宋駿，王德國(guó)，陳堃，王安才，魯柯兵

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論著·臨床

紅細(xì)胞分布寬度與老年患者慢性心力衰竭嚴(yán)重程度及腦鈉肽的相關(guān)性

宋駿，王德國(guó)，陳堃，王安才，魯柯兵

目的 研究老年慢性心力衰竭(CHF)患者紅細(xì)胞分布寬度(RDW)與心功能的關(guān)系，探討其作為心力衰竭指標(biāo)的臨床評(píng)估價(jià)值。方法 回顧性分析2008年6月—2011年12月住院的368例老年心力衰竭患者。自動(dòng)化全血細(xì)胞分析儀測(cè)患者RDW，酶聯(lián)免疫吸附分析(ELISA)法測(cè)定血漿腦鈉肽(BNP)濃度，超聲心動(dòng)圖Simpson法測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。采用直線相關(guān)分析法分析各指標(biāo)間的相關(guān)性。結(jié)果 根據(jù)NYHA心功能分級(jí)將心力衰竭患者分成3組，其中II級(jí)組82例、III級(jí)組187例，IV級(jí)組99例，各組RDW和BNP濃度顯著不同，并隨心功能級(jí)數(shù)增高而顯著升高，即IV級(jí)組>III級(jí)組>II級(jí)組(F=10.012，F(xiàn)=13.582，P<0.01)；根據(jù)LVEF=45%為切點(diǎn)將心力衰竭患者分為L(zhǎng)VEF降低組和LVEF保留組，前者RDW及BNP顯著高于后者(RDW: 16.4%±1.6%vs. 14.2%±1.5%,P<0.01;BNP：643ng/L±168ng/Lvs. 232ng/L±113ng/L)；根據(jù)BNP水平將心力衰竭患者分成低、中、高3組，高BNP組RDW(16.2±1.4)%顯著高于中BNP組(15.2±0.9)%、低BNP組(13.7±1.1)% (q值分別為18.2和45.82，P<0.01)；相關(guān)性分析顯示RDW與BNP顯著呈正相關(guān)(r=0.323 8，P<0.01)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.218，P<0.01)。結(jié)論RDW在NYHA心功能分級(jí)高、LVEF降低及高BNP老年心力衰竭患者中顯著升高，并與BNP濃度呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，提示RDW可作為評(píng)估老年心力衰竭嚴(yán)重程度的方便有用輔助指標(biāo)。

紅細(xì)胞體積分布寬度；腦鈉肽；心力衰竭；左心室射血分?jǐn)?shù)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.002

心力衰竭發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)各異，心血管病住院患者的20%為心力衰竭。對(duì)心力衰竭患者危險(xiǎn)程度的準(zhǔn)確分層，對(duì)于區(qū)別高危人群并對(duì)其進(jìn)行有效的治療至關(guān)重要。因此運(yùn)用簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的臨床心力衰竭篩選指標(biāo)對(duì)門(mén)診意義很大。從CHARM(坎地沙坦降低心力衰竭的發(fā)生率及死亡研究)數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)與慢性心力衰竭患者死亡及入院風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[1]。CARE研究數(shù)據(jù)則表明RDW與冠心病患者的心血管事件發(fā)生率存在相關(guān)[2]。RDW是反映紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的參數(shù)，對(duì)心力衰竭患者的診斷及其嚴(yán)重程度的判斷很可能具有潛在價(jià)值。老年人是一個(gè)特殊人群，其正常的生理指標(biāo)會(huì)隨著年齡而發(fā)生改變，目前還不清楚RDW判斷老年人心力衰竭程度的價(jià)值?，F(xiàn)對(duì)老年心力衰竭患者RDW與目前傳統(tǒng)心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及腦鈉肽(BNP)進(jìn)行比較，探討其對(duì)老年心力衰竭診斷及嚴(yán)重程度及評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年6月—2011年12月在弋磯山醫(yī)院老年科和心血管內(nèi)科住院的心力衰竭患者368例，均符合2008年ESC心力衰竭指南標(biāo)準(zhǔn)[3]。入選標(biāo)準(zhǔn)：因心力衰竭癥狀就診，心力衰竭臨床分級(jí)以門(mén)診和住院首次判斷為基礎(chǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；有胃腸道出血；器官移植；慢性腎功能不全尿毒癥期；癌癥、化療、放療后；就診前3個(gè)月內(nèi)有任何大手術(shù)者；已知的可能增加RDW值的疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎和炎性腸?。患毙愿腥拘约膊『透腥拘孕膬?nèi)膜炎。368例患者中男242例，女126例，臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 觀察指標(biāo) 入院后患者肘靜脈采集靜脈血以美國(guó)BECKMAN血細(xì)胞分析儀測(cè)定血常規(guī)，以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血生化指標(biāo)，并對(duì)紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞分布寬度、網(wǎng)織紅細(xì)胞不成熟度、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值、總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿素氮、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鉀、血鈉等進(jìn)行分析。

