何　軍

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬一五七醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 510510)

動態(tài)監(jiān)測NT-proBNP指導(dǎo)慢性心力衰竭患者治療的臨床意義

何軍

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬一五七醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 510510)

摘要：目的探討動態(tài)監(jiān)測血漿N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)指導(dǎo)慢性心力衰竭患者治療的臨床意義。方法選取2009年7月至2012年12月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬一五七醫(yī)院住院的慢性心力衰竭患者97例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組(49例)和對照組(48例)。觀察組根據(jù)BNP動態(tài)監(jiān)測水平指導(dǎo)臨床用藥，對照組根據(jù)臨床癥狀和體征應(yīng)用藥物治療。比較兩組患者治療后二次發(fā)病率、病死率、心功能改善情況及NT-proBNP水平等變化。結(jié)果觀察組半年內(nèi)二次發(fā)病率和1年后病死率均顯著低于對照組[4.1%(2/49)比8.3%(4/48)，24.5%(12/49)比54.2%(26/48)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組每搏排血量、心排血量、心臟指數(shù)、左心室射血分數(shù)顯著高于對照組[(91.4±15.4) mL比(88.1±13.3) mL，(8.8±3.3) L/min 比(6.8±3.1) L/min，(6.3±1.4) L/m2比(4.2±1.3) L/m2，(55.2±14.2)%比(47.9±13.1)%]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。治療后兩組血漿NT-proBNP水平均顯著下降(P<0.01)，觀察組治療后血漿NT-proBNP水平低于對照組(P<0.01)。結(jié)論NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測有助于指導(dǎo)慢性心力衰竭患者臨床用藥，為臨床選藥、用藥提供了依據(jù)，避免主觀用藥的盲目性。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；N端腦鈉肽前體；治療

心力衰竭是一種心功能減退的臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末階段[1]，發(fā)病率高，5年存活率低，近年來還有年輕化的趨勢，已成為影響人類健康的主要問題之一。血漿N端腦鈉肽前體(N terminal brain natriu-retic peptide precursor，NT-proBNP)是公認的心力衰竭的血清標志物，其在心力衰竭診斷和預(yù)后評估中的作用已經(jīng)得到廣泛認同[2]，而對于是否采用NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測來指導(dǎo)慢性心力衰竭的治療，一直是近年來臨床治療中頗有爭議的問題。本研究探討血漿NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測對慢性心力衰竭患者治療的指導(dǎo)作用和應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年7月至2012年12月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬一五七醫(yī)院收治的已確診的慢性心力衰竭患者97例。診斷標準：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制訂的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]。排除標準：急性心肌梗死，急性失代償性心力衰竭，心源性休克，瓣膜性心臟病、心肌病、甲狀腺疾病、先天性心臟病等引發(fā)的心力衰竭，嚴重肝腎功能不全及伴有其他重要器官疾病者。上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組(49例)和對照組(48例)。兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心功能分級等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法患者入院后均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括利尿劑、地高辛或去乙酰毛花苷丙注射液、血管擴張劑，同時加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物和β受體阻滯劑，監(jiān)測每日尿量、體質(zhì)量、水鈉潴留情況。觀察組患者入院時、入院第3日、第7日分別監(jiān)測3次NT-proBNP值，若NT-proBNP下降幅度>50%，開始加用β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾,阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20140320)，起始劑量為6.25 mg，每日2次，使用后1周、2周復(fù)查NT-proBNP，若NT-proBNP無上升或患者心力衰竭癥狀無加重，逐漸增加至12.5～25.0 mg，每日2次。對照組患者入院時檢測NT-proBNP水平，入院后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和影響資料綜合判斷決定使用β受體阻滯劑，起始劑量與觀察組相同，使用后定期評估臨床癥狀，若心力衰竭癥狀無加重，逐漸加至12.5～25 mg，每日2次。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物兩組均選用貝那普利(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20140209)，觀察組根據(jù)NT-proBNP水平及時調(diào)整用量，對照組患者于用藥1周后若血藥穩(wěn)定則增加劑量。

1.3觀察指標觀察兩組患者半年內(nèi)的二次發(fā)病率、1年后病死率、半年后超聲心動圖檢查每搏排血量(stroke volume，SV)、心排血量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)及兩組治療前后血漿NT-proBNP水平的變化。NT-proBNP的測定采用免疫熒光法，在靜息狀態(tài)下抽取患者靜脈血2 mL，置于有乙二胺四乙酸抗凝藥的試管中，離心分離出血漿，而后加入Triage診斷儀，血漿與NT-proBNP的鼠類單克隆抗體和多克隆抗體發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生熒光信號，診斷儀通過測定熒光強度定量測定NT-proBNP水平。

