牟煥晨，許傳斌，鄭紅秋，劉健，劉麗

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256層螺旋CT對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷價值

牟煥晨，許傳斌，鄭紅秋，劉健，劉麗

目的 總結(jié)應用256層螺旋CT觀察胰腺實性假乳頭狀瘤的影像特點及診斷價值。方法 回顧性分析經(jīng)手術后病理確診的16例胰腺實性假乳頭狀瘤的CT影像資料，總結(jié)胰腺實性假乳頭狀瘤的CT影像特點。結(jié)果 16例胰腺實性假乳頭狀瘤均為單發(fā)，男2例，女14例，平均年齡28.3歲；臨床表現(xiàn)無特異性；其中位于胰頭者9例，胰體者2例，胰尾者5例；腫塊多較大，邊緣光整，平均最大徑為7.8 cm, CT平掃呈囊實性腫塊，5例病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶，鈣化呈斑片狀、條狀。增強掃描動脈期腫塊輕度強化，靜脈期腫塊實性部分持續(xù)強化，呈漸進性強化，病灶中心囊變區(qū)無強化。結(jié)論 胰腺實性假乳頭狀瘤有其特定的好發(fā)人群及特征性的CT表現(xiàn)，多層螺旋CT對胰腺實性假乳頭狀瘤具有診斷價值的。

胰腺腫瘤；實性假乳頭狀瘤；體層攝影術；螺旋計算機

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.02.028

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP)是一種少見的胰腺良性或低度惡性腫瘤，好發(fā)于青年女性，因其外科手術切除預后較好，患者生存率高。因此，術前明確診斷對其術式的選擇及預后評估有重要的意義[1]。本文應用256層螺旋CT對胰腺實性假乳頭狀瘤進行細致觀察、總結(jié)分析，以期提高對胰腺實性假乳頭狀瘤影像表現(xiàn)的整體認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年10月—2014年4月在佳木斯大學附屬第一醫(yī)院及牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院行胰腺CT掃描患者16例，均經(jīng)臨床手術病理確診為胰腺實性假乳頭狀瘤，其中男2例，女14例，年齡16～42歲，中位年齡28.3歲。8例患者臨床表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，5例患者以腹部觸及包塊而就診，3例無明顯臨床癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查血、尿淀粉酶及血糖、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA19-9 均正常。

1.2 儀器與方法 16例患者均行胰腺CT平掃加增強掃描，采用Philips256層極速CT，掃描條件為：管電壓120 kV，管電流300 mA，掃描層厚0.75 mm，利用高壓注射器自右肘靜脈注入造影劑碘海醇(350 mg/ml)70～80 ml，流速4.0～4.5 ml/s，行三期動態(tài)掃描，三期掃描時間分別為：動脈期25 s，靜脈期60 s，延遲期180 s。

1.3 影像學分析 所得各期掃描圖像資料傳至EBW工作站，應用多平面重建(MPR)技術對胰腺腫瘤進行三維重建，由2位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用雙盲法對16例患者的腫塊資料進行單獨測量分析，著重觀察胰腺腫塊的位置、大小、形態(tài)、平掃及增強掃描腫塊密度及CT值變化、腫瘤包膜情況、鄰近血管及臟器受壓情況、膽總管及胰管有無擴張、腹膜后有無淋巴結(jié)腫大及有無遠處臟器轉(zhuǎn)移等情況，對有分歧者，共同商討后確定。

2 結(jié) 果

16例胰腺腫瘤均為單發(fā)，腫塊見于胰腺的任何部位，其中位于胰頭者9例，胰體者2例，胰尾者5例；腫塊多較大，邊緣光整，最大徑為3.6～12.7 cm，平均為7.8 cm。CT平掃呈囊實性腫塊，實性部分呈等或稍低密度腫塊，CT值為38～47 Hu；囊性部分則密度較低，呈明顯低于胰腺實質(zhì)的低密度，CT值為14～26 Hu，囊性部分通常位于腫塊中心。本組資料中腫塊以囊性成分為主者5例，以實性成分為主者11例，5例病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶，鈣化呈斑片狀、條狀，多位于腫塊外周。增強掃描動脈期腫塊輕度強化，CT值為53～64 Hu；靜脈期腫塊實性部分持續(xù)強化，呈漸進性改變，CT值為61～75 Hu；病灶中心囊變區(qū)無強化。腫塊對鄰近組織器官呈不同程度推擠移位，位于胰頭者門靜脈、腸系膜上動靜脈、腹腔干、肝動脈等血管均不同程度受推擠移位，位于胰體者脾動脈受壓變形、胃竇區(qū)受壓變形移位，位于胰尾者則脾臟受壓，腫塊與脾門區(qū)關系密切，但均未見鄰近血管及臟器受侵改變。16例均未見膽總管擴張及腹膜后淋巴結(jié)腫大，僅1例見胰管輕度擴張。見圖1。

圖1 患者，女，23歲。A、B.平掃胰頭區(qū)囊實性占位，囊性部分周圍見環(huán)形不連續(xù)鈣化；C.動脈期腫塊實性部分輕度強化；D.靜脈期實性部分進一步強化，囊性部分無強化，鄰近血管及臟器受壓變形移位

3 討 論

SPTP是一種可發(fā)生于胰腺任何部位的少見腫瘤，多為良性，少數(shù)為低度惡性，手術切除預后較好。本病最早于1959年由Frantz首次報道，約占胰腺非內(nèi)分泌腫瘤的0.17%～2.7%。以往該病命名較為混亂，根據(jù)其病例特點及腫瘤特征，1996年WHO正式將其命名為胰腺實性假乳頭狀瘤[1]。SPTP可以發(fā)生于胰腺的任何部位，胰頭、體、尾部均可發(fā)生，本組資料中，以位于胰頭者為多，與文獻相符[2]。文獻研究表明該腫瘤的發(fā)生具有明顯的性別傾向，好發(fā)于15～40歲年輕女性，少數(shù)見于男性及老年女性。本組16例病例資料中，僅2例見于男性，且年齡<30歲10例，<20歲3例，發(fā)病性別與年齡特性與文獻報道基本一致[3]。

