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·論著·

達芬奇機器人與腹腔鏡手術在直腸癌根治術中的病例對比研究

王勉李前進鄭建勇李世森王為忠施海陳冬利趙青川吳國生

【摘要】目的達芬奇機器人手術系統(tǒng)在直腸癌根治性切除術中的作用仍不明確。本文總結我科開展達芬奇機器人直腸癌根治手術以來的初步臨床經驗，對手術的安全性、術后近期療效和并發(fā)癥與腹腔鏡直腸癌根治手術對比進行分析。方法2013年11月至2014年8月我科共施行達芬奇機器人根治性直腸癌切除手術33例。選擇年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤部位≤15 cm和術前臨床分期大致相同的33例接受腹腔鏡直腸癌根治手術的患者進行病例對比研究。結果達芬奇組較腹腔鏡組術中出血量顯著減少(89.1±44.5 ml vs 116.7±60.8 ml，P=0.04)，但手術時間較腹腔鏡組延長(168.0±39.0 min vs 148.5±40.2 min，P=0.05)。兩組均無中轉開腹病例。達芬奇組術后首次排氣時間明顯早于腹腔鏡組(53.3±15.4 h vs 62.5±11.9 h，P<0.01)，尿管拔除時間亦早于腹腔鏡組(3.0±0.9 d vs 4.8±0.9 d，P<0.01)。達芬奇組術后第24小時疼痛指數(shù)明顯低于腹腔鏡組。兩組所有患者腫瘤遠側切緣均未查見癌細胞。兩組淋巴結清掃數(shù)目、腫瘤遠切緣距離及術后平均住院日方面均無明顯差別。術后平均隨訪124天(6~302天)，達芬奇組和腹腔鏡組各出現(xiàn)一例吻合口瘺，經保守治療治愈。結論達芬奇機器人行直腸癌根治性切除術是一項安全有效的新技術，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、腸功能和排尿功能恢復快的優(yōu)點。兩者對直腸癌手術的長期療效有待進一步觀察。

【關鍵詞】腹腔鏡；達芬奇機器人手術系統(tǒng)；結直腸外科手術；直腸腫瘤

作者單位：710032 陜西西安第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院

近些年隨著人們飲食習慣改變，自然環(huán)境及社會環(huán)境的變化，直腸癌發(fā)病率日趨增高。目前對于直腸癌的治療，外科手術切除仍是最為有效的治療手段。自1990年首次報道腹腔鏡治療結直腸疾病以來，腹腔鏡直腸癌手術逐步發(fā)展成熟，并取得良好效果，逐漸得到大家的認可。微創(chuàng)手術也成為了結直腸外科發(fā)展的方向。2000年，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準達芬奇機器人用于臨床，2006年Pigazzi等[1]首次報道應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)完成直腸癌根治術。從而，開創(chuàng)了胃腸微創(chuàng)外科的新時代。第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院自2013年11月開始應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)進行直腸癌外科手術，至2014年8月共完成33例直腸癌根治性切除手術，取得了較好的近期療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、病例選擇

病例入選標準：(1)直腸癌術前病理診斷明確，腫瘤距肛緣15 cm以內，術前行CT、MRI或直腸腔內超聲檢查，并行cTNM分期；(2)無肝、肺、腹腔、骨等遠處轉移；(3)心、肺等重要臟器功能良好，無手術禁忌證。病例排除標準：腫瘤多發(fā)遠處轉移、腫瘤并梗阻或穿孔、腫瘤侵及鄰近器官需聯(lián)合臟器切除或遠處轉移、直腸癌術后復發(fā)者。腹腔鏡組納入病例標準與達芬奇組一致。

達芬奇機器人組33例直腸癌患者中，男性24例，女性9例，年齡15～78歲。BMI體重指數(shù)小于25 kg/m2者20例，25～30 kg/m2者13例，≥30 kg/m2者0例，平均BMI 25.1 kg/m2。腫瘤距肛緣≤5 cm者16例，6～10 cm者10例，大于10 cm者7例。該組患者中一例術前cTNM分期較晚，但患者家屬拒絕術前新輔助放化療，堅決要求手術治療。達芬奇組中行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除行造瘺者8例。

腹腔鏡組33例患者中，男性24例，女性9例，年齡33～78歲，平均年齡58.8歲。平均BMI24.8 kg/m2。腫瘤距肛緣平均7.5 cm。該組患者行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除并行造瘺者9例。兩組中均無中轉開腹患者，組間患者一般資料比較無明顯差異。兩組患者基本情況詳見表1。

