馬 欣，鐘鑫平，王少言

胃癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高的，在全球范圍內(nèi)胃癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第四位，病死率居第二位［1-5］。胃癌患者與其他惡性腫瘤患者一樣常伴有不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能損害，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，延長恢復(fù)時間。對于圍術(shù)期營養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者，術(shù)后及時給予充分的營養(yǎng)治療可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間［6］。此外也有研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良狀態(tài)并提高機體免疫力［7］。四君子湯為益氣健脾的古典方劑，具有免疫調(diào)節(jié)、增強營養(yǎng)狀態(tài)等作用［8］。陳潔生［9］研究表明，四君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑能很好地改善胃癌患者的營養(yǎng)狀況與免疫功能。姜曉東等［10］研究表明，胃癌根治術(shù)后早期使用精氨酸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑能很好地改善患者的免疫功能，但是對四君子湯與精氨酸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑對胃癌患者免疫力與營養(yǎng)狀態(tài)的研究還未見報道。本文對胃癌術(shù)后患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并評估患者營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能。

1 資料與方法

1.1 試劑與儀器

1.1.1 主要試劑:四君子湯(黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、炙甘草15 g，均購自上?？禈蝻嬈邢薰?由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中藥房煎制并濃縮為200 ml/袋;腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(商品名:能全力)為荷蘭紐迪希亞公司產(chǎn)品(每500毫升含蛋白質(zhì)20 g、脂肪 19．5 g、碳水化合物 61．5 g、礦物質(zhì)3．0 g、食物纖維 7．5 g、能量 4．18 kJ/ml)。L-精氨酸粉劑為上海康華藥業(yè)有限公司產(chǎn)品(500 g/瓶);甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)檢測試劑盒為上海復(fù)星長征有限公司產(chǎn)品;血紅蛋白(Hb)采用氰化高鐵法測定。淋巴細胞分離液為天津 TBD生物技術(shù)公司產(chǎn)品;CD3、CD4、CD8細胞檢測采用 IgGrl-FITC/IgGr2a-PE、CD3-FITC/CD4-PE、CD3-FITC/CD8-PE、FACA 細胞分離液為美國Sigma公司產(chǎn)品;Lysing Solution溶血素為美國BD公司產(chǎn)品;IgG、IgM、IgA體液免疫指標檢測采用美國BD公司提供的TriTEST CD3PE/CD4雙色熒光試劑盒。白介素(IL)-2、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定，試劑由美國Sigma公司提供，檢測步驟嚴格按照說明書進行。

1.1.2 主要儀器:夏爾凱800型腸內(nèi)營養(yǎng)泵為荷蘭紐迪希亞公司產(chǎn)品，控制輸液溫度和速度。CH10復(fù)爾凱鼻腸營養(yǎng)管為荷蘭紐迪希亞公司產(chǎn)品(術(shù)中放置于十二指腸球部);TG、TC、LDL檢測采用的7020全自動生物化學(xué)分析儀為日本日立公司產(chǎn)品;美國雅培公司AxSYM型全自動免疫發(fā)光分度儀;美國BD公司(FCM)Calibur型流式細胞儀;AWED-432A型超低溫冰箱日本三洋公司提供。

1.2 臨床資料 選擇2010年4月—2014年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科與遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科收治的經(jīng)胃鏡活檢首次證實為晚期(ⅢB～Ⅳ期)胃腺癌的成年患者100例，術(shù)前未行放化療，無肝臟、肺等臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前、術(shù)后無腸梗阻發(fā)生，手術(shù)采取胃癌根治術(shù)45例，食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)55例。病灶范圍30～40 mm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0～3個。年齡34～63歲，體重指數(shù)23～27 kg/m2，術(shù)中冰凍切片送病理，確定腫瘤的分型、分化程度等。所有研究對象既往均無原發(fā)性高血壓、高脂血癥、痛風(fēng)、甲狀腺功能亢進、冠心病、急慢性腎炎、糖尿病以及腫瘤病史，無煙酒等不良嗜好，預(yù)計生存期＞6個月。隨機分為觀察組與對照組，每組50例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究患者或其法定代理人均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組晚期胃癌患者臨床資料比較

