李 進(jìn) ，王雅琴，楊春波 ，高琪敏 ，鞠學(xué)紅 ，董 鵬

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，山東 濰坊 261031；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心，山東 濰坊 261031）

*Imaging Center，Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang，261031，China.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經(jīng)防腐處理1～2年的腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)完整的尸體標(biāo)本4具（其中男3具，女1具）。1具行單純斷層解剖學(xué)研究。3具行左側(cè)腎旁前間隙乳膠灌注，并制作斷面標(biāo)本；其中1具灌注后行CT掃描。標(biāo)本選擇脂肪較豐富、尸解無腹部和盆部病變者。排除腹部和盆部有瘢痕、脂肪含量過少者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 采用Philips 64排CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，0.6 s/360°，層厚 5 mm；薄層重建圖像層厚1 mm，層距1 mm，軸位、矢狀位和冠狀位圖像重建層厚6～8 mm，矩陣512×512。掃描范圍從膈肌腔靜脈裂口水平至髂嵴水平。

1.2.2 單純解剖 將尸體沿雙乳頭連線及股骨上端平面鋸斷后，軀干部用尸體專用冷凍冰柜，-30℃冷凍7 d。用專用尸體切斷器制備軸位斷面標(biāo)本，斷片厚度1.12～1.34 cm，鋸耗約2 mm。攝影并記錄各斷層標(biāo)本。

1.2.3 標(biāo)本間隙內(nèi)灌注 將行CT掃描的1具標(biāo)本及另2具僅行間隙乳膠灌注后的標(biāo)本冷凍后用專用尸體切斷器制作斷面標(biāo)本，軸位標(biāo)本2具，矢狀位標(biāo)本1具。具體方法：打開腹腔暴露后壁腹膜后，按400 mL乳膠+10 mL優(yōu)維顯+50 mL水混合的比例配置灌注劑［2-3］。選取5 F介入穿刺導(dǎo)管，保留套頭及近端的導(dǎo)管作為灌注用工具，于胰體部左前方穿透腹后壁的腹膜及胰腺的被膜，將導(dǎo)管頭部置于胰腺淺層實(shí)質(zhì)內(nèi)，使用注射器推入灌注劑，使其自胰腺淺層溢出至腎旁前間隙內(nèi)，至灌注阻力較大時(shí)停止，灌注結(jié)束后標(biāo)本放置24～36 h［2］。將1具尸體標(biāo)本間隙內(nèi)灌注灌注劑后，保留軀干部分，連續(xù)冰凍5 d后掃描。

1.3 觀察項(xiàng)目 由影像科醫(yī)師和高年資解剖學(xué)專家各1名共同觀察斷面標(biāo)本腎前筋膜分層、特點(diǎn)、灌注劑在腎旁前間隙和腎前筋膜間平面內(nèi)的彌散情況，以及CT圖像上灌注劑在腎旁前間隙和腎前筋膜間平面內(nèi)的彌散情況，并記錄結(jié)果，意見分歧時(shí)討論達(dá)到共識(shí)。取未進(jìn)行間隙灌注的斷面標(biāo)本的腎前筋膜，常規(guī)固定后行Masson染色。組織學(xué)切片由1名病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 尸體標(biāo)本 ①單純斷面標(biāo)本：可觀察到左側(cè)腎前筋膜呈連續(xù)、致密的多層筋膜結(jié)構(gòu)，其間存在潛在間隙。②灌注尸體標(biāo)本：3具尸體標(biāo)本中，左側(cè)腎旁前間隙內(nèi)有灌注劑，并進(jìn)入腎前筋膜間平面內(nèi)。1具軸位斷層標(biāo)本中，灌注劑僅進(jìn)入腎前筋膜間平面，邊界清晰，CT圖像顯示高密度的灌注劑進(jìn)入腎前筋膜間平面，邊界清晰（圖1）。1具軸位斷層標(biāo)本中，灌注劑進(jìn)入左側(cè)腎前筋膜間平面，內(nèi)側(cè)蔓延至中線大血管周圍，外側(cè)至側(cè)錐筋膜和腎后筋膜內(nèi)。1具矢狀位斷面標(biāo)本，灌注劑進(jìn)入左側(cè)腎前筋膜間平面并蔓延至橋隔內(nèi)；向后進(jìn)入錐筋膜和腎后筋膜內(nèi)，向下進(jìn)入錐下間隙內(nèi)（圖 2，3）。

2.2 組織學(xué)標(biāo)本 1具尸體標(biāo)本的組織學(xué)切片顯示左側(cè)腎前筋膜呈連續(xù)致密的多層纖維結(jié)構(gòu)，其間有潛在間隙（圖4）。

3 討論

腎前筋膜是由數(shù)層胚胎系膜融合而成的多層致密結(jié)締組織膜［1，4］。 腎臟在發(fā)生、發(fā)育的過程中，左結(jié)腸系膜的左層與左側(cè)腎前筋膜融合，右結(jié)腸系膜與右側(cè)腎前筋膜融合，并與腎旁后脂肪相互移行融合，形成了腎前筋膜間平面，上起L12水平，下至盆腔，向內(nèi)越過中線與對(duì)側(cè)同名筋膜間平面相延續(xù)［1，5］。延伸到腎前筋膜間平面內(nèi)的液體（出血或積液）可通過跨中線的腎前筋膜間平面到達(dá)對(duì)側(cè)［6-7］。