患者均獲知情同意并填寫手術同意書，術前各項檢查均未發(fā)現(xiàn)腹腔、肝、肺等臟器轉移，無嚴重心肺疾病等手術禁忌癥。

二、手術方法

采用靜脈復合麻醉，截石位，留置尿管。達芬奇機器人手術系統(tǒng)置于靠近患者左側髖部。戳孔采用4孔法布局，臍孔偏上偏右3 cm處作為觀察孔位置，在此切開皮膚，插入氣腹針，建立CO2氣腹，維持壓力為12 mmHg，置入12 mmTrocar。觀察孔偏右下不小于8 cm處置8 mmTrocar作為第1機械臂主操作孔。觀察孔偏左上8 cm處置12 mmTrocar作為輔助操作孔，用于助手進行暴露牽拉、結扎、吸引和沖洗等輔助操作。左側臍與髂前上棘連線中外1/3處置8 mmTrocar作為第2機械臂操作孔。

表1　達芬奇與腹腔鏡組患者術前基本特征比較表(n=66)

達芬奇機器人系統(tǒng)的操作：I臂選用達芬奇用超聲刀(電凝鉤)，Ⅱ臂選用單孔雙極電凝抓鉗。應用Ⅱ臂及助手自輔助操作孔提起乙狀結腸或(和)直腸牽向左側，用達芬奇超聲刀(電凝鉤)在骶骨岬處切開直腸系膜根部腹膜，找到骶前間隙，向上游離至腸系膜下動脈根部。清掃周圍脂肪與淋巴組織，裸化離斷腸系膜下動脈，向遠端切除腸系膜下動脈主干及其周圍的脂肪淋巴組織，再向下方游離骶前間隙直至直腸的預切斷平面。直腸上段腫瘤向遠端游離長度到達腹膜反折平面，直腸的裸化可用電凝鉤進行，遇到主干血管則使用腔鏡下生物血管夾夾閉后切斷。直腸中、下段腫瘤向遠端游離需到達盆底肌平面，兩側貼近盆側壁離斷直腸側韌帶，直腸前的游離需在Denonvilliers筋膜前進行。在骶前間隙內游離時盡量貼近直腸臟層筋膜并保持其完整，保護盆腔神經叢。直腸游離至預切除平面后由助手應用腔內直線型切割閉合器距腫瘤遠端2～3 cm以上離斷直腸，此時下腹部小切口開腹提出直腸，距腫瘤上緣約10 cm處切斷直腸，并置入抵釘座，關腹后腔鏡下吻合器行直腸端端吻合。超低位腫瘤無法保肛者，經腹游離直腸至肛尾韌帶和精囊腺(陰道后壁)平面，會陰組行經肛直腸癌切除術。所有患者的手術操作嚴格按照全直腸系膜切除術(TME)規(guī)范要求進行。腹腔鏡組患者手術操作也嚴格遵循TME規(guī)范執(zhí)行。

結　　果

在33例達芬奇機器人手術中，平均手術時間為(168.0±39.0)min，較腹腔鏡組平均手術時間(148.5±40.2)min延長，兩者差異顯著(P=0.05)。但達芬奇組術中平均出血量(89.1±44.5)ml，較腹腔鏡組(116.7±60.8)ml明顯減少(P=0.04)。兩組患者術程順利，術中無出血等情況，均無中轉開腹病例。

術后排氣及尿管拔除意味著術后胃腸功能及膀胱功能的恢復，在本研究中，達芬奇組的首次排氣時間為(53.3±15.4)h，拔除尿管時間為(3.0±0.9)d；腹腔鏡組首次排氣時間和拔除尿管時間分別為(62.5±11.9)h和(4.8±0.9)d，兩者比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，初步說明達芬奇組患者在胃腸功能、膀胱功能恢復方面優(yōu)于于傳統(tǒng)腹腔鏡組。

表2　達芬奇與腹腔鏡組手術情況及術后短期結果比較表(n=66)(mean±SD，range)

注：術后疼痛分級為術后第24小時采用五點口述分級評分法(VRS 5)此方法將疼痛分為：1.輕微疼痛；2.引起不適感的疼痛；3.具有窘迫感的疼痛；4.嚴重的疼痛；5.劇烈的疼痛，此法因簡單常用于臨床。

