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多學(xué)科協(xié)作模式下(MDT)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療

徐永鵬劉正喬天宇王貴玉陳瑛罡

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科

一、病例介紹

患者男性，42歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位10日，乙狀結(jié)腸占位4日?，F(xiàn)病史：患者于10日前體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，繼而行腸鏡檢查，示乙狀結(jié)腸距肛門25 cm可見巨大潰瘍型隆起，侵及3/5周，病理示腺癌，近1月來便不成形，并伴有大便不盡感，未給予重視，食欲減退、乏力，近1月體重減輕約3公斤，無腹痛腹脹，無寒戰(zhàn)高熱，無惡心嘔吐，小便正常，睡眠可。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，指診未及腫物。輔助檢查：腸鏡示乙狀結(jié)腸距肛門25 cm巨大潰瘍型隆起，侵及腸腔3/5周，病理示腺癌(圖1a)。PET-CT示肝臟多發(fā)低密度腫塊及結(jié)節(jié)(最大范圍約8.4 cm×7.3 cm×6.6 cm)FDG攝取異常增高，乙狀結(jié)腸腸壁增厚，F(xiàn)DG攝取異常增高。KPS評分：90，ECOG評分：1分，身高181 cm 體重80 kg，BSA 2.045。

二、診療過程

所行檢查：血常規(guī)檢查、生化系列檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測、肺CT檢查、肝臟增強(qiáng)核磁檢查、K-ras基因檢測。檢查結(jié)果：血常規(guī)及生化系列檢查指標(biāo)均未見明顯異常，癌胚抗原(CEA)86.39 ng/ml，糖類抗原199(CA199)754.17 U/ml，肺CT未見明顯異常，肝臟增強(qiáng)核磁示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)類圓形長T1稍長T2信號，其中最大病變者7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm，邊緣清晰，膽囊形態(tài)及信號未見異常(圖1b)。脾臟胰腺不大，其內(nèi)未見異常信號影。腹膜后結(jié)構(gòu)清晰，未見腫大淋巴結(jié)。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)病變動脈期、靜脈期及延遲后呈不均勻強(qiáng)化。K-ras基因檢測為野生型。

結(jié)直腸外科意見：結(jié)合目前檢查結(jié)果，診斷為乙狀結(jié)腸癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。參照AJCC第七版分期標(biāo)準(zhǔn)，患者腫瘤分期為T3N0M1a，即ⅣA期。本例患者轉(zhuǎn)移灶經(jīng)肝膽外科評估為潛在可切除。NCCN指南中指出對于此類患者應(yīng)采取全身治療，只有當(dāng)存在梗阻或明顯的出血危險時，考慮結(jié)腸切除。腫瘤內(nèi)科意見：如果病灶有希望轉(zhuǎn)化為可切除則每2月重新評價是否已達(dá)目標(biāo)，可采用的方案有FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±貝伐單抗或FOLFIRI/FOLFOX±帕尼單抗或FOLFIRI±西妥昔單抗(僅KRAS基因野生型)或FOLFOXIRI。同時根據(jù)ESMO指南，該患者分屬組1，治療目的為最大程度縮小瘤體。應(yīng)選用最積極的誘導(dǎo)方案，其中針對K-ras野生型患者推薦等級最高(+++)的治療方案包括FOLFIRI+Cet及FOLFOX+Pan/Cet。綜合討論后決定對患者行術(shù)前轉(zhuǎn)化治療。

診療情況：行FOLFIRI+西妥昔單抗治療8周，患者出現(xiàn)輕度皮膚毒性反應(yīng)(痤瘡樣皮疹、皮膚干燥)。CEA：3.74 μg/L；CA199：7.43 U/ml。復(fù)查肝臟增強(qiáng)核磁，影響科再次評估，可見轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小(圖1d)；復(fù)查腸鏡示病灶縮小(圖1c)，周圍出現(xiàn)雞皮樣改變，潰瘍面變淺，腫瘤標(biāo)記物下降明顯(圖2a)，提示該患者對本治療方案敏感，而且于化療期間患者的血液生化指標(biāo)一直處于穩(wěn)定狀態(tài)。經(jīng)MDT專家組討論決定進(jìn)行手術(shù)治療。

