王世勇，張濤，藍(lán)旭，屈濤，李志琳

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前外側(cè)腹膜外入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核臨床觀察

王世勇，張濤，藍(lán)旭，屈濤，李志琳

目的 觀察前外側(cè)腹膜外入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)治療腰骶段結(jié)核的療效。方法 回顧性分析21例腰骶段結(jié)核患者，一期行腹膜外結(jié)核病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后定期隨訪紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、X線片、CT等了解結(jié)核治愈情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪觀察9～48個月，所有手術(shù)切口均一期愈合，所有病例無結(jié)核復(fù)發(fā)。術(shù)后6～12個月影像學(xué)檢查提示椎間植骨均獲骨性融合。末次隨訪時，脊髓功能ASIA分級術(shù)前C級1例恢復(fù)至D級，D級3例均恢復(fù)至E級，ESR由術(shù)前(38.1±12.5)mm/h降到(11.3±7.1)mm/h，CRP由術(shù)前(6.2±4.2)mg/L降到(1.6±1.3)mg/L，VAS評分由術(shù)前(4.6±1.1)分降到(1.4±1.0)分，ODI評分由術(shù)前(50.2±11.9)%降到(13.0±6.6)%，腰骶角由術(shù)前(20.0±4.8)°矯正到(29.0±3.9)°。各項(xiàng)數(shù)據(jù)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，一期經(jīng)前外側(cè)腹膜外入路同時行結(jié)核病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核是安全有效的。

腰骶段結(jié)核；前外側(cè)腹膜外入路；病灶清除；手術(shù)治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.017

腰骶段結(jié)核占脊柱結(jié)核的2.0%～3.9%[1，2]，發(fā)生率較低。但腰骶段解剖部位特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)治療難度較大，手術(shù)入路及內(nèi)固定方式也存在較多爭議。我院2008年5月—2013年5月行前外側(cè)腹膜外入路一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核21例，效果良好，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組腰骶椎結(jié)核21例，男15例，女6例，年齡18～70歲，中位年齡45歲；病程6～18個月，中位病程10個月。主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛不適，14例伴隨結(jié)核中毒癥狀，4例伴隨神經(jīng)損傷癥狀，其中ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)[3]C級1例，D級3例。術(shù)前患者均行X線、CT、MR檢查及紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等檢查。影像學(xué)檢查提示L5、S1椎體均有不同程度破壞。腰骶角14～31(20.0±4.8)°。ESR 22～73 (38.1 ±12.5)mm/h，CRP 0.5～13.7 (6.2±4.2)mg/L。視覺模擬評分法(VAS)評分2～6 (4.6±1.1)分，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)20%～64%(50.2±11.9)%。入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP等檢查，完善影像學(xué)檢查，全面評估患者心肺功能，糾正低蛋白血癥等。術(shù)前常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療(異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d，吡嗪酰胺0.75 g/d)2～4周。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)屈髖，以椎體破壞較嚴(yán)重或膿腫較明顯的一側(cè)進(jìn)入，取低位倒“八”字切口，切口自腹外側(cè)斜向下內(nèi)，切斷腹肌在髂嵴的起始部，在髂肌前面推開腹膜，濕紗布保護(hù)，經(jīng)前外側(cè)腹膜外入路分離直至下腰部及骶骨上部，顯露腰大肌、髂血管，根據(jù)需要切斷部分腰大肌纖維，術(shù)中注意保護(hù)并保留腰大肌的后1/3，顯露腰骶段椎體側(cè)前方及結(jié)核病灶。切斷并結(jié)扎腰血管、髂腰靜脈、腰升靜脈，沿椎體側(cè)前方縱行切開前縱韌帶，切開軟組織前確認(rèn)前方軟組織不是髂血管，骨膜下剝離以保護(hù)髂血管并顯露L5、S1椎體及破壞的椎間盤組織。徹底清除死骨、膿腫、干酪樣壞死物及結(jié)核肉芽組織，直至正常骨質(zhì)，如有椎管占位則充分行椎管減壓，準(zhǔn)備好植骨床，大量生理鹽水反復(fù)沖洗直至沖洗液清亮。置釘前切取腰骶段平面髂骨翼，以利于置釘，上位螺釘置于L5或L4椎體側(cè)方，距椎體后上緣5 mm處；下位螺釘置于S1椎體側(cè)方，距S1椎體正常骨質(zhì)后上緣5 mm，S1椎體破壞嚴(yán)重時甚至可固定于S2椎體，擰入螺釘并適當(dāng)撐開，以矯正畸形，恢復(fù)腰骶角，測量植骨床長度，修剪切取的髂骨至合適長度植入椎體間，適當(dāng)加壓卡緊植骨塊。選擇合適長度的連接棒固定于腰骶段側(cè)前方，植骨塊與連接棒遠(yuǎn)端斜向后方約20°放置。C型臂X線機(jī)透視滿意后逐層縫合，縫合時注意將椎體側(cè)方軟組織縫合并覆蓋于內(nèi)固定物表面。局部應(yīng)用異煙肼0.5 g、鏈霉素1.0 g，放置負(fù)壓引流管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后負(fù)壓引流管放置48～96 h，24 h引流量≤50 ml時拔管。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后第1天起常規(guī)三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療(異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d)9～24個月。早期行按摩及四肢功能鍛煉腰骶段雙釘棒內(nèi)固定于術(shù)后1周、單釘棒內(nèi)固定于術(shù)后3個月在外固定支具保護(hù)下適度下床活動，外固定支具佩戴6個月。

