魏俊強(qiáng)，王新宇，金 宇，馮 震，趙景新，閆 石，王 寅，孔慶柱，王 瑜

深靜脈血拴在股骨轉(zhuǎn)子間骨折及手術(shù)后患者中的發(fā)病率可達(dá)50%，預(yù)防深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，以及進(jìn)一步預(yù)防致命性肺栓塞是股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期重要的診療內(nèi)容。但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用髓內(nèi)固定系統(tǒng)的轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后予抗凝治療的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)隱性失血，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)直接影響患者預(yù)后。利伐沙班和低分子肝素(LMWH)是目前臨床主要應(yīng)用的抗凝藥物，目前關(guān)于兩種藥物對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期患者的抗凝效果及失血風(fēng)險(xiǎn)研究的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文對(duì)我科2010年10月—2013年9月行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折67例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)與傳統(tǒng)LMWH相比，評(píng)價(jià)利伐沙班在股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期的抗凝效果及出血風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及選擇標(biāo)準(zhǔn) 本組67例。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折;②應(yīng)用PFNA固定;③術(shù)前無(wú)凝血功能異常，無(wú)其他高危失血因素;④新鮮的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且圍術(shù)期應(yīng)用利伐沙班或LMWH抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴肝臟疾病者;②低齡高能量股骨轉(zhuǎn)子間骨折者;③術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用其他抗凝藥物者;④應(yīng)用髓外固定的轉(zhuǎn)子間骨折患者;⑤行人工關(guān)節(jié)置換的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;⑥術(shù)前檢查已發(fā)生下肢DVT者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧濫用乙醇或毒品者。根據(jù)圍術(shù)期使用抗凝藥物的不同，分為利伐沙班組31例，LMWH組36例。兩組性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間和骨折類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后給予患肢牽引，評(píng)估心肺功能，積極處理相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備完備后盡早行手術(shù)治療(入院后2～7 d，平均3 d)。術(shù)前兩組分別給予利伐沙班或LMWH抗凝，術(shù)前1 d停藥，手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，患者平臥于骨科牽引床上，C型臂X線透視機(jī)監(jiān)視下先予以手法閉合復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開(kāi)孔并插入導(dǎo)針，經(jīng)X線透視確認(rèn)入釘位置后，擴(kuò)髓，選用長(zhǎng)度和直徑合適的股骨近端髓內(nèi)釘，X線透視確認(rèn)插入深度，再在體外導(dǎo)向器指示下依次打入導(dǎo)針和螺旋刀片防旋釘，最后在主釘遠(yuǎn)側(cè)擰入交鎖釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口一般不放置負(fù)壓引流管，常規(guī)應(yīng)用氣壓泵，并抬高患肢。術(shù)后第1日囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練。血紅蛋白＜80 g/L時(shí)需輸血，并記錄輸血量。術(shù)后1周內(nèi)如發(fā)現(xiàn)患者仍有嚴(yán)重貧血征象則復(fù)查血常規(guī)。利伐沙班組從術(shù)后第1日始每日晨予利伐沙班(Bayer公司)10 mg口服，1/d;LMWH組從術(shù)后第1日始每日予低分子肝素鈣［GSK(天津)公司］0．4 ml臍周皮下注射，1/d。連用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 于術(shù)后第7日計(jì)算圍術(shù)期出血量，術(shù)后2周觀察出血事件和DVT發(fā)生率。

1.4.1 圍術(shù)期出血量:記錄術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及拔管后切口滲液量(根據(jù)浸濕紗布?jí)K統(tǒng)計(jì)，每塊紗布浸透約5 ml)，三者之和為顯性失血量;隱性失血量=理論失血總量+輸血量－顯性失血量。應(yīng)用Gross方程，根據(jù)紅細(xì)胞壓積(Hct)計(jì)算理論失血總量，計(jì)算公式:理論失血總量 =術(shù)前血容量(PBV)×2×(術(shù)前Hct－術(shù)后Hct)/(術(shù)前Hct+術(shù)后Hct)。其中PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3，男性 k1=0．3669、k2=0．0322、k3=0.6041，女性 k1=0．3561、k2=0．0331、k3=0.1833。

