劉松濤，汪雯，牟丹蕾，陳小蘭，李威，姜太一，張彤

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HIV相關(guān)Kaposi肉瘤5例報道及文獻復(fù)習

劉松濤，汪雯，牟丹蕾，陳小蘭，李威，姜太一，張彤

獲得性免疫缺陷綜合征；Kaposi肉瘤；文獻復(fù)習

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.013

Kaposi肉瘤(Kaposi sarcoma, KS)又名多發(fā)性特發(fā)性出血性肉瘤，臨床分為經(jīng)典型、非洲型、獲得性免疫缺陷綜合征(human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome, HIV/AIDS)相關(guān)型和免疫抑制型等。臨床并不常見，但它是AIDS患者中最常見的惡性腫瘤，占所有AIDS患者的10%～15%[1]，在同性戀或雙性戀男性患者中發(fā)生率可達到18.8%～22.7%[2]。隨著HIV感染患者增加，其發(fā)病率也呈逐漸升高趨勢。在我國維吾爾族人群多見，具有明顯種族差異[3，4]。我院收治了5例患者，現(xiàn)結(jié)合其臨床資料并復(fù)習相關(guān)文獻，以提高對該病的臨床診治經(jīng)驗。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院2004年1月—2014年6月共收治HIV相關(guān)KS患者5例，均為男性，漢族，年齡26～37歲，中位年齡33.7歲。KS均經(jīng)病理證實，1例取自頸部淋巴結(jié)，另4例取自病變皮膚組織。HIV感染途徑均為同性性接觸所致，在完成HIV初篩后，進一步送北京市疾病預(yù)防控制中心確證。5例患者中合并慢性HBV和HCV混合感染1例，2型糖尿病病史和慢性HBV感染1例，合并梅毒感染1例，既往體健2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例患者均出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)損害癥狀，2例患者在開始抗病毒治療(antiretroviral therapy, ART)約4個月左右開始發(fā)現(xiàn)皮膚等部位出現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié)，另3例患者則是首先發(fā)現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié)，主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)多發(fā)紫藍色結(jié)節(jié)，大小不等，無瘙癢和疼痛感，無皮膚破潰。3例患者在發(fā)生皮膚損害前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀。經(jīng)完善檢查確診為肺孢子菌肺炎1例，細菌性肺炎2例。1例患者在發(fā)現(xiàn)皮膚病變時同時合并發(fā)熱，完善檢查后明確為肺結(jié)核所致。還有1例患者因單純皮疹就診，5例均出現(xiàn)多發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大，最大約3.0 cm×2.0 cm，質(zhì)韌，活動度差，無觸痛和搏動感。

1.4 治療方案

1.4.1 ART方案： 根據(jù)中華醫(yī)學會感染病學分會“艾滋病診療指南(2011版)”[5]，依據(jù)患者免疫狀態(tài)和并發(fā)癥發(fā)生情況，5例患者均給予ART治療，去羥肌苷+拉米夫定+依非韋倫1例，替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫治療4例。1.4.2 KS治療方案： 1例患者初起選用干擾素300 μg 皮下注射3次/周，聯(lián)合博來霉素30 mg+長春新堿2 mg(d1,8 d)，21 d為1個周期。第3周期后因出現(xiàn)多發(fā)紅斑型藥疹，調(diào)整為足葉乙甙50 mg聯(lián)合強的松20 mg，2次/d。3例患者初起選用多柔比星脂質(zhì)體單藥化療，方案為20 mg d1，2 d，21 d為1個周期，其中1例在6個周期后調(diào)整為博來霉素聯(lián)合長春新堿化療。1例患者放棄治療。

1.4.3 抗感染治療方案： 肺孢子菌肺炎患者給予復(fù)方磺胺甲惡唑片3片，3次/d，連服28 d后，調(diào)整為2片，1次/d。細菌性肺炎患者給予頭孢三代藥物抗感染治療，體溫恢復(fù)正常后至少延長1周。肺結(jié)核患者給予標準抗結(jié)核治療方案：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。

2 討 論

目前認為KS與人皰疹病毒8型感染密切，但有最新研究發(fā)現(xiàn)乳頭瘤病毒感染可能也與KS密切相關(guān)[9]。KS可能起源于由間質(zhì)前體細胞衍化而來的血管或發(fā)育異常的內(nèi)皮細胞，在體外培養(yǎng)中，HIV-1反向激活基因(TAT)及其產(chǎn)物tat蛋白，進入其他細胞到達細胞核后可反式激活病毒或細胞的啟動子，可能改變了細胞受體并導致制瘤素-M和白介素(interleukin,IL)-6受體表達。KS細胞產(chǎn)生IL-6，這一過程使IL-6作為一種自分泌因子維持細胞的生長，并可旁分泌細胞因子，刺激其他間質(zhì)細胞增殖和誘導血管生長。另一方面也可以激活HIV-1的復(fù)制，使tat釋放進一步增加，加劇KS等血管性疾病的進展。

KS最典型的發(fā)病部位是皮膚，開始為一或數(shù)個紅色到紫紅色斑，繼而迅速進展為丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，其大小各異，常呈對稱性分布，為粉色至紫紅色、棕黑色的扁平或結(jié)節(jié)狀損害[10]?？稍谄つw上廣泛播散，并伴有內(nèi)臟損害及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最常見者為肺、腸道、淋巴結(jié)，可能會有廣泛出血。在HIV感染者上消化道出血原因中，KS達到了19.2%[11]。該5例患者均出現(xiàn)皮膚病變，而且在肺內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有異常結(jié)節(jié)病灶，1例甚至發(fā)生消化道出血引起死亡。對于AIDS相關(guān)KS患者，不少患者僅有皮膚損害，但本文5例患者均出現(xiàn)了多發(fā)浸潤性病灶，其危害性也自然增加。

KS病理表現(xiàn)各型基本相似，主要是腫瘤中有許多不規(guī)則的裂隙，腔內(nèi)以內(nèi)皮細胞增生為主，腔外有明顯的紅細胞，可見數(shù)量不等的梭形細胞，細胞核大，不規(guī)則，深染，有異型性。免疫組化結(jié)果示: CD31、CD34 和factor Ⅷ呈陽性，提示為血管內(nèi)皮細胞來源。在斑塊和結(jié)節(jié)損害中，可見血管聚集，內(nèi)皮細胞周圍梭形細胞增生呈條索狀，不規(guī)則向周圍擴展，核細長，大小及染色程度不等，可見少數(shù)核分裂相。間質(zhì)中常含有外溢的紅細胞和含鐵血黃素沉積，對本病診斷十分重要。

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HIV related Kaposi sarcoma: report of 5 cases and review of the literature

LIUSongtao,WANGWen,MOUDanlei,CHENXiaolan,LIWei,JIANGTaiyi,ZHANGTong.

SecondDepartmentofInfection,BeijingYou'anHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGTong,E-mail:drtong.zhang@gmail.com

Acquired immunodeficiency syndrome;Kaposi sarcoma；Literature review

國家自然科學基金(No.81201294)；北京市自然科學基金(No.7132077)；艾滋病研究北京市重點實驗室(No.BZ0089)；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項經(jīng)費資助(No.ZY201401)

100069 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院感染二科

張彤，E-mail:drtong.zhang@gmail.com

2014-09-29)