1.5 隨訪評價 術(shù)后隨訪觀察切口愈合、植骨融合、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、結(jié)核復(fù)發(fā)率、ESR、CRP、VAS評分、ODI評分、腰骶角矯正情況等。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間120～260 (160.0±32.2)min；術(shù)中出血量200～1 400 (550.0±282.4)ml。1例患者發(fā)生髂血管撕裂，術(shù)中行縫合修補(bǔ)，其余病例未發(fā)生神經(jīng)及輸尿管損傷，所有病例手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后腰骶部疼痛均明顯緩解。

術(shù)后隨訪9～48個月，隨訪期間所有病例無結(jié)核復(fù)發(fā)，男性患者未發(fā)生勃起功能障礙及逆行性射精。術(shù)后6～12個月影像學(xué)檢查提示椎間植骨均獲融合，根據(jù)Bridwell等[4]的標(biāo)準(zhǔn)，19例患者達(dá)I級骨性融合，2例患者達(dá)II級骨性融合。末次隨訪時患者脊髓功能ASIA分級：術(shù)前C級1例恢復(fù)至D級，D級3例均恢復(fù)至E級。末次隨訪時ESR、CRP、VAS評分、ODI評分、腰骶角與術(shù)前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。典型病例圖1見封3。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪時各指標(biāo)變化比較

3 討 論

3.1 經(jīng)前外側(cè)腹膜外入路病灶清除、內(nèi)固定的可行性及優(yōu)點(diǎn) 盡管抗結(jié)核藥物治療是多數(shù)脊柱結(jié)核的有效治療方案，但抗結(jié)核藥物并不能完全解決患者腰骶部疼痛等癥狀，因此手術(shù)治療行結(jié)核病灶清除、重建腰骶段的解剖結(jié)構(gòu)對緩解患者腰骶部疼痛也至關(guān)重要。關(guān)于腰骶段結(jié)核手術(shù)治療方案有前路、后路及前后聯(lián)合入路，不同手術(shù)入路及方案有其自身優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)[5～13]。關(guān)于腰骶段結(jié)核經(jīng)前外側(cè)腹膜外入路行病灶清除、內(nèi)固定有其解剖學(xué)支持，凌云志等[14]研究顯示，L5～S1水平“側(cè)方安全區(qū)”正常情況下左側(cè)為(148.44±64.40)mm2，右側(cè)為(142.45±46.66)mm2；結(jié)扎腰節(jié)段血管后“側(cè)方有效工作區(qū)”左側(cè)為(314.80±82.47)mm2，右側(cè)為(322.12±73.68)mm2，腰神經(jīng)與髂血管之間的有效間隙可容納前路內(nèi)固定系統(tǒng)，尤其在病灶清除及椎旁軟組織分離后的側(cè)方“有效工作區(qū)”可完全滿足腰骶段前外側(cè)內(nèi)固定需求。 由于脊柱結(jié)核主要破壞脊柱的前中柱，且腰骶段結(jié)核形成的膿腫多位于椎體側(cè)前方，因此，我們推崇前外側(cè)經(jīng)腹膜外入路行結(jié)核病灶清除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)包括：(1)低位倒八字切口，一個切口同時完成病灶清除、植骨、內(nèi)固定，術(shù)中無需變換體位，節(jié)約麻醉、手術(shù)時間；(2)在髂嵴的起始部切斷腹肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，對腹壁影響較小，本組所有病例隨訪中無1例發(fā)生腹壁疝；(3)直視下行結(jié)核病灶清除，病灶清除更徹底，本組所有病例手術(shù)切口均一期愈合，且隨訪中無結(jié)核復(fù)發(fā)；(4)一期前路釘棒內(nèi)固定可以維持脊柱即刻穩(wěn)定性，利于結(jié)核病灶的愈合，所有病例術(shù)后6～12個月椎間植骨均獲融合，且隨訪中無釘棒松動、斷裂；(5)前路植骨內(nèi)固定可以較好地恢復(fù)腰骶角，重建腰骶段解剖結(jié)構(gòu)及功能，患者癥狀緩解滿意。

