·教訓與反思·

乙狀結(jié)腸單腔造瘺口壞死后反復修補患者1例

陳學博張秀玲金洪永劉卓郭惠玲房學東

作者單位：130021長春，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院新民院區(qū)結(jié)直腸外科

一、病情介紹

女性患者，82歲，體重：70 kg，長期臥床，因間斷性便血半年，加重伴排便困難1個月入院，既往因升結(jié)腸癌行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后10年。查體：全腹膨隆，肚臍飽滿，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音活躍，移動性濁音陰性。肛診(左側(cè)臥位)：腫物下緣距離肛門約8cm，環(huán)周生長，質(zhì)硬，活動度尚可，退指指套帶血。腸鏡檢查：距離肛門約10cm，可見隆起潰瘍型腫塊，環(huán)周生長，質(zhì)硬，菜花樣，病理診斷：直腸中分化腺癌。于我院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)造瘺口壞死，經(jīng)修補后出院，后因造瘺口狹窄再次入院，給予第二次修補，術(shù)后隨訪6個月，恢復良好。

二、診療過程

2014年3月17日患者就診于我科，診斷為直腸癌、根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后。血常規(guī)、生化全項檢查均正常，CEA:10.8ug/L。于2014年3月22日在全麻下行直腸癌根治術(shù)，

術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤近端腸管蒼白水腫，腸壁增厚，乙狀結(jié)腸腸管血運不佳，切除一部分腸管后發(fā)現(xiàn)血運稍好，因患者高齡體弱，腸管吻合后腸瘺風險較高，故改Dixon術(shù)為Hartmann術(shù)，于右下腹行乙狀結(jié)腸單腔造瘺。術(shù)后第三天出現(xiàn)造瘺口腸管變黑，惡臭味，造瘺口周圍皮膚紅腫伴膿性液體流出，造瘺口處流出較稀糞便。診斷為造瘺口壞死，造瘺口周圍皮膚感染(圖1)。經(jīng)反復換藥，造瘺口腸管壞死脫落，造瘺口周圍皮膚形成直徑約5cm，深約5cm達肌肉前鞘的腔隙，周圍已覆蓋紅色肉芽組織，殘余腸管形成“鉛管樣”，與腹壁完全脫離，部分腸壁缺損(圖2)，糞便從皮膚深處的腹膜外縫隙中引出，但不與腹腔內(nèi)相通，患者無發(fā)熱及腹痛等全身表現(xiàn)。探查殘余的造瘺口發(fā)現(xiàn)，肌肉前鞘以下部分的腸管血運良好，管腔無狹窄通暢良好。于4月18日行造瘺口修補術(shù)。術(shù)中將造瘺口周圍壞死失活的皮膚及皮下組織清除，慶大霉素及碘伏沖洗，徹底清創(chuàng)，切除部分皮下脂肪組織，使皮膚與腸管盡可能靠近，用可吸收線將殘余的有活力的腸管與皮膚間斷縫合，使皮膚與腸管盡可能貼合，間斷縫合一圈(圖3)。術(shù)后經(jīng)反復換藥，及時處理糞便，患者痊愈出院。于6月30日患者因皮膚瘢痕增生致造瘺口狹窄再次入院。探查見造瘺口明顯縮小凹陷，皮膚瘢痕堅硬，無法伸入小指(圖4)。于6月31日行造瘺口狹窄修補術(shù)，術(shù)中將造瘺口旁皮膚瘢痕完全切除，擴大造瘺口直徑達5cm，切除部分皮下脂肪組織，尋及腸粘膜組織，用可吸收線將皮膚與腸粘膜再次間斷縫合一圈(圖5)，術(shù)后患者排便恢復通暢。分別于第二次修補后20天、2個月、3個月(圖6~8)隨訪見造瘺口逐漸縮小到直徑約1.5cm，可見腸粘膜組織逐漸爬到皮膚表面，患者排便通暢。

圖1　直腸癌患者乙狀結(jié)腸單腔造瘺口圖像，可見造瘺口已經(jīng)壞死；圖2　直腸癌患者造瘺口壞死清創(chuàng)術(shù)后，可見造瘺口縫線已經(jīng)脫落，腸管有缺損