BNP測(cè)定用自動(dòng)電化學(xué)分析設(shè)備Elecys2010(瑞士巴塞爾羅氏診斷股份有限公司生產(chǎn))采用一種高敏的、商用的酶聯(lián)免疫分析法進(jìn)行測(cè)定并以ng/L為單位。

以美國(guó)HP5500型彩色多普勒超聲儀測(cè)定心臟結(jié)構(gòu)和功能，并比較左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑(LEVDD)、并以辛普森法計(jì)算LVEF。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 患者根據(jù)門(mén)診或入院后首次評(píng)估及臨床檢測(cè)，其中NYHA心功能II級(jí)82例，III級(jí)187例，IV級(jí)99例。心臟病病因：高血壓性心臟病160例，冠心病161例，瓣膜病47例。與心功能II級(jí)組相比，III、IV級(jí)組左室射血分?jǐn)?shù)顯著下降(q值分別為6.206和10.223，P<0.01)；隨著心功能分級(jí)增高，患者年齡呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，血紅蛋白呈逐漸減低趨勢(shì)，血肌酐呈逐漸增高趨勢(shì)，但3組相比無(wú)顯著差異(P>0.05)；隨著心功能分級(jí)增高，RDW呈逐漸增高的趨勢(shì)，III級(jí)、IV級(jí)組較II級(jí)組顯著增高(q值分別為13.06和21.95，P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2LVEF與RDW、BNP關(guān)系 根據(jù)ESC2008心力衰竭指南[3]，本組以LVEF=45%為切點(diǎn)，將心力衰竭患者分為L(zhǎng)VEF降低組(LVEF≤45%)223例和EF保留組(LVEF>45%)145例，LVEF降低組RDW(16.4±1.6)%值顯著高于LVEF保留組(14.2±1.5)%，而B(niǎo)NP(643±168)ng/L亦顯著高于LVEF保留組的(232±113)ng/L(t值分別為13.38和25.89，P均<0.01)。

2.3BNP與LVEF、RDW的關(guān)系 根據(jù)ESC2008心力衰竭指南，將心力衰竭患者分為BNP≤100ng/L(低)64例，100～400ng/L(中)112例，>400ng/L(高)組192例。其中高BNP組RDW(16.2±1.4)%顯著高于中BNP組(15.2±0.9)%，高于低BNP組(13.7±1.1)% (q值分別為18.2,45.82，P<0.01)。進(jìn)行線性回歸分析發(fā)現(xiàn)RDW與BNP呈正相關(guān)(r=0.3238，P<0.01)，RDW值越高，BNP值也越高；RDW與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.218，P<0.01)，RDW越大，LVEF越低。

3 討 論

心力衰竭診斷主要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征以及超聲心動(dòng)圖、胸部X線片等影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)診斷也發(fā)揮著重要作用。老年人作為特殊群體，僅通過(guò)臨床癥狀和體征等獲得的心力衰竭診斷和心功能分級(jí)非常不準(zhǔn)確。因此，需要找一些簡(jiǎn)單快捷的檢查手段輔助診斷心力衰竭，并評(píng)估其嚴(yán)重程度。最近國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道表明，RDW與慢性心力衰竭患者死亡及入院風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，與慢性心力衰竭疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)[1]。

表1 入選CHF患者臨床資料特征

注：與心功能Ⅱ級(jí)組比較，aP<0.01, 與心功能IIII級(jí)組比較，bP<0.01

RDW反映了血循環(huán)中紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的參數(shù)，是血常規(guī)報(bào)告的一部分。既往RDW的臨床用途多限于不同類(lèi)型貧血的鑒別診斷。研究發(fā)現(xiàn)RDW是慢性或急性心力衰竭[1，4，5]、冠狀動(dòng)脈疾病[2]、肺動(dòng)脈高壓[6]預(yù)后的新獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究發(fā)現(xiàn)在慢性心力衰竭患者中，RDW水平隨著NYHA分級(jí)的增加而升高，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，不同NYHA分級(jí)的各組心力衰竭患者RDW水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與陳俊華等[7]研究結(jié)果吻合。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者LVEF降低組與LVEF保留組相比，RDW顯著增高，且RDW與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明了RDW有助于心力衰竭嚴(yán)重程度評(píng)估。