表1　兩組慢性心力衰竭患者一般情況比較

觀察組：根據(jù)N端腦鈉肽前體動態(tài)監(jiān)測水平指導(dǎo)臨床用藥；對照組：根據(jù)臨床癥狀和體征應(yīng)用藥物治療；a為t值，b為Z值，余為χ2值

2結(jié)果

2.2兩組二次發(fā)病率及病死率的比較隨訪6～18個月，NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測治療組半年內(nèi)二次發(fā)病率及1年后病死率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后心功能變化情況治療前，兩組患者SV、CO、CI、LVEF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的SV、CO、CI、LVEF水平均高于治療前(P<0.05或P<0.01)，且觀察組治療后SV、CO、CI、LVEF水平均高于對照組(P<0.01)。見表3。

表2　兩組慢性心力衰竭患者二次發(fā)病率及病死率比較　 [例(%)]

觀察組：根據(jù)N端腦鈉肽前體動態(tài)監(jiān)測水平指導(dǎo)臨床用藥；對照組：根據(jù)臨床癥狀和體征應(yīng)用藥物治療

表3　兩組慢性心力衰竭患者治療前后心功能變化情況　(±s)

觀察組：根據(jù)N端腦鈉肽前體動態(tài)監(jiān)測水平指導(dǎo)臨床用藥；對照組：根據(jù)臨床癥狀和體征應(yīng)用藥物治療；SV:每搏排血量；CO：心排血量；CI：心臟指數(shù)；LVEF：左心室射血分數(shù)

2.4兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較治療前，兩組患者血漿NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血漿NT-proBNP水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

3討論

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，表現(xiàn)為SV下降，組織灌注減少，導(dǎo)致肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，病死率較高[3]，其發(fā)生、發(fā)展的基本機制是心肌重構(gòu)，心肌損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性增高，內(nèi)源性的神NT-proBNP：N端腦鈉肽前體；觀察組：根據(jù)NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測水平指導(dǎo)臨床用藥；對照組：根據(jù)臨床癥狀和體征應(yīng)用藥物治療經(jīng)內(nèi)分泌因子激活，促進心肌重構(gòu)。近年來，隨著慢性心力衰竭患者的增加，其治療也越來越受到臨床醫(yī)師的重視，阻斷心肌重構(gòu)是治療心力衰竭的關(guān)鍵。目前用于治療心力衰竭的藥物主要有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及β受體阻滯劑，目的在于穩(wěn)定個體病癥、改善心肌重構(gòu)、確保血液循環(huán)正常。臨床治療時一般根據(jù)患者的癥狀、體征及藥物耐受性選擇治療措施，醫(yī)師的主觀判斷和經(jīng)驗對治療方案的影響較大，主觀判斷可導(dǎo)致治療效果不穩(wěn)定，缺乏可靠性和客觀性，因此，尋找機體內(nèi)可靠、穩(wěn)定的生物學(xué)指標以準確地反映病情變化一直是臨床醫(yī)師研究的方向。

表4　兩組慢性心力衰竭患者治療前后血漿

NT-proBNP是BNP激素原(Pro-BNP)分裂后產(chǎn)生的無活性的N端片段，主要由心肌細胞受到的容量負荷和壓力負荷增高時由左心室分泌，屬于直鏈結(jié)構(gòu)，不具有生物學(xué)活性，在心力衰竭患者中的水平較BNP高1～10倍，對其避免了藥物BNP對體內(nèi)BNP水平測定的干擾，可以真實反映體內(nèi)BNP水平[4-5]，與BNP相比更有利于心力衰竭的診斷，2005年歐洲心臟病協(xié)會提出的急性心力衰竭診斷和治療指南中已將血漿NT-proBNP作為心力衰竭診斷的客觀指標之一[6]。研究表明[7]，血清NT-proBNP水平是反映心功能狀態(tài)的強有力的客觀指標，可用于心力衰竭病情和預(yù)后評估，NT-proBNP越高，病情越重，預(yù)后越差；BNP動態(tài)監(jiān)測下治療的患者二次發(fā)病率遠低于根據(jù)患者臨床反應(yīng)用藥的人群，1年后的病死率也有顯著差異[8]。隨著該學(xué)科研究的深入，對于是否采用NT-proBNP 動態(tài)監(jiān)測來指導(dǎo)慢性心力衰竭的治療，一直是近年來臨床上頗有爭議的話題。