圖3　直腸癌患者造瘺口第1次修補術(shù)后，造瘺口處圖像；圖4　直腸癌患者造瘺口第1次修補后可見造瘺口狹窄；圖5　直腸癌患者第2次修補術(shù)后的造瘺口圖像；圖6　直腸癌患者第2次修補術(shù)后20天造瘺口圖像；圖7　直腸癌患者造瘺口第2次修補術(shù)2個月后圖像；圖8　直腸癌患者造瘺口第2次修補后3個月時圖像

三、總結(jié)

該病例原因分析及治療體會如下：(1)患者高齡女性，既往因升結(jié)腸癌已行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，患者左半結(jié)腸血運僅靠中結(jié)腸動脈左支和左結(jié)腸動脈供血，此次因直腸癌再次行根治性手術(shù)治療，故根部切斷腸系膜下動脈后，近端腸管血運明顯受限，即使切除部分腸管后仍導致造瘺口壞死的發(fā)生。(2)該患者發(fā)生造瘺口壞死并未累及腹腔內(nèi)的腸管，故未發(fā)生腹痛腹脹及腹膜炎等全身感染情況，經(jīng)過反復換藥后，造口區(qū)皮膚及皮下脂肪組織為新生的肉芽組織替代，剩余的腸壁組織血運良好。第一次修補手術(shù)治療原則是盡可能讓腸粘膜組織“爬”到皮膚上，盡可能保留有活力的腸粘膜。手術(shù)技巧是用可吸收縫線，將腸粘膜與皮膚縫合，即使無法完全貼合也要盡量搭橋靠近。(3)患者術(shù)后2個月因皮膚瘢痕增生而發(fā)生造瘺口狹窄，進行了第二次修補手術(shù)，這是由于皮膚瘢痕組織生長較快，且腸管粘膜未與皮膚接觸，可能導致造瘺口反復狹窄，因此，術(shù)后應反復擴肛，如再次狹窄仍需手術(shù)修補，直到腸粘膜完全爬出皮膚表面。

四、討論

乙狀結(jié)腸單腔造瘺口壞死是結(jié)直腸外科醫(yī)生棘手的外科情況，發(fā)生造瘺口并發(fā)癥不僅給患者造成痛苦，也給醫(yī)生帶來巨大困擾，存在醫(yī)療糾紛的隱患。因此，我院對于造瘺口壞死的治療總結(jié)如下：(1)注重血運的保留，特別強調(diào)對于既往有結(jié)腸手術(shù)病史的患者術(shù)前應行結(jié)腸血管造影檢查，術(shù)前了解血管解剖是否異常，避免手術(shù)中再次出現(xiàn)上述情況。(2)對于腹部過于肥胖的患者，由于皮下的造瘺口通道過于長，應控制造瘺口通道的松緊適度[1]，松弛的造瘺口通道可能引起局部皮下組織的感染。(3)對于已經(jīng)發(fā)生造瘺口壞死的情況，應首先判斷是否有全身感染情況。如存在腹痛、發(fā)熱等全身感染情況應及早發(fā)現(xiàn)，行橫結(jié)腸或小腸造瘺可及時挽救生命。如僅為局部壞死，壞死腸管在3cm以內(nèi)，造瘺口因部分壞死發(fā)生造口回縮，回縮后造口周圍出現(xiàn)環(huán)形肉芽組織[2]?？梢栽诰植扛腥究刂坪筮M行手術(shù)修補。(4)該類型造口并發(fā)癥的修補原則原則為在徹底清創(chuàng)的基礎上，盡量保留所有新鮮組織，讓有活力的腸粘膜組織能再次“爬”到皮膚上。(5)再次修補后的腸管可能會再次發(fā)生造瘺口狹窄，應術(shù)后早期進行人工肛門擴張訓練[3]。(6)為了避免反復感染，加強造瘺口局部護理同等重要。

參考文獻

[1]鄭陽春,劉寶善,徐琳,等.直腸癌腹壁造瘺口并發(fā)癥的防治：附299例報告.中國普通外科雜志,2010,04:346-349.

[2]趙俊卿,李云峰.Miles術(shù)后腸造瘺口并發(fā)癥的原因分析及防治.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,16:2477-2479.

[3]賈偉,王利鋒.造瘺口擴張訓練對減少Miles手術(shù)后人工肛門并發(fā)癥的作用觀察.中國普通外科雜志,2014,01:136-138.

(本文編輯：馬天翼)

陳學博，張秀玲，金洪永，等.乙狀結(jié)腸單腔造瘺口壞死后反復修補患者1例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：89-91.

(收稿日期：2014-11-23)

通訊作者：房學東，Email：fangxuedong@medmail.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.24