1.3 方法

1.3.1 治療方法:兩組均于術(shù)后第1天起開始通過術(shù)中置入的鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，第1、2天用半量，熱 量 為 73．15 kJ/(kg· d)，氮 量 為0．35 g/(kg·d)，速度為60 ～100 ml/h，第3 天開始用全量，熱量為146．3 kJ/(kg·d)，氮量為 0．35 g/(kg·d)，速度為125～150 ml/h，持續(xù)1 周，用夏爾凱800型腸內(nèi)營養(yǎng)泵均勻泵入。觀察組在腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑基礎(chǔ)上給予四君子湯每日200 ml，分別在鼻飼前、后各泵入100 ml，速度為100 ml/h，持續(xù)1周，精氨酸0．3 g/(kg·d)，用生理鹽水混勻后泵入。對照組于相同時間使用相同的方法給予等量生理鹽水200 ml經(jīng)鼻飼管滴注，根據(jù)臨床需要額外補充需要的液體和電解質(zhì)。所有研究對象均于手術(shù)前1天、手術(shù)后第8天清晨采集靜脈血測定各項指標。

1.3.2 護理方法

1.3.2.1 心理治療與護理:惡性腫瘤患者心理經(jīng)受了不同程度的打擊，腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼管帶來不適感，向患者說明其必要性，且輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適。

1.3.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑的配置:腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑能促進腸蠕動，輸入液體量需從小到大，速度從慢到快，溫度控制在(25～35℃)和速度(50～150 ml/h)。

1.3.2.3 病情觀察:嚴密監(jiān)視患者的胃腸道反應(yīng)，輕度胃腸不適可以減慢輸注速度，床頭抬高15～30°，輸入濃度、速度、容量逐漸加大。

1.3.2.4 營養(yǎng)治療與護理:每天檢查固定于鼻部的膠布，保持鼻飼管通暢，每次通液前溫開水沖管，一般腸道蠕動、肛門恢復(fù)排氣后拔除胃管，經(jīng)口進食。1.4 觀察指標

1.4.1 TG、TC、LDL、Hb的檢測:抽取的靜脈血用高速離心機(3000 r/min)離心5 min后，用吸管將上層血清吸出，隨后放入容積為1．5 ml的離心管中，并立即放于－30℃冰箱中冷凍保存，檢測時按試劑盒說明分別檢測TG、TC、LDL、Hb，所取標本均在1周內(nèi)測定。

1.4.2 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、自然殺傷細胞(NK)檢測:手術(shù)前及手術(shù)后8 d抽取患者靜脈血，用淋巴細胞分離液密度梯度離心法分離外周血中有核細胞，外周血中有核細胞染色標記30 min，溶血10 min，以3000 r/min離心10 min，棄去上清液，PBS液沖洗2次，隨后上機檢測，并采用Cellquest軟件進行樣本檢測，所取標本均在1周內(nèi)測定。

1.4.3 IgG、IgM、IgA檢測:手術(shù)前及手術(shù)后8 d抽取靜脈血5 ml，注入玻璃試管中，靜置10 min，以3000 r/min離心10 min，分離血清在－70℃超低溫冰箱內(nèi)保存待測，用免疫散射比濁法檢測免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，操作過程嚴格按照試劑盒說明進行，所取標本均在1周內(nèi)測定。

1.4.4 血清IL-2、IL-6測定:抽取靜脈血3 ml，注入玻璃試管內(nèi)，靜置 10 min，以 3000 r/min離心10 min，分離血清－70℃保存待測，檢測時按ELISA試劑盒說明分別檢測IL-2、IL-6血清濃度，所取標本均在1周內(nèi)測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用 χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)學(xué)指標 兩組術(shù)前營養(yǎng)學(xué)指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后8 d兩組外周血清Hb、TC、TG、LDL濃度均低于術(shù)前，觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組晚期胃癌手術(shù)前后營養(yǎng)學(xué)指標比較(x±s)