結(jié)直腸外科聯(lián)合肝膽外科于2013年9月24日為患者實(shí)施腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)(標(biāo)本經(jīng)肋下切口取出)術(shù)中可見腸管表面光滑，于腫瘤遠(yuǎn)端腸管處切一小口，經(jīng)肛門置入抵釘座，于腫瘤上方腸管切一小口置入抵釘座，以腔鏡下直線切割閉合器封閉抵釘座于近端腸管內(nèi)。離斷標(biāo)本，置入無菌保護(hù)套內(nèi)，放置于肝下以備取出。術(shù)中應(yīng)用超聲掃查，可見肝臟Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ段可見轉(zhuǎn)移瘤，肝膽外科給予切除，充分止血，再次掃查未見其他轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理回報：潰瘍型中分化腺癌+少量粘液腺癌(4 cm×2.5 cm)，侵及漿膜下，雙切緣(-)，腸系膜淋巴結(jié)0/15(-)，淋巴管瘤栓(+)，血管瘤栓(-)，神經(jīng)侵犯(+)，另送(肝轉(zhuǎn)移灶Ⅲ段、Ⅳ段、Ⅶ段)肝組織內(nèi)見轉(zhuǎn)移性腺癌(圖3)。患者術(shù)后于第2日可離床活動，術(shù)后第4日凌晨肛門恢復(fù)排氣，術(shù)后第6日肛門恢復(fù)排便，術(shù)后2周復(fù)查CEA：1.83 ng/ml， CA199：10.16 U/ml。術(shù)后6周患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝臟右后葉新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，大小約2 cm×3 cm，肝膽外科意見:診斷患者為肝轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)，考慮新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤位置位于右后葉，單發(fā)，建議患者行射頻消融治療，患者于12月3日行射頻消融治療，過程順利，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，對癥治療后緩解，腫瘤標(biāo)志物于射頻消融后迅速下降(圖2b)。

注：a圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)化治療前腸鏡檢查圖像；b圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)化治療前肝轉(zhuǎn)移灶核磁檢查圖像；c圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)化治療后腸鏡檢查圖像；d圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)化治療后肝轉(zhuǎn)移灶核磁檢查圖像，可見轉(zhuǎn)移灶縮小圖1　轉(zhuǎn)化治療前后腸鏡及肝轉(zhuǎn)移灶核磁檢查對比圖像

注：a圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)化治療前后CA199及CEA變化曲線圖；b圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療過程中CA199及CEA變化曲線圖圖2　結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者不同時期CA199及CEA變化曲線圖

注：a圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)治療所切除標(biāo)本圖像；b圖為術(shù)后患者腹壁圖像圖3　結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)治療所切除標(biāo)本及術(shù)后患者腹壁圖像

腫瘤內(nèi)科意見:組1患者在切除術(shù)后應(yīng)繼續(xù)之前的治療方案至6個月(包括術(shù)前),NCCN指南指出對于適宜高強(qiáng)度化療患者初始應(yīng)用FOLFIRI+Cet，第一次進(jìn)展后可應(yīng)用FOLFOX±貝伐單抗或CapeOX±貝伐單抗或(西妥昔單抗或帕尼單抗)(僅KRAS野生型)+伊立替康，如患者不能耐受上述聯(lián)合時可考慮單藥(西妥昔單抗或帕尼單抗)(僅KRAS野生型)?？紤]患者術(shù)前應(yīng)用FOLFIRI+Cet效果明顯且K-ras為野生型，故繼續(xù)應(yīng)用FOLFIRI+Cet方案化療。患者于2014年3月28日完成最后一次化療，定期監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物、定期行肝增強(qiáng)核磁、肺CT檢查，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