SPTP臨床癥狀不典型，且無特異性，多為腹部不適、腹痛、腹脹或為體檢時發(fā)現(xiàn)，因此術前確診率低，常誤診[4]，本組病例中8例患者臨床表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，5例患者以腹部觸及包塊而就診，3例于體檢時發(fā)現(xiàn)。SPTP的組織來源尚不清楚，有文獻報道其并非來源于胰腺組織，而可能是胚胎時期來源于與胰腺原基連接的生殖脊—卵巢原基相關細胞，因而該腫瘤好發(fā)于女性患者[5]。病理上胰腺實性假乳頭狀瘤由實性部分和囊性部分以不同比例混合而成，腫瘤多有完整包膜，與正常胰腺組織分界清晰，包膜為纖維組織增生所致。組織學上SPTP是由形態(tài)單一的多邊形腫瘤細胞形成不規(guī)則的假乳頭狀結(jié)構(gòu)或假菊花團狀，圍繞纖維血管壁復層排列，其粗大的纖維血管軸心常呈明顯的黏液變性，這是診斷的一個重要依據(jù)[6]。

CT表現(xiàn)特點：(1)CT平掃，胰腺實性假乳頭狀瘤多呈圓形或類圓形腫塊，囊實性多見，依比例不同表現(xiàn)為以實性成分為主和囊性成分為主。腫塊一般輪廓較規(guī)整，與胰腺實質(zhì)界限清晰。因腫瘤內(nèi)的薄壁血管缺少支架結(jié)構(gòu)，故出血常見，為SPTP的特征之一。張喜卿等[7]報道SPTP鈣化常見，約占病例的30.8%，本組資料中5例可見不同程度的鈣化，多位于腫塊的邊緣部分，呈斑點狀、斑片狀或包膜區(qū)的條狀鈣化。腫塊質(zhì)地軟，生長相對緩慢，一般發(fā)生于胰腺周邊位置，膽管或胰管擴張少見[8～12]，本組僅1例胰管輕度擴張，分析由于病灶以液性為主，內(nèi)張力高壓迫所致。(2)增強掃描，綜合張梅[13]報道及本研究顯示，SPTP較為常見的強化方式是：動脈期腫塊實性部分呈輕度不均勻強化，強化的實性部位往往位于腫瘤的周邊部位，門靜脈期病灶的強化程度進一步加強，呈漸進性強化。文獻中提到由于病灶間質(zhì)內(nèi)大量小血竇及纖細血管，且血管壁菲薄，血流速度緩慢，使造影劑進入病灶緩慢，呈漸進性強化[14]。

CT征象中出現(xiàn)下列表現(xiàn)者則考慮為惡性可能：(1)腫瘤浸潤周圍正常胰腺實質(zhì)，突破包膜生長；(2)腫瘤侵犯鄰近門靜脈、肝動脈等大血管或鄰近臟器；(3)胰周及腹膜后淋巴結(jié)腫大；(4)出現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移。通常惡性腫瘤多見于男性或老年女性患者。

鑒別診斷：因SPTP病灶囊實性的特點，故需與有類似表現(xiàn)的腫瘤相鑒別。主要需與胰腺癌囊變、胰腺漿液性、黏液性囊腺瘤、胰島細胞瘤、胰腺假性囊腫相鑒別。(1)胰腺囊腺瘤：好發(fā)于中老年女性，黏液性囊腺瘤單囊多見，通常較大，囊內(nèi)見分隔，且分隔粗細不等，囊內(nèi)及囊壁可見不同形態(tài)鈣化灶，以不規(guī)則形及殼狀多見；漿液性囊腺瘤以多囊常見，特征性CT表現(xiàn)是腫塊中心出現(xiàn)日光放射狀鈣化。(2)胰腺癌囊變：胰腺癌血供不豐富，屬乏血供腫瘤，腫塊內(nèi)部壞死液化可出現(xiàn)囊變，但其具有圍管浸潤的生物學特性，容易產(chǎn)生周圍血管的侵犯、包埋及膽總管、胰管的擴張，且常出現(xiàn)肝臟等遠處臟器的轉(zhuǎn)移征象。(3)胰腺假性囊腫：常有確切急性胰腺炎的病史，CT上表現(xiàn)為單純囊性病灶，可位于胰腺或胰周，輪廓清晰，壁均勻且薄，無壁結(jié)節(jié)及乳頭狀突起。(4)胰島細胞瘤：少數(shù)瘤內(nèi)可發(fā)生囊變，但其實性部分增強掃描早期強化非常明顯，且發(fā)病年齡及性別不似SPTP具有特異性。

SPTP生長緩慢，Martin等[15]、Campanile等[16]報道其瘤體倍增時間為765 d，手術切除預后較好，大多數(shù)腫瘤完整切除后能夠治愈，僅5%腫瘤局部復發(fā)，極少有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處臟器轉(zhuǎn)移，因此，提高對該病的整體認識，尤其是術前CT影像定性診斷至關重要，對于術式的選擇及術后評估有重要的意義。

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154002 佳木斯大學附屬第一醫(yī)院CT室(牟煥晨、許傳斌、鄭紅秋、劉健)； 157000 牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院影像科(劉麗)

劉麗，E-mail:liulimoon@163.com

2014-11-02)