雖然前外側(cè)經(jīng)腹膜外入路行腰骶段結(jié)核病灶清除術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其也有缺點(diǎn)，如對腰骶部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，有造成大血管、神經(jīng)、輸尿管損傷可能。本組病例中1例患者因術(shù)中操作不慎發(fā)生髂靜脈的撕裂，造成術(shù)中意外出血，找到出血點(diǎn)后予以縫合修補(bǔ)。雖然本組病例男性患者未發(fā)生勃起功能障礙及逆行性射精，但有報(bào)道腹膜外入路致血管前方的交感神經(jīng)損傷而造成逆行性射精的發(fā)生。另外，本組病例部分患者術(shù)后發(fā)生暫時性的腹脹、便秘，經(jīng)給予對癥處理后均完全緩解。

3.2 經(jīng)前外側(cè)腹膜外入路手術(shù)治療注意事項(xiàng) (1)術(shù)前體位要求將患者置于側(cè)臥位，且術(shù)側(cè)屈髖，以保持腰大肌松弛，避免術(shù)中對腰大肌的過度牽拉及切斷腰大肌纖維時損傷腰神經(jīng)；(2)切斷部分腰大肌纖維時注意保護(hù)并保留腰大肌的后1/3，避免損傷側(cè)后方的腰神經(jīng)根；(3)完全顯露病灶前要逐層解剖顯露清楚，并結(jié)扎節(jié)段腰血管、髂腰靜脈、腰升靜脈，避免對髂血管造成撕裂傷或術(shù)中大出血；(4)切開椎旁軟組織前要用細(xì)針穿刺確認(rèn)前方軟組織不是髂血管，以避免造成大血管損傷；(5)術(shù)中避免對椎體側(cè)前方軟組織的過度牽拉，以防損傷髂血管及交感干；(6)如果術(shù)中不慎發(fā)生髂血管撕裂或腰血管出血，首先用明膠海綿壓迫止血，然后尋找出血點(diǎn)，如果為髂靜脈撕裂可術(shù)中給予無損傷縫線縫合修補(bǔ)，如果為腰血管出血可給予縫扎止血；(7)置釘前切取病變節(jié)段平面髂骨翼，以備植骨，同時避免髂骨翼對置釘?shù)淖钃酰?8)置釘后適當(dāng)撐開復(fù)位，并盡可能恢復(fù)正常腰骶角，植骨塊與連接棒遠(yuǎn)端應(yīng)斜向后方約20°放置，以適應(yīng)腰骶角；(9)縫合時注意將椎體側(cè)方軟組織縫合并覆蓋于內(nèi)固定物表面，防止內(nèi)固定物直接接觸髂血管造成壓迫或磨損，嚴(yán)重時致血管破裂或假性動脈瘤形成的可能；(10)椎體側(cè)前方盡量避免電刀止血，可選用雙極電凝處理止血點(diǎn)，以避免灼傷周圍神經(jīng)叢造成相應(yīng)功能障礙。

