張 堃 ，朱 璐 ，袁慧書

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南省人民醫(yī)院超聲科，湖南 長(zhǎng)沙 410005；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100191）

下腰痛是指腰骶部（肋下緣及下臀褶之間）的不適或疼痛感，伴或不伴下肢放射痛［1］，具有自限性和復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。有學(xué)者［2-5］報(bào)道，某些MRI征象，如椎間盤后方高信號(hào)、ModicⅠ型改變、棘間韌帶高信號(hào)等，與下腰痛有明顯相關(guān)性。這些征象可出現(xiàn)于無(wú)癥狀人群［6-7］，或不隨新發(fā)生的腰痛出現(xiàn)［8］。 筆者旨在通過(guò)對(duì)照研究的方法探討腰椎后部結(jié)構(gòu)MRI退變征象與慢性下腰痛的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。對(duì)2011年8月至2012年1月期間在北京大學(xué)第三醫(yī)院行腰椎MRI檢查的患者進(jìn)行下腰痛問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷520份，回收問(wèn)卷491份（問(wèn)卷應(yīng)答率94.4%），其中有效問(wèn)卷386份（有效率78.6%）。選取有效問(wèn)卷的慢性下腰痛者（下腰痛時(shí)間≥3個(gè)月［9］）139例為研究對(duì)象，其中68例有神經(jīng)根壓迫為A組，男35例，女33例，年齡 21～75歲，平均（47±15）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.5～34.8 kg/m2， 平 均 （24.5±11.9）kg/m2；71例無(wú)神經(jīng)根壓迫為B組，男30例，女41例，年齡16～75 歲，平均（46±14）歲，BMI 16.8～35.6 kg/m2，平均（24.1±13.0）kg/m2。同期對(duì)醫(yī)院198例工作人員進(jìn)行上述問(wèn)卷調(diào)查及腰椎MRI檢查，選取無(wú)下腰痛且無(wú)神經(jīng)根受壓者62例為C組（對(duì)照組），男36例，女 26例，年齡 22～72歲，平均（42±12）歲，BMI 16.8～33.1 kg/m2，平均（23.5±9.2）kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎骨折等外傷性改變；②腰椎腫瘤及腫瘤樣病變；③腰椎結(jié)核等感染性病變；④手術(shù)等破壞腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)者；⑤椎弓峽部不連；⑥先天性脊柱畸形；⑦有其他導(dǎo)致疼痛的全身性疾病。

下腰痛調(diào)查問(wèn)卷分為2大部分：①個(gè)人基本資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、既往病史等；②臨床資料，包括下腰痛誘因、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛部位、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale/score，VAS）等。問(wèn)卷有效標(biāo)準(zhǔn)：人口信息完整（姓名、年齡、性別）、下腰痛病史完整、VAS評(píng)分項(xiàng)完整、疼痛部位（臀部、下肢）任填其一。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sonata 1.5 T或Siemens Magnetom Trio Tim 3.0 T MRI掃描儀。掃描序列及參數(shù)：矢狀面 T1WI，TR 500～600 ms，TE 9.4～11 ms，層厚 4 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm～340 mm×340 mm；矢狀面 T2WI，TR 2 300～2 890 ms，TE 97 ms，層厚 4 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm～340 mm×340 mm；矢狀面 FS T2WI，TR 2800～2910ms，TE 34～96 ms，層厚 4mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm～300 mm×300 mm；橫斷面 T2WI，僅掃描 L3～S1，TR 2 500～4 950 ms，TE 88～103 ms，層厚 4 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 210 mm×210 mm～340 mm×340 mm。