2.2 細胞免疫指標 兩組術(shù)前細胞免疫指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后8 d兩組患者血清CD3、CD4、NK濃度與CD4/CD8較術(shù)前有所降低，CD8較術(shù)前有所升高(P＜0.05);術(shù)后8 d觀察組患者外周血CD3、CD4、NK濃度與CD4/CD8高于 對照組，CD8低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組晚期胃癌手術(shù)前后細胞免疫功能比較(x±s)

2.3 體液免疫指標 兩組術(shù)前體液免疫指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后8 d兩組患者血清IgG、IgM、IgA濃度較術(shù)前有所降低，術(shù)后8 d觀察組患者外周血IgG、IgM、IgA濃度高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組晚期胃癌患者手術(shù)前后體液免疫功能比較(x ± s，g/L)

2.4 IL-2和IL-6濃度 兩組術(shù)前體液免疫指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與術(shù)前比較，術(shù)后8 d兩組IL-2濃度降低，IL-6濃度升高，且觀察組IL-2濃度明顯高于對照組，IL-6濃度明顯低于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組晚期胃癌手術(shù)前、后IL-2和IL-6濃度(x ± s，pg/ml)

3 討論

患有消化道惡性腫瘤的人群均伴有不同程度的營養(yǎng)障礙和免疫功能受損，而且這種狀態(tài)將大大降低治療效果與患者的生存質(zhì)量，影響預(yù)后［11］。腸內(nèi)營養(yǎng)是一種經(jīng)濟、安全有效的營養(yǎng)治療方式，這種營養(yǎng)方式符合人體的消化與吸收營養(yǎng)物質(zhì)生理結(jié)構(gòu)與狀態(tài)，臨床操作方法簡便且并發(fā)癥較少、安全有效，因此在臨床治療中廣泛應(yīng)用。

從中醫(yī)學(xué)辨證角度來講胃腸道腫瘤術(shù)后多伴有脾胃功能失調(diào)，四君子湯是中醫(yī)治療脾胃氣虛證的經(jīng)典藥方，能對該病起到一定的治療作用［12］。該方中起治療作用的成分主要是多糖類物質(zhì)，其中人參皂苷、人參多糖、白術(shù)揮發(fā)油是治療脾氣虛證的主要活性成分，這些成分能通過增加胃腸供血量、增加胃腸黏液的分泌、重建胃腸道細胞和亞細胞結(jié)構(gòu)、促進腸道細胞新陳代謝，清除細胞內(nèi)的自由基等作用來保護胃腸細胞［13-15］。動物實驗證實，四君子湯能提高脾虛動物免疫功能［16］。臨床常用的免疫物質(zhì)如谷氨酰胺、精氨酸、鳥氨酸等，其中精氨酸是腸內(nèi)外營養(yǎng)中的特殊氨基酸制劑的重要一種，精氨酸是一種半必需氨基酸，應(yīng)激狀態(tài)下是必需氨基酸，其不但可以改善營養(yǎng)狀態(tài)，此外還能調(diào)節(jié)免疫功能［17］。但是臨床實踐中由于局限于既往經(jīng)驗錯誤認為將術(shù)后恢復(fù)肛門排氣視為終止胃腸減壓、恢復(fù)經(jīng)口飲食的“金標準”，特別是胃腸道手術(shù)，因此錯過了四君子湯的給藥時機。

Hb、TG、TC、LDL是評價營養(yǎng)狀況好壞的重要指標，術(shù)前與術(shù)后保證合理的膳食營養(yǎng)攝入能有效降低術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率。在臨床實踐中往往也通過檢測Hb、TG、TC、LDL等營養(yǎng)相關(guān)指標來評價患者的營養(yǎng)狀況，但目前尚無明確的某一項特異、敏感性的指標能夠?qū)I養(yǎng)狀況作出判斷并能準確的預(yù)測營養(yǎng)不良發(fā)生，往往需要采用多個指標進行綜合評估［18-19］。王佳和洪忠新［19］研究顯示，血清TC水平比血漿白蛋白更能敏感地對機體的營養(yǎng)狀況進行評估，低血漿TC水平是預(yù)測與評估營養(yǎng)不良的重要指標。低TC血癥在評估營養(yǎng)缺乏性疾病的優(yōu)勢在于:①較短的半衰期(約8 d)，而血清白蛋白約為20 d、Hb約為120 d;②在許多疾病的早期就會出現(xiàn)低血漿TC血癥［20］。本研究通過術(shù)后鼻飼能全力營養(yǎng)輔以四君子湯+精氨酸治療，術(shù)后血清Hb、TC、TG、LDL濃度觀察組均高于對照組，與以往研究結(jié)果相同［9-10］。

機體免疫功能主要由T、B淋巴細胞調(diào)控，根據(jù)所產(chǎn)生細胞因子的種類與性質(zhì)不同T淋巴細胞可分為Th1和Th2細胞兩種。Th1細胞通過產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-2、IL-12等細胞因子來介導(dǎo)細胞免疫應(yīng)答。Th2細胞通過產(chǎn)生IL-4、IL-6等細胞因子來促進B細胞生長發(fā)育并能介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答。目前大多數(shù)學(xué)者認為，Th1細胞所接到的免疫應(yīng)答效應(yīng)能增強宿主對感染的免疫性和防御功能，而Th2細胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答與感染的進展、持續(xù)和慢性有關(guān)，起負調(diào)節(jié)作用。以往研究證實，結(jié)腸癌術(shù)后患者血清中Th1型細胞因子表達量增加，誘導(dǎo)免疫損傷與炎性反應(yīng)，而血清中Th2型細胞因子表達減少［21］，人體通過細胞免疫和體液免疫兩種方式進行抗腫瘤反應(yīng)，T淋巴細胞亞群(CD3、CD4、CD8)及NK細胞參與細胞免疫反應(yīng)，惡性腫瘤患者存在免疫功能嚴重抑制，放化療、手術(shù)創(chuàng)傷均能加重免疫抑制，表現(xiàn)為外周血中CD3、CD4、NK減少，這些細胞均參與機體特異性免疫反應(yīng)，抑制淋巴細胞亞群CD8增多，CD4/CD8比例降低［22］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組血清IL-2濃度均高于對照組，而IL-6濃度低于對照組，提示術(shù)后能全力輔以四君子湯腸內(nèi)營養(yǎng)可加強機體免疫反應(yīng)，增強免疫應(yīng)答，與陳潔生［9］研究結(jié)果相同。而在細胞免疫與體液免疫方面結(jié)果顯示，術(shù)后8 d兩組血清 CD3、CD4、NK、IgG、IgM、IgA濃度與CD4/CD8較術(shù)前降低，CD8較術(shù)前有所升高;術(shù)后8 d觀察組外周血CD3、CD4、NK、IgG、IgM、IgA濃度與 CD4/CD8高于對照組，CD8低于對照組。

本研究結(jié)果提示，四君子湯聯(lián)合精氨酸對于改善胃癌術(shù)后營養(yǎng)狀況與免疫功能是非常有利的。通過對胃癌患者早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑輔以四君子湯與精氨酸支持進行營養(yǎng)干預(yù)，保證術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進行，改善了胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況與免疫功能，能促進胃腸道功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，為今后的臨床工作提供了一定的理論基礎(chǔ)，進一步指導(dǎo)了中西醫(yī)結(jié)合的臨床實踐。此外，在治療過程中，耐心的宣教、精心而全面護理、規(guī)范化熟練操作對保證療效、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能至關(guān)重要。

志謝:(賀瑞麟)全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室資助

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