巨　輝，白國強，楊　磊，劉　麗

(四川省科學城醫(yī)院疼痛科，四川 綿陽 621900)

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膠原酶髓核溶解術(shù)和椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效對比

巨輝※，白國強，楊磊，劉麗

(四川省科學城醫(yī)院疼痛科，四川 綿陽 621900)

摘要：目的比較膠原酶髓核溶解術(shù)和椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(PTED)治療單節(jié)腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法選擇2013年3月至2014年1月在四川省科學城醫(yī)院疼痛科住院的68例單節(jié)腰椎間盤突出癥患者，按照隨機數(shù)字表法分為髓核溶解術(shù)組和PTED組，各34例。髓核溶解術(shù)組采用膠原酶髓核溶解術(shù)，PTED組采用椎間孔鏡進行腰椎間盤切除，術(shù)前、術(shù)后3 d、1個月、3個月及6個月分別采用視覺模擬評分 (VAS) 法進行療效評價；術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月采用改良的Macnab標準進行療效評價。結(jié)果與術(shù)前比較，兩組術(shù)后各時間點VAS評分均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后3 d及1個月PTED組優(yōu)良率顯著高于髓核溶解組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術(shù)后3個月及6個月兩組的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論PTED與膠原酶髓核溶解術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥均可取得良好的臨床效果，但PTED在短期內(nèi)快速緩解腰腿痛方面明顯優(yōu)于膠原酶髓核溶解術(shù)。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；髓核溶解術(shù)；椎間孔鏡；腰椎間盤切除術(shù)

腰椎間盤突出癥是常見、多發(fā)的一種肌肉骨骼疾病，好發(fā)于20～50歲的青壯年，是引起腰腿痛最常見的原因之一[1]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)由于手術(shù)切口大、出血多、軟組織損傷范圍廣、對椎體破壞大，使脊柱穩(wěn)定性降低，并且術(shù)后恢復時間長，加上神經(jīng)或硬膜外腔粘連等不良反應，因此患者接受程度低。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛少、療效好、恢復快等明顯優(yōu)勢，因此微創(chuàng)手術(shù)才是治療腰椎間盤突出癥的理想術(shù)式。為比較兩種微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，本研究選取對治療失敗的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者分別進行了膠原酶髓核溶解術(shù)和椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月至2014年1月四川省科學城醫(yī)院疼痛科對非手術(shù)治療失敗的腰椎間盤突出癥患者68例，均經(jīng)腰椎CT或MRI明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，臨床表現(xiàn)為腰部酸脹、疼痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛或伴麻木。坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)牽拉試驗陽性。其中男30例，女38例；年齡24～66歲，病程2～20年，患病節(jié)段為L4~5或L5~S1，其中L4~5節(jié)段24例，L5~S1節(jié)段44例；按照隨機數(shù)字表法將68例患者分為髓核溶解術(shù)組和PTED組，各34例。其中髓核溶解術(shù)組男12例、女22例，年齡24～60歲，平均(37.8±2.3)歲；病程2～18年，平均(3.8±0.6)年；L4~5節(jié)段9例，L5~S1節(jié)段25例。PTED組男18例、女16例，年齡26～66歲，平均(39.5±2.7)歲；病程3～20年，平均(4.5±0.7)年；L4~5節(jié)段15例，L5~S1節(jié)段19例。兩組性別、年齡、病程、患病節(jié)段經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：單純單節(jié)段腰椎間盤突出癥，已鈣化或骨贅形成，Ⅰ°腰椎滑脫，椎管狹窄，腰椎手術(shù)失敗綜合征[2]。排除標準：多節(jié)段椎間盤突出癥，椎間盤炎癥及結(jié)核，Ⅱ°以上腰椎滑脫，脊髓病變，脊柱腫瘤，孕產(chǎn)婦；伴有嚴重的心肺肝腎功能障礙者；凝血功能障礙者；有精神疾患者。