外科手術后24小時患者疼痛可能達到高峰，之后逐步減輕。本研究通過術后第24小時患者口述主觀疼痛評分，達芬奇組疼痛分級1～5級分別有1例、3例、15例、12例、2例患者；而腹腔鏡組疼痛分級1～5級分別有0例、1例、6例、18例和8例患者。經秩和檢驗(Wilcoxon test)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，達芬奇組患者術后24小時疼痛明顯較腹腔鏡組為輕。

兩組患者術后平均隨訪124天(6~302天)，達芬奇組和腹腔鏡組各出現(xiàn)一例吻合口瘺，經保守治療治愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。另外，達芬奇組術后住院日(6.7±2.9)d，淋巴結清掃數(shù)目(15.0±5.6)枚，腫瘤遠切緣距離(4.3±1.6)cm；傳統(tǒng)腹腔鏡組術后住院日(6.4±1.5)d、淋巴結清掃數(shù)目(14.7±5.8)枚、腫瘤遠切緣(4.3±1.6)cm。達芬奇組和腹腔鏡組在術后住院日、淋巴結清掃數(shù)目、腫瘤遠切緣距離方面無明顯差異(P>0.05)。兩組患者手術情況及術后短期結果比較詳見表2。

討　　論

2000年手術機器人被FDA批準應用以來，全球多個醫(yī)療中心開展了結直腸機器人手術。2009年6月解放軍總醫(yī)院完成了國內首例達芬奇機器人直腸癌切除術[3]。我院于2013年底開始將達芬奇機器人應用于結直腸手術中。本研究對達芬奇機器人和傳統(tǒng)腹腔鏡手術進行病例對比研究，初步結果顯示達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有出血量少、術后疼痛輕、胃腸及膀胱功能恢復快等優(yōu)點。在淋巴結清掃數(shù)目、腫瘤遠切緣距離及術后住院日方面與腹腔鏡手術無顯著差異。這可能得益于達芬奇機器人系統(tǒng)在手術視野及操作靈活性方面的優(yōu)勢[4]。

本項研究表明，達芬奇組手術時間長于腹腔鏡組。筆者考慮可能與術者手術初期對達芬奇系統(tǒng)不熟練、準備工作如調整機器及操作臂位置費時、Trocar置入缺乏經驗以及初期醫(yī)生和護士配合不默契更換手術器械花費部分時間等有關[5]。然而獲得一定手術例數(shù)的經驗后，達芬奇手術系統(tǒng)操作準確靈活的優(yōu)勢就得到充分發(fā)揮，手術時間明顯縮短。后期的大部分病例達芬奇操作時間在60分鐘以內，筆者分析總結認為主要與達芬奇系統(tǒng)在呈現(xiàn)10～15倍3D視野同時可濾除人手自然顫動從而更利于術中組織定位和抓持有關。另外操作中仿真手腕給精細手術操作，如縫合、打結等帶來極大的靈巧性，使得手術時間縮短。隨著術者對達芬奇系統(tǒng)的進一步熟練，筆者認為手術時間會進一步縮短，甚至優(yōu)于腹腔鏡。

我們的研究結果顯示，達芬奇組33例患者直腸癌根治性切除手術均順利完成，無出血等情況所致中轉開腹。術中出血量明顯小于腹腔鏡組，達芬奇機器人手術系統(tǒng)是安全可靠的。研究表明達芬奇組術后疼痛分級、胃腸功能恢復時間明顯優(yōu)于腹腔鏡組；淋巴結清掃數(shù)目及腫瘤遠切緣距離也與腹腔鏡組相當。這些充分說明了達芬奇系統(tǒng)在微創(chuàng)方面的優(yōu)勢，清晰的3D視野及靈活精確的操作可以完成精細的淋巴結清掃，盡可能減少出血、鄰近組織的副損傷以及對胃腸道的騷擾，使得手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕微，胃腸功能也可早日恢復。術后并發(fā)癥方面，兩組均無出血、感染、切口裂開、深靜脈血栓等并發(fā)癥。兩組中各有1例吻合口瘺，達芬奇組為超低位保肛患者，術后腹瀉等直腸刺激可能是吻合口瘺的原因。兩例吻合口瘺患者均保守治愈出院。