1.3 圖像評(píng)價(jià) 由1位有經(jīng)驗(yàn)的肌骨放射科醫(yī)師對(duì)所有圖像評(píng)價(jià)2遍，時(shí)間間隔3個(gè)月，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)請(qǐng)另1名具有副主任醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)師再次評(píng)價(jià)，達(dá)成一致結(jié)論。評(píng)價(jià)是否存在以下情況：①神經(jīng)根受壓。通過(guò)椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系判斷神經(jīng)根是否受壓。②小關(guān)節(jié)退變（圖1a～1c），采用 Weishaupt標(biāo)準(zhǔn)［10］分級(jí)，0 級(jí)，正常的小關(guān)節(jié)間隙，寬 2～4 mm；1級(jí)，小關(guān)節(jié)間隙 ＜2 mm 和/（或）小的骨贅和/（或）輕度關(guān)節(jié)突肥大；2級(jí)，小關(guān)節(jié)間隙狹窄和/（或）中等的骨贅和/（或）中度關(guān)節(jié)突肥大和/（或）輕度關(guān)節(jié)面下骨侵蝕；3級(jí)，小關(guān)節(jié)間隙狹窄和/（或）大的骨贅和/（或）重度關(guān)節(jié)突肥大和/（或）重度關(guān)節(jié)面下骨侵蝕和/（或）軟骨下囊腫。將每個(gè)受檢者L3～S1節(jié)段6個(gè)小關(guān)節(jié)的退變分級(jí)求和后除以6得出平均小關(guān)節(jié)退變分級(jí)（average facet joint degeneration scores，AZZ），按照大小將 AZZ分為 4級(jí)（0級(jí)=0分；0＜1級(jí)≤1分；1＜2級(jí)≤2分；2＜3級(jí)≤3分）。 ③小關(guān)節(jié)積液，指T2WI上顯示的小關(guān)節(jié)間隙的液性高信號(hào)，常用軸位觀察［11］?？紤]到正常小關(guān)節(jié)有一定的生理含液量，且＜1 mm的小關(guān)節(jié)積液不易準(zhǔn)確測(cè)量，本研究將≥1 mm作為臨床小關(guān)節(jié)積液的界值［12］。④棘間韌帶高信號(hào)（圖 1d），指FS T2WI上 L3～S1棘間韌帶出現(xiàn)的高信號(hào)。⑤皮下或椎后旁肌肉水腫（圖1d），指壓脂T2WI上皮下或椎后旁肌肉區(qū)域出現(xiàn)的高信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合或不符合參數(shù)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)變量分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)表示。非連續(xù)變量以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示。定性資料采用χ2檢驗(yàn)。定量資料用方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)。涉及兩兩比較的χ2檢驗(yàn)，使用修正后的α水平，α’=2×0.05/［n（n-1）］，n 為組數(shù)，本研究中 n=3，故α’=0.016 67，以P≤α’為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間臨床資料比較 3組間年齡、性別、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.476，P＞0.05；χ2=3.371，P＞ 0.05；F=1.383，P＞ 0.05）。

2.2 3組間AZZ分級(jí)比較 3組AZZ的25%分位數(shù)、中位數(shù)、75%分位數(shù)分別為：A 組 0.33、0.67、1.29；B 組 0.33、0.67、1.00；C 組 0.00、0.08、0.33。 AZZ 在 3組間分布不全一致（統(tǒng)計(jì)量=55.083，P＜0.01）。AZZ在A、B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（統(tǒng)計(jì)量=3.474，P＞0.05），但A、B組的AZZ較C組高（統(tǒng)計(jì)量A-C=66.986，統(tǒng)計(jì)量B-C=63.512，均 P＜0.01）。

圖1 女，54歲，慢性下腰痛，平均小關(guān)節(jié)退變分級(jí)（AZZ）2級(jí) 圖1a～1c均為軸位T2WI 圖1a 示L3～4雙側(cè)小關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，并可見小的骨贅（箭頭），退變分級(jí)為1級(jí)（左）和1級(jí)（右） 圖1b 示L4～5雙側(cè)小關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，雙側(cè)關(guān)節(jié)突明顯肥大（箭頭），退變分級(jí)為3級(jí)（左）和3級(jí)（右），該水平間椎盤左后突出并壓迫相應(yīng)神經(jīng)根 圖1c 示L5～S1雙側(cè)小關(guān)節(jié)正常，退變分級(jí)為0級(jí)（左）和0級(jí)（右） 圖1d 矢狀位壓脂T2WI，示L3～4的棘間韌帶高信號(hào)（短箭）和L1～4水平的皮下水腫（長(zhǎng)箭）

2.3 3組間小關(guān)節(jié)積液、棘間韌帶高信號(hào)、皮下或椎后旁肌肉水腫發(fā)生率比較 3組間小關(guān)節(jié)積液、棘間韌帶高信號(hào)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。3組皮下或椎后旁肌肉水腫發(fā)生率不全一致（P＜0.05）（表 2），在 A、B 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.078，P＞α’，α’=0.01667），A、B 組較 C組發(fā)生率更高（=7.077，=8.465，均 P＜α’，α’=0.01667）。