BNP能反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，在心力衰竭診斷、預(yù)后評(píng)估、危險(xiǎn)分層、監(jiān)控治療方面有重要價(jià)值，被認(rèn)為是心力衰竭理想的生物學(xué)標(biāo)志物[3]。本研究顯示RDW與BNP顯著正相關(guān)，RDW值越高，BNP值也越高，進(jìn)一步表明RDW有助于臨床心力衰竭評(píng)估和預(yù)后判斷。但BNP檢測(cè)費(fèi)用高，耗時(shí)長(zhǎng)，不利于臨床篩選和連續(xù)檢測(cè)。最近的研究顯示RDW是急性心力衰竭預(yù)后判斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并與患者營(yíng)養(yǎng)及炎性狀態(tài)無(wú)關(guān)[4]。在本研究中，我們也觀察到心力衰竭患者白蛋白及尿素氮等指標(biāo)，但在不同程度的心力衰竭患者中無(wú)顯著差異(P>0.05)，表明RDW的升高并非繼發(fā)于心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)不良。因此，RDW可以作為心力衰竭嚴(yán)重度評(píng)估的篩選或BNP補(bǔ)充的候選指標(biāo)。

然而，目前還不清楚心力衰竭患者RDW升高的原因。臨床研究結(jié)果顯示鐵缺乏是RDW升高的重要因素之一，補(bǔ)充鐵劑或使用促紅細(xì)胞生成素可以改善心力衰竭患者預(yù)后，并恢復(fù)RDW。但研究顯示無(wú)論有無(wú)貧血，RDW均是心力衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，表明鐵缺乏不是惟一因素[7]。神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活與心力衰竭時(shí)RDW升高有關(guān)，可部分解釋BNP與RDW平行升高的機(jī)制，也能很好地解釋冠心病患者RDW升高現(xiàn)象。另有研究認(rèn)為RDW升高與心腎功能減退有關(guān)，與估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)負(fù)相關(guān)[8～10]。國(guó)內(nèi)也有研究認(rèn)為RDW的升高是源于心力衰竭患者貧血所致的骨髓造血代償性增高引起[11～13]。王彬等[14]對(duì)男性CHF患者RDW進(jìn)行分析顯示RDW與心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)，并與心力衰竭患者預(yù)后相關(guān)。總之，心力衰竭時(shí)影響RDW的可能因素很多，需要不斷的深入研究。

當(dāng)然，本結(jié)果存在一些局限性。例如入選患者為住院的心力衰竭患者，心力衰竭相對(duì)較重，存在選擇性偏奇，故不能代表社區(qū)心力衰竭人群。另外，本研究以NYHA心功能分級(jí)、BNP、LVEF等指標(biāo)來(lái)確定心力衰竭嚴(yán)重程度，而沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察心力衰竭預(yù)后，因此不能評(píng)估預(yù)后。

綜上所述，本結(jié)果顯示RDW在NYHA心功能分級(jí)高、LVEF降低及高BNP老年心力衰竭患者中顯著升高，并與BNP濃度呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，提示RDW增高與慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度有關(guān)，可以作為心力衰竭患者病情評(píng)估和篩選的簡(jiǎn)易指標(biāo)。

1 Felker GM,Allen LA,Pocock SJ,et al.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure:data from the CHARM program and the duke databank[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(1):40-47.

2 Tonelli M,Sacks F,Arnold M,et al.Relation between red blood cell distribution width and cardiovascular event rate in People with coronary disease[J].Circulation,2008,117(2):163-168.

3 Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)[J].Eur Heart J 2008, 29(19):2388-2442.

4 van Kimmenade RR, Mohammed AA, Uthamalingam S,et al.Red blood cell distribution width and 1-year mortality in acute heart failure. Eur J Heart Fail 2010, 12(2):129-136.

5 Dabbah S,Hammerman H,Markiewicz W,et al.Relation between red cell distribution width and clinical outcomes after acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2010,105(3):312-317.