達芬奇組患者術后膀胱功能恢復時間明顯早于腹腔鏡組，這可能得益于達芬奇手術在狹小男性骨盆中可精細靈活操作的優(yōu)勢，從而能夠減少手術對盆腔神經叢的副損傷有關。雖然暫無兩組患者術后性功能障礙對比研究結果，但筆者相信達芬奇對盆腔神經副損傷小的優(yōu)勢一定會有助于降低患者尤其是非高齡男性患者術后性功能障礙，提高患者術后生活質量。另外，從表1可以看出達芬奇組腫瘤距肛緣距離≤5 cm有16例(48.5%)，但行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除造瘺術者僅8例(24.2%)，而傳統(tǒng)腹腔鏡組腫瘤距肛緣距離≤5 cm是10例(30.3%)行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除造瘺術者9例(27.2%)，達芬奇組低位直腸癌保肛率也是顯著優(yōu)于腹腔鏡組。鑒于達芬奇機器人手術系統(tǒng)在狹小空間也能進行精確的切割、分離、縫合等精細靈活操作的特點，可以有力的提高低位患者保肛率[6，7]及減少盆神經損傷所致的膀胱功能及性功能障礙[8-9]。因此達芬奇系統(tǒng)在低位直腸癌保肛手術及保護盆腔自主神經避免術后相應并發(fā)癥方面具有重要的意義。

綜上所述，根據(jù)初步臨床對比研究結果，我們認為達芬奇機器人手術系統(tǒng)在安全性、術后恢復、低位腫瘤保肛及自主神經保護等方面具有明顯的優(yōu)勢。然而達芬奇機器人手術費用較高，目前尚沒有規(guī)范的手術方法和步驟，遠期療效仍待進一步觀察。

參考文獻

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(本文編輯：馬天翼)

王勉，李前進，鄭建勇，等.達芬奇機器人與腹腔鏡手術在直腸癌根治術中的病例對比研究[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：40-44.

Comparison of short-term outcomes between robotic-assisted and laparoscopic proctectomy for rectal cancer：a case-control study

WANGMian，LIQian-jin，ZHENGJian-yong，

LIShi-sen，WANGWei-zhong，SHIHai，CHENDong-li，ZHAOQing-chuan，WUGuo-sheng.XijingHospitalofDigestiveDiseases，theFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an，Shaanxi710032，China

Correspondingauthor：WUGuo-sheng，Email：guosheng-w@yahoo.com

【Abstract】ObjectiveThe role of robotic-assisted proctectomy for the treatment of rectal cancer has not been well-defined.This study aimed to compare the short-term outcomes of the first 33 consecutive robotic proctectomy performed in our unit with matched series of laparoscopic proctectomy.MethodsFrom Nov2013 to Sept 2014，33 cases with rectal cancer(≤15 cm from the anal verge)underwent robotic proctectomy in our institution.Patients treated with laparoscopic proctectomy，matched for age，sex，body mass index，tumor location and TNM staging with those undergoing robotic proctectomy were selected as controls.ResultsThe operating times were longer in the robotic group than in the laparoscopic group(168.0±39.0 vs 148.5±40.2 min，P=0.05).The blood loss was significantly less in the robotic group than that in the laparoscopic group(89.1±44.5 vs 116.7±60.8 ml，P=0.04).The number of retrieved lymph node and the distal resection margin were similar between two groups.The circumferential margin was negative in all the patients.No conversion was necessary in two groups.Compared to the laparoscope，the times to first flatus passage and the times to remove a urinary catheter were significantly shorter in the robotic group(53.3±15.4 vs 62.5±11.9 hrs，3.0±0.9 vs 4.8±0.9 days，P<0.01).The 24-hour pain scores in the robotic group were significantly less than those in the laparoscopic group.During an average followup of 124 days(range 6-302 days)，both groups had one case with anastomotic leakage，which was successfully managed by conservative therapy.ConclusionOur initial experience suggests that a robotic proctectomy is a safe procedure for patients with rectal cancer.The short-term outcomes of the robotic proctectomy are better than those of the laparoscopic proctectomy in terms of blood loss，recovery of bowel and urinary function.The long-term oncologic outcomes need further evaluation.

【Key words】Laparoscopes；Robotic-assisted surgery；Colorectal surgery；Rectal neoplasms

(收稿日期：2014-11-03)

通訊作者：吳國生，Email：guosheng-w@yahoo.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.09