1.3治療方法髓核溶解術(shù)：采取俯臥位，腹部加棉墊，在背部以病變節(jié)段棘突下緣為中心水平放置3根鋼針(長約1 cm、間距0.5 cm)，螺旋CT掃描三維重建，觀察標記鋼針、椎板間孔、椎間盤三者關(guān)系，選取最佳穿刺平面，取病變椎間隙向患側(cè)旁開1/2小關(guān)節(jié)間距標記穿刺點。選擇病變椎間隙旁約 2 cm 穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%利多卡因行穿刺點局部麻醉，深部麻醉時禁止針頭超越小關(guān)節(jié)突注射，以保持神經(jīng)根的敏感性，然后用1根22 G腰椎穿刺針穿刺，經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺至病變椎間隙，CT掃描，調(diào)整穿刺針使針尖位于突出物內(nèi)，回抽無血無腦脊液，注入膠原酶600 U(用0.9% NaCl注射液1.0 mL溶解，上海味幫公司生產(chǎn)，規(guī)格600 U/瓶)，術(shù)畢拔管。

椎間孔鏡術(shù)：取俯臥位，腹部加棉墊，通過螺旋CT掃描確定病變椎間盤，標記進針點，以脊柱后正中線外側(cè)8~12 cm為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，用利多卡因局部浸潤麻醉后進行穿刺。當穿刺針進入椎間盤后，注入亞甲藍1 mL 進行造影。由穿刺針置入導絲后拔出穿刺針，沿導絲切開皮膚0.8 cm后逐級置入擴張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠?，通過CT確認工作套管插入纖維環(huán)2～3 cm后，將椎間孔鏡插入，觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)，用髓核鉗摘除藍染變性的髓核組織后緩慢退出，確認神經(jīng)根減壓充分后拔出套管，縫合切口，進行無菌包扎，術(shù)畢。

1.4觀察指標及療效判定在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月分別進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法評分，評估兩組患者術(shù)后腰腿痛緩解程度，并在術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月按照改良的Macnab標準進行療效判定[3]；優(yōu)：癥狀完全消失，感覺和運動障礙恢復，能正常工作；良：癥狀體征明顯減輕，但偶有疼痛，可做些輕工作；可：癥狀體征有所改善，但達不到恢復正常工作和生活的程度，需經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛藥；差：癥狀無改善或加重。

2結(jié)果

2.1兩組VAS評分比較隨著治療時間延長，兩組VAS評分均呈逐漸下降趨勢，但PTED組下降幅度更大， 兩組在組間、不同時點間以及組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1　兩組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后

PTED:椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)

2.2術(shù)后兩組療效比較術(shù)后3 d及1個月PTED組優(yōu)良率顯著高于髓核溶解術(shù)組(χ2=7.173，4.121，P<0.05)，術(shù)后3 d及1個月PTED組療效優(yōu)于髓核溶解術(shù)組(Z=2.159,2.396,P<0.05)，而術(shù)后3個月及6個月兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.117,0.629，P>0.05)。見表2。

表2　術(shù)后兩組腰椎間盤突出癥患者療效比較　[例(%)]

PTED:椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)

3討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的開放手術(shù)迅速被微創(chuàng)技術(shù)所取代。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)技術(shù)具有醫(yī)源性損傷小、恢復快的特點，因此微創(chuàng)治療目前是腰椎間盤突出癥治療的一個發(fā)展趨勢。膠原酶髓核溶解術(shù)和PTED均是治療腰椎間盤常用的微創(chuàng)介入手術(shù)。膠原酶髓核溶解術(shù)是通過穿刺針將膠原酶注入病變的椎間隙，利用膠原酶在特定生理環(huán)境下，具有專一水解膠原蛋白的特性[4]，能特異地溶解髓核和纖維環(huán)中的Ⅰ、Ⅱ型膠原，通過將膠原纖維降解為氨基酸而被血漿中和吸收，從而解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫，達到治療的目的。本研究結(jié)果顯示，髓核溶解術(shù)后優(yōu)良率逐漸升高，術(shù)后6個月其優(yōu)良率為88.2%，與大樣本研究結(jié)果相近[5]。但注入膠原酶后，導致椎間盤內(nèi)壓力突然增加，有20%~30%的患者會出現(xiàn)疼痛加重的現(xiàn)象[6]，并且有極少數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)根的損害[7]。本研究顯示術(shù)后3 d VAS評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義，但在術(shù)后1個月、3個月及6個月VAS評分明顯下降，分析原因是膠原酶逐漸溶解髓核，神經(jīng)根受壓逐漸減輕從而使腰腿痛減輕。本研究在治療過程中，采用體表標記CT三維重建引導，能清晰地分清體表標記、椎板間孔、椎間盤三者的關(guān)系，明顯提高了穿刺成功率，最大程度避免了穿刺損傷神經(jīng)根及硬膜囊，因此本組病例未出現(xiàn)神經(jīng)根的損傷。