6 Rhodes CJ,Wharton J,Howard LS,et al.Red cell distribution width outperforms other potential circulating biomarkers in predicting survival in idiopathic pulmonary arterial hypertension[J].Heart,2011,97(13):1054-1060.

7 陳俊華,董先杰,劉勇.慢性心力衰竭患者中紅細(xì)胞分布寬度與心功能的關(guān)系[J].臨床心血管病雜志,2009,25(2):155-156.

8 Pascual-Figal DA,Bonaque JC,Redondo B,et al.Red blood cell distribution width predicts long-term outcome regardless of anaemia status in acute heart failure patients[J].Eur J Heart Fail,2009,11(9):840-846.

9 李生,林英輝,潘元平，等.慢性心力衰竭患者N末端腦鈉肽前體及紅細(xì)胞分布寬度與心功能分級(jí)的關(guān)系[J].疑難病雜志，2013,12(3):187-188.

10 陳陣,劉韜,蘇薇薇，等.紅細(xì)胞體積分布寬度應(yīng)用于心力衰竭診療的臨床進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012,7(10):1335-1336.

11 黃媛,陳建魁,于農(nóng)，等.冠心病患者紅細(xì)胞體積分布寬度變化及其臨床意義[J].臨床誤診誤治，2011,24(10):12-14.

12 劉全良.紅細(xì)胞分布寬度與慢性心力衰竭預(yù)后的關(guān)系[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(8):1054-1056.

13 李斌，鄭剛，王偉.紅細(xì)胞分布寬度與冠心病慢性心力衰竭相關(guān)性的臨床研究[J].中國(guó)心血管病研究，2014，12(8)：711-714.

14 王彬,李擁軍,張金鐸.慢性心力衰竭患者紅細(xì)胞分布寬度與左室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性研究[J].疑難病雜志,2013,12(3):184-186.

A retrospective analysis of red blood cell distribution width in old patients with chronic heart failure

SONGJun*,WANGDeguo,CHENKun,WANGAncai,LUKebing.

*DepartmentofLaboratory,theFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

Objective To investigate the relationship between red blood cell distribution width (RDW) and the cardiac function in old patients with chronic heart failure(CHF) and to evaluate the prognostic value of RDW in CHF.Methods From 2008 June to 2011 December, retrospective analysis 368 cases of hospitalized elderly patients with CHF.Automatic blood cell analyzer measured patients' RDW,ELISA was used for the determination of plasma brain natriuretic protein(BNP) concentration, determination of left ventricular ejection fraction(LVEF) by echocardiography Simpson method. Correlation between different indexes was analyzed by using linear correlation analysis method.Results According to NYHA classification, patients were divided into three groups, Class II heart failure group of 82 cases, 187 cases in class III group, class IV group of 99 cases, in each group, RDW and BNP concentration was significantly different, and significantly increased with the progression in the order of class IV group> class III group> class II group (F=10.012,13.582,P<0.01);accordingtoLVEF=45%asthecut-offpoint,patientsweredividedintoLVEFdecreasegroupsandLVEFretentiongroup,formergroup'sRDWandBNPweresignificantlyhigherthanthelattergroup(RDW:16.4%±1.6%vs. 14.2%±1.5%,P<0.01;BNP: 643ng/L±168ng/Lvs. 232ng/L±113ng/L);accordingtoBNPlevels,heartfailurepatientsweredividedintolow,medium,andhighBNPgroup,highBNPgroup'sRDW(16.2±1.4)%wassignificantlyhigherthanthatofmedium(15.2±0.9) %,andlowlevelgroup(13.7±1.1)% (q=18.2,45.82,P<0.01);correlationanalysisshowedRDWsignificantlypositivecorrelatedwithBNP(r=0.323 8,P<0.01),andnegativelyrelatedwithLVEF(r=-0.218,P<0.01).Conclusion RDW was significantly increased in NYHA advanced class of the heart function, LVEF decreased and high BNP elderly patients, and was positively correlated with BNP and negatively correlated with LVEF, suggesting that RDW can be used as a convenient and useful auxiliary index assessment of the severity of heart failure in the elderly.

Red blood cell distribution width;Brain natriuretic peptide;Heart failure;Left ventricular ejection fraction

241001 蕪湖，皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院檢驗(yàn)科(宋駿)，老年科(王德國(guó)、陳堃、王安才)，超聲影像科(魯柯兵)

2014-10-01)