本研究結(jié)果顯示，NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測組半年內(nèi)二次發(fā)病率及1年后病死率均較對照組顯著降低(P<0.05)，說明監(jiān)測NT-proBNP水平可以反映慢性心力衰竭患者的疾病嚴重程度，可將其作為評價心力衰竭患者預(yù)后非常有效的臨床指標；觀察組患者治療后心功能SV、CO、CI、LVEF指標恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；兩組治療后血漿NT-proBNP水平均顯著下降(P<0.01)，而NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測組下降程度更明顯(P<0.01)，提示臨床上可以將血漿NT-proBNP水平作為慢性心力衰竭患者的診斷指標，通過它來判斷疾病進展、心功能程度，除此之外，在治療期間，通過監(jiān)測其水平變化也可以對治療措施作出評價，指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，避免用藥的盲目性和主觀性。目前，臨床上已經(jīng)將血漿NT-proBNP應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的臨床治療[9-10]，可以明顯改善心臟前、后負荷，延緩心功能惡化，改善患者預(yù)后，臨床療效較好。本研究結(jié)果與文獻報道[9-10]結(jié)果一致，進一步證實了其在慢性心力衰竭診斷、治療及預(yù)后中的重要意義。

慢性心力衰竭治療的主要目標之一是延緩心臟疾病的進展，治療的基礎(chǔ)用藥主要是β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可以改善心肌重構(gòu)，延緩病情發(fā)展[11]。而β受體阻滯劑用藥早期易加重水、鈉潴留，出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，而大部分住院患者處于心力衰竭加重期，這導(dǎo)致臨床醫(yī)師在治療時對于何時開始使用β受體阻滯劑或增加劑量面臨兩難的選擇，甚至有時不得不作出減量、中斷使用的決定，結(jié)果是患者治療期間不能規(guī)范使用β受體阻滯劑，有研究報道[12]住院期間僅有1/3的患者正規(guī)應(yīng)用了β受體阻滯劑。本研究中觀察組患者均在NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測下進行治療，并未發(fā)生惡性事件，提示β受體阻滯劑在NT-proBNP監(jiān)測下應(yīng)用更安全、更有益，但因本研究樣本量較少，其結(jié)果仍需今后大樣本試驗的進一步證實。同時，本研究未對NT-proBNP是否可指導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類用藥調(diào)整進行總結(jié)分析，這需要今后工作中進行更深入的探討。

綜上所述，NT-proBNP已成為對心力衰竭診斷和治療有重要參考價值的生物學(xué)指標，在學(xué)術(shù)界也越來越受到更多人的關(guān)注。根據(jù)NT-proBNP水平變化來指導(dǎo)心力衰竭患者的治療，評價治療效果，及時調(diào)整治療方案，對降低再住院率及病死率有重要意義。

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Dynamic Monitoring of the NT-proBNP Clinical Significance for Guiding the Treatment of Patients with Chronic Heart FailureHEJun.(DepartmentofHeartMedicine,157thHospitalAffiliatedtoGuangzhouMilitaryGeneralHospital,Guangzhou510510,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the clinical significance of the dynamic monitoring plasma N terminal brain natriuretic peptide precursor(NT-proBNP) to guide the treatment of patients with chronic heart failure.MethodsA total of 97 patients with chronic heart failure were selected in the 157th Hospital Affiliated to Guangzhou Military General Hospital from Jul.2009 to Dec.2012,the patients were divided into observation group(49 cases) and control group(48 cases) according to the random number table method.The observation group was given the clinical medication according to the dynamic monitoring of the BNP level,while the control group used drug treatment based on clinical signs and symptoms.Secondary morbidity,mortality,cardiac function improvement,and NT-proBNP level in the two groups after treatment were compared.ResultsThe secondary morbidity within half year and fatality after one year in the observation group were significantly lower than the control group[4.1%(2/49) vs 8.3%(4/48)，24.5%(12/49) vs 54.2%(26/48),P<0.05].The cardiac output,cardiac index,left ventricular ejection fraction index of the observation group were significantly higher than the control group [(91.4±15.4) mL vs (88.1±13.3) mL，(8.8±3.3) L/min vs (6.8±3.1) L/min，(6.3±1.4) L/m2vs (4.2±1.3) L/m2，(55.2±14.2)% vs (47.9±13.1)%](all P<0.01).Plasma NT-proBNP levels in two groups after treatment were significantly decreased(P<0.01),the observation group was lower than the control group(P<0.01).ConclusionThe NT-proBNP dynamic monitoring is helpful to guide the clinical medication of patients with chronic heart failure,providing the basis for clinical medication,and avoiding the subjective blindness.

Key words:Heart failure; N terminal brain natriuretic peptide precursor; Treatment

收稿日期：2014-01-24修回日期：2015-05-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.043

中圖分類號：R541

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4146-03