PTED則是在局部麻醉下，通過特殊的器械直接經(jīng)椎間孔入路，在直視下摘除突出或脫出的椎間盤組織，可快速降低椎間盤內(nèi)的壓力，減除對神經(jīng)根的壓迫從而減輕癥狀，因此其緩解疼痛較髓核溶解術(shù)快。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月PTED組的優(yōu)良率已超過90%，與劉昊楠等[8]報道的91.4%相近。術(shù)后3 d、1個月PTED組的優(yōu)良率明顯高于髓核溶解術(shù)組，而術(shù)后3個月后兩組的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后腰腿痛VAS評分PTED組優(yōu)于髓核溶解術(shù)組。分析原因為膠原酶溶解髓核是一個漸進的過程，其作用時間為18~24 h，髓核溶解物的吸收需要約2周，因此椎間盤內(nèi)壓力呈逐漸下降的趨勢，對神經(jīng)根的壓迫是逐漸減輕的，直到3個月左右效果才比較明顯[9]，而PTED則經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)行神經(jīng)根的直接松解和減壓，因此緩解疼痛快，VAS評分明顯優(yōu)于髓核溶解術(shù)。

綜上所述，PTED與膠原酶髓核溶解術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥均可取得良好的臨床效果，但短期內(nèi)快速緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛方面，PTED明顯優(yōu)于膠原酶髓核溶解術(shù)。

參考文獻

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A Comparison of the Effect between Collagenase Chemonucleolysis and Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Lumbar Disc HerniationJUHui，BAIGuo-qiang，YANGLei，LIULi. (DepartmentofPainManagement，theScienceCityHospitalofSichuanProvince,Mianyang621900,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the clinical effect of collagenase chemonucleolysis and percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) in the treatment of single segment of lumbar disc herniation.MethodsA total of 68 patients with single segment lumbar disc herniation in Science City Hospital of Sichuan Province from Mar.2013 to Jan.2014 were included in the study,and were randomly divided into chemoonucleolysis group and PTED group with 34 cases in each group according to random number table method.The chemonucleolysis group was treated with collagenase chemonucleolysis,and the PTED group was treated with PTED.visual analog scale(VAS) at the time points of preoperative and postoperative 3rd day,1 month，3 months and 6 months were collected to evaluate the curative effect;after 6 months,modified Macnab criteria was adopted for efficacy evaluation.ResultsCompared with the preoperative,VAS score in two sets of various postoperative time points were significantly decreased,the differences were statistically significant(P<0.05);The excellent efficacy rate of PTED group after 3 days and 1 month of PTED group was better than the chemonucleolysis group(P<0.05),but the excellent rate of the two groups had no statistically significant difference at postoperative 3 and 6 months(P>0.05).ConclusionThe clinical efficacy of both PTED and chemonucleolysis in the treatment of single segment lumbar disc herniation is satisfactory.However,PTED is obviously better than chemonucleolysis in terms of faster lumbocrural pain relief.

Key words:Lumbar disc herniation; Chemonucleolysis; Transforaminal endoscopy; Discectomy

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-04-17編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.068

中圖分類號:R681.5

文獻標識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)19-3640-03