患者于2014年12月9日復(fù)查行PET-CT檢查示左側(cè)腎上腺區(qū)見類圓形腫塊影，大小4.1 cm×4.8 cm，PET上呈明顯異常放射性濃聚，SUVmax9.7，影像科評估認(rèn)為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，乙狀結(jié)腸術(shù)后改變，肝臟射頻消融術(shù)后改變。CEA：3.02 ng/ml，CA199：12.81 U/ml，與泌尿外科討論后，于2014年12月22行后腹腔鏡左腎上腺及占位切除術(shù)，術(shù)中見左腎上腺單發(fā)腫瘤，大小約6.2 cm×6.0 cm，表面光滑，淡黃色，周圍腎上腺腺體無萎縮，充分游離、處理周圍血管后將左腎上腺連同腫瘤一并完整切除。術(shù)后病理回報：(左)腎上腺轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合臨床病史及形態(tài)學(xué)符合腸癌轉(zhuǎn)移?；颊哂?2月26日出院，至今恢復(fù)良好。

三、專家點(diǎn)評

本例患者病情發(fā)展較為曲折，患者就診時即已發(fā)生同時性肝轉(zhuǎn)移，歷經(jīng)轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、射頻消融治療、輔助化療、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤切除等一系列手段。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肝臟切除治療肝轉(zhuǎn)移的機(jī)會越來越多，手術(shù)成為治療肝轉(zhuǎn)移最安全有效的手段，且手術(shù)后的5年生存率較高(35%~45%)，手術(shù)病死率低(<5%)[1]。以腸癌肝轉(zhuǎn)移灶為中心行不規(guī)則的肝切除術(shù)，對轉(zhuǎn)移灶盡量根治性切除是目前臨床公認(rèn)的治療方案[2]。手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)肝轉(zhuǎn)移灶較局限或者周圍有少量衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶；(2)除肝轉(zhuǎn)移外，沒有出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移引起的其他臟器轉(zhuǎn)移病灶，也沒有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移；(3)原發(fā)結(jié)腸腫瘤組織可以行根治性手術(shù)；(4)患者一般狀況良好，生命體征穩(wěn)定，無合并心、肺、腎等臟器功能障礙[3]。手術(shù)應(yīng)力爭達(dá)到切緣沒有癌細(xì)胞殘留，盡量進(jìn)行根治性切除。同時還可根據(jù)患者情況選擇肝動脈插管化療、門靜脈化療、冷凍治療、中醫(yī)中藥輔助治療以及基因治療。

腎上腺是繼肝臟、肺、骨骼排在第四位的腫瘤轉(zhuǎn)移部位，文獻(xiàn)報道結(jié)腸癌腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約4.9%~14%[4-5]。結(jié)腸癌腎上腺轉(zhuǎn)移常無特異性臨床癥狀，可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移側(cè)腰部疼痛，體重下降，有時表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀。手術(shù)切除是結(jié)腸癌腎上腺轉(zhuǎn)移的首發(fā)治療，對于孤立的腎上腺轉(zhuǎn)移癌應(yīng)盡可能行根治性切除。結(jié)腸癌腎上腺轉(zhuǎn)移的預(yù)后取決于原發(fā)腫瘤的病理類型，原發(fā)病灶部位及是否存在其它部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[6]。雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移較單側(cè)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。

本例患者經(jīng)過MDT團(tuán)隊(duì)的討論，依據(jù)患者的一般狀況，檢測結(jié)果等，首先進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，成功的使瘤體縮小，并篩選出敏感的治療方案，肝轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)時經(jīng)MDT討論，綜合損傷效益比，選擇進(jìn)行射頻消融治療，使患者避免了二次手術(shù)并且有效的應(yīng)用全身化療聯(lián)合靶向治療方案穩(wěn)定病情，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作模式在個體化治療方面的優(yōu)越性。(點(diǎn)評專家:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 王錫山教授)

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：馬天翼)

徐永鵬,劉正,喬天宇,等.多學(xué)科協(xié)作模式下結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：83-86.

(收稿日期：2015-02-07)

通訊作者：王貴玉 guiywang@gmail.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.22