有研究者［8］認(rèn)為，經(jīng)防腐處理的尸體標(biāo)本組織緊張性降低及自溶等因素會(huì)引起筋膜結(jié)構(gòu)的破壞，使標(biāo)本出現(xiàn)活體中不存在的通道。但從組織學(xué)上看，腎筋膜由致密的纖維組織構(gòu)成，不會(huì)在防腐過程中被破壞，且大多數(shù)腹膜后間隙的放射解剖學(xué)研究均采用了防腐尸體標(biāo)本［2-3，9］。本研究采用直視下注射灌注劑的方法，研究標(biāo)本的左側(cè)腎前筋膜間平面的解剖學(xué)特點(diǎn)，未發(fā)現(xiàn)腎筋膜的破壞。

近年來，多項(xiàng)研究［6，10］中將腎前筋膜、腸系膜等結(jié)構(gòu)受累作為判斷標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后，急性胰腺炎累及鄰近結(jié)構(gòu)和器官的途徑及CT表現(xiàn)均與腎前筋膜的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。采用腹腔鏡行上尿路手術(shù)時(shí)，明確腎前筋膜的解剖特點(diǎn)具有重要的臨床意義［5，11］。但解剖學(xué)上，腎前筋膜的解剖實(shí)質(zhì)及對(duì)腎前筋膜解剖特點(diǎn)的描述存在差異［9，12-13］，這會(huì)造成急性胰腺炎等腹膜后間隙疾病影像診斷和臨床治療的分歧。

腰肌病變可侵犯腎旁后間隙［7］，急性胰腺炎時(shí)，部分患者的胰周積液可進(jìn)入腎前筋膜間平面［14-15］。本研究的斷面標(biāo)本和組織學(xué)標(biāo)本可觀察到左側(cè)腎前筋膜呈連續(xù)、致密的層狀結(jié)構(gòu)，其間存在潛在間隙。尸體標(biāo)本灌注研究發(fā)現(xiàn)，注入腎旁前間隙的灌注劑可進(jìn)入左側(cè)腎前筋膜多層筋膜的層間，即腎前筋膜間平面內(nèi)，說明急劇增多的腎旁前間隙內(nèi)的液體可進(jìn)入腎旁前筋膜間平面內(nèi)。這是急性胰腺炎所致的胰周積液進(jìn)入腎前筋膜內(nèi)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

腎前筋膜間平面外側(cè)在腎前后筋膜與側(cè)椎筋膜交叉處與另外2個(gè)潛在可擴(kuò)張的筋膜間平面，即腎后筋膜間平面和側(cè)椎筋膜間平面相交通［1，5］。創(chuàng)傷性腹膜后血腫及急性胰腺炎時(shí)，胰周積液可進(jìn)入筋膜間平面，然后橫向通過腎前筋膜間平面蔓延，縱向通過腎前、腎后和側(cè)椎筋膜間平面三者混合途徑蔓延［6-7，14-15］。本研究，1 具軸位和 1 具矢狀位灌注斷面標(biāo)本均顯示灌注劑進(jìn)入左側(cè)腎前筋膜間平面，并進(jìn)入同側(cè)的腎后筋膜內(nèi)和/（或）側(cè)錐筋膜內(nèi)。但1具軸位灌注斷面標(biāo)本僅顯示灌注劑進(jìn)入左側(cè)腎前筋膜間平面，未進(jìn)入同側(cè)的腎后筋膜內(nèi)和側(cè)錐筋膜內(nèi)；急性胰腺炎時(shí)，僅部分患者的胰周積液可進(jìn)入腎前筋膜間平面［7，14-15］，提示腎旁前間隙內(nèi)的液體可進(jìn)入腎前筋膜間平面和/（或）其他筋膜間平面內(nèi)，但可能與腎旁前間隙內(nèi)液體的體積、壓力和個(gè)體差異有關(guān)。

圖1 軸位斷層標(biāo)本 圖1a經(jīng)腎旁前間隙注入粉色灌注劑后，灌注劑進(jìn)入左側(cè)腎前筋膜間平面，前后緣清晰（白箭）圖1b CT圖像示含有對(duì)比劑的灌注劑進(jìn)入左側(cè)腎前筋膜間平面，前后緣清晰（黑箭）圖2 軸位斷層標(biāo)本，灌注劑進(jìn)入左腎前筋膜間平面并蔓延至橋隔內(nèi)，向內(nèi)側(cè)蔓延至中線大血管周圍（黑箭），向外側(cè)蔓延至側(cè)錐筋膜和腎后筋膜內(nèi)（白箭） 圖3 矢狀位斷面標(biāo)本，灌注劑進(jìn)入左側(cè)腎前筋膜間平面并蔓延至橋隔內(nèi)（黑箭），向下進(jìn)入錐下間隙內(nèi)（白箭） 圖4 組織學(xué)切片示左側(cè)腎前筋膜為多層纖維結(jié)構(gòu)，層間存在潛在間隙（Massan染色×200）

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