表1 3組間小關(guān)節(jié)積液、棘間韌帶高信號(hào)、皮下或椎后旁肌肉水腫發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

3.1 概述 Waddell等［13］最早提出可依據(jù)下腰痛的原因?qū)⑵浞譃?類：特異性下腰痛、神經(jīng)根病、非特異性下腰痛。特異性下腰痛指由腫瘤、感染、骨折等明確病因?qū)е碌难?；神?jīng)根病特指由神經(jīng)受壓所致的腰痛，不包括特異性病因所致的神經(jīng)根受壓，是導(dǎo)致下腰痛的常見原因；非特異性下腰痛指排除以上兩者后的腰痛，不同MRI退變征象與其的關(guān)系存在較大爭(zhēng)議。

3.2 各MRI征象的意義

3.2.1 小關(guān)節(jié)退變 腰椎小關(guān)節(jié)由來(lái)自相鄰節(jié)段的脊神經(jīng)背支的分支支配［14］。小關(guān)節(jié)是脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其退變可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，使腰椎經(jīng)歷穩(wěn)定—失穩(wěn)—再穩(wěn)定的過(guò)程，而腰椎不穩(wěn)定正是導(dǎo)致下腰痛的原因之一。低水平創(chuàng)傷不斷累積可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)異常，進(jìn)而產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，這可能借由脊神經(jīng)背支的傳導(dǎo)而產(chǎn)生痛感。臨床上小關(guān)節(jié)阻滯治療也取得了肯定的效果［14］。本研究采用AZZ作為指標(biāo)，顯示慢性下腰痛各組的AZZ較對(duì)照組高（P＜0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證了小關(guān)節(jié)退變對(duì)慢性下腰痛的影響。

3.2.2 小關(guān)節(jié)積液 小關(guān)節(jié)積液量越多，發(fā)生腰椎不穩(wěn)的可能性也越大［12］，提示小關(guān)節(jié)積液可能與下腰痛相關(guān)。本研究中小關(guān)節(jié)積液在3組間的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），可能的原因有：①小關(guān)節(jié)退變與小關(guān)節(jié)積液具有一定的相似性，或小關(guān)節(jié)積液對(duì)慢性下腰痛的影響程度弱于小關(guān)節(jié)退變，故被小關(guān)節(jié)退變所代表；②正常小關(guān)節(jié)也含有少量滑液，雖然有學(xué)者［12］建議以液性高信號(hào)寬度≥1 mm作為液體增多的標(biāo)準(zhǔn)，但這一標(biāo)準(zhǔn)仍可能包含了較多的正常人群，而給研究帶來(lái)誤差。

3.2.3 棘間韌帶高信號(hào) 棘間韌帶由脊神經(jīng)背支的中間支支配［15］。 Jinkins 等［16］指出，壓脂 T2WI棘間韌帶高信號(hào)在下腰痛組的發(fā)生率較無(wú)癥狀組更高。本研究顯示3組間棘間韌帶高信號(hào)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示其與慢性下腰痛無(wú)關(guān)。考慮到棘間韌帶區(qū)域的神經(jīng)密度可能較低，故棘間韌帶異常時(shí)可能不產(chǎn)生明顯的疼痛。

3.2.4 皮下或椎后旁肌肉水腫 椎后旁肌肉包括橫突間肌、腰方肌、髂肋肌、最長(zhǎng)肌、多裂肌、棘間肌等?？紤]到單一的皮下或椎后旁肌肉水腫出現(xiàn)率均不是太高，故本研究將兩者合并處理。Lakadamyali等［4］發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，下腰痛患者中椎后旁肌肉高信號(hào)的發(fā)生率明顯升高，但皮下組織高信號(hào)卻無(wú)明顯差異。本研究中，慢性下腰痛各組皮下或椎后旁肌肉水腫發(fā)生率較對(duì)照組高。在臨床中，皮下或椎后旁肌肉水腫提示腰背肌筋膜炎的可能［17］。

綜上所述，AZZ、皮下或椎后旁肌肉水腫可能是慢性下腰痛的影響因素，對(duì)臨床診斷和治療有一定的指導(dǎo)意義。本研究不足之處是：樣本量偏小，可能給研究結(jié)果帶來(lái)誤差；為單因素病例對(duì)照研究，缺乏多因素相關(guān)性的評(píng)估；社會(huì)心理因素在下腰痛中也發(fā)揮著一定的作用［18］，本研究未納入，有待在下一步的研究中完善。

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