3.3 植骨及內(nèi)固定 由于腰骶段結(jié)核病灶破壞椎體及椎間盤，造成椎體高度下降及腰骶角的改變，從而導(dǎo)致腰骶關(guān)節(jié)有分離脫位的趨勢，腰骶關(guān)節(jié)不能對抗剪切應(yīng)力，導(dǎo)致明顯腰骶部疼痛癥狀。因此，結(jié)核病灶清除后植骨、內(nèi)固定重建腰骶段解剖結(jié)構(gòu)及功能至關(guān)重要，以對抗局部的剪切應(yīng)力和軸向應(yīng)力。椎間植骨以自體髂骨最常用，且容易獲得、組織相容性好、融合率高[15]。本組所有病例均選擇三面皮質(zhì)自體髂骨，經(jīng)修整為合適大小后作為椎體間支撐植骨，所有病例隨訪中均獲骨性融合，無1例發(fā)生植骨塊塌陷、吸收、骨折或移位。術(shù)中注意植骨塊松緊適宜，避免植骨塊移位造成神經(jīng)或血管壓迫、損傷等。另外，內(nèi)固定的應(yīng)用對維持脊柱的穩(wěn)定性必不可少，內(nèi)固定的應(yīng)用不僅可以糾正腰骶段畸形，也可以限制植骨塊的移位，從而利于植骨融合。但是S1椎體破壞后，骶骨遠(yuǎn)端植骨接觸面明顯減小，使得植骨塊及內(nèi)固定的植入都變得比較困難，因此將自體髂骨修整為合適大小后植入骨缺損區(qū)，并行腰骶段雙皮質(zhì)內(nèi)固定便成為腰骶段植骨融合的關(guān)鍵和難點(diǎn)，植骨塊的融合與否決定了內(nèi)固定手術(shù)的成敗。

總之，一期經(jīng)前外側(cè)腹膜外入路同時行結(jié)核病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核是安全有效的。但也存在不足之處：該入路對體型肥胖者暴露比較困難；要求術(shù)者對腰骶部解剖結(jié)構(gòu)熟悉，否則術(shù)中存在一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)。該研究樣本量較小，屬于回顧性分析，進(jìn)一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，可能的情況下采用前瞻性試驗(yàn)設(shè)計(jì)或隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。

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Anterolateral extraperitoneal debridement and fusion with internal fixation for the treatment of lumbosacral tuberculosis

WANGShiyong,ZHANGTao,LANXu,QUTao,LIZhilin.

DepartmentofSpineSurgery,LanzhouGeneralHospital,LanzhouCommandofChinesePLA,Lanzhou730050,China

Objective To observe the effect of anterolateral extraperitoneal debridement and fusion with internal fixation for treatment of lumbosacral tuberculosis.Methods A retrospective analysis of 21 cases of lumbosacral tuberculosis was performed, one stage extra peritoneal tuberculosis bone fusion and internal fixation were performed on all of these patients, postoperative follow-up of erythrocyte sedimentation rate (ESR), C reactive protein (CRP), X-ray, CT were performed to evaluate the conditions of TB.Results Postoperative follow-up observation was lasted for 9-48 months, all the incision healed, all cases had no recurrence of tuberculosis. 6-12 months postoperative imaging revealed the fusion of intervertebral bone. At the last follow-up, 1 case’s spinal cord function from preoperative ASIA grade C recovered to grade D, 3 cases from grade D recovered to grade E, ESR from preoperative (38.1±12.5) mm/h down to the (11.3±7.1) mm/h, CRP from preoperative (6.2±4.2) mg/L down to the (1.6±1.3) mg/L, VAS score from preoperative (4.6±1.1) points down to the (1.4±1.0), preoperative ODI score from (50.2±11.9)% down to (13.0±6.6)%,lumbosacral angle from preoperative(20.0±4.8) degrees to the (29.0±3.9) degrees. All the parameter was statistically significant different from before the operation (P<0.05).Conclusion Based on the conventional antituberculosis treatment,one stage anterolateral extraperitoneal and radical debridement bone graft fusion and internal fixation for the treatment of lumbosacral tuberculosis is safe and effective.

Lumbosacral tuberculosis; Anteriolateral extraperitoneal approach; Radical debridement; Surgical treatment

730050 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院脊柱外科

2014-11-18)