1.4.2 出血事件:嚴(yán)重出血事件為出血需要再次輸血≥2單位，需要手術(shù)干預(yù)或血腫抽吸以預(yù)防出血危及重要臟器(顱內(nèi)、眼內(nèi)、椎管內(nèi)、消化系及泌尿系統(tǒng)等)，危及生命或死亡等;輕微出血事件為切口滲血、皮下淤斑、血腫等但未達(dá)到嚴(yán)重出血標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 DVT發(fā)生情況:術(shù)后出現(xiàn)以下臨床癥狀常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲(彩超)檢查以判定是否有DVT。局部癥狀:腫脹、疼痛、皮膚紅熱、淺靜脈曲張及Homan征;全身癥狀:低熱或不規(guī)則發(fā)熱及脈搏增快等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期出血情況 兩組術(shù)后及術(shù)中均未輸血，未發(fā)生嚴(yán)重貧血，顯性失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LMWH組隱性失血量大于利伐沙班組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重出血事件發(fā)生，利伐沙班組術(shù)后發(fā)生切口滲血、皮下淤斑各2例，LMWH組術(shù)后發(fā)生切口滲血、皮下淤斑各2例，血腫1例，兩組術(shù)后出血事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期出血情況比較

2.2 DVT發(fā)生情況 利伐沙班組術(shù)后3例(9.7%)發(fā)生患肢肌間靜脈血栓，繼續(xù)口服利伐沙班2周后復(fù)查彩超示血栓消失;LMWH組術(shù)后發(fā)生DVT 4例(11.1%)，其中肌間靜脈血栓2例，脛后靜脈血栓、腓靜脈血栓各1例，1例介入下放置下腔靜脈濾器，3例給予LMWH 4100 U皮下注射每日2次，華法林0．25 g口服，并監(jiān)測(cè)凝血功能，2周后復(fù)查彩超示血栓均消失。兩組下肢DVT發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

DVT是股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，目前創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，但可以肯定的是，DVT在骨科大手術(shù)患者中的發(fā)病率很高［1-2］。陸蕓等［3］報(bào)道的一組創(chuàng)傷骨科患者 DVT發(fā)生率為12．4%，其中髖部骨折患者為15．7%。在不進(jìn)行抗凝干預(yù)的情況下，髖部骨折患者DVT發(fā)生率甚至高達(dá)50%［4］，所以預(yù)防DVT并進(jìn)一步預(yù)防致命性肺栓塞是股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期診療的重要內(nèi)容。目前主張以藥物預(yù)防為主，基礎(chǔ)和機(jī)械預(yù)防為輔助措施［5］。

抗凝藥物經(jīng)歷了普通肝素、維生素K拮抗劑、LMWH和Xa因子間接抑制劑4個(gè)階段，普通肝素和維生素K拮抗劑靶點(diǎn)不明確，治療窗較窄，出血事件發(fā)生率高，臨床應(yīng)用受限。LMWH半衰期長(zhǎng)、皮下注射生物利用度高，具有選擇性抗凝血因子活性，但對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響較?。?］。研究表明，LMWH可以顯著降低髖關(guān)節(jié)置換后DVT的發(fā)生率，并不增加出血事件的發(fā)生，目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用［7］，但其仍存在引起血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風(fēng)險(xiǎn)［8］，且皮下注射部位易發(fā)生血腫，而存在一定的應(yīng)用局限性［9］。利伐沙班是一種高選擇性Xa因子直接抑制劑［10］，口服生物利用度為80% ～100%，安全性好，療效更確切，且停藥后不反復(fù)［11］。Xa因子是血栓形成過(guò)程中內(nèi)源性途徑和外源性途徑的交叉點(diǎn)，利伐沙班對(duì)Xa因子的選擇性抑制可以抑制凝血酶生成的爆炸式放大效應(yīng)，更高效、安全地抑制血栓形成。多個(gè)研究表明，利伐沙班預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生優(yōu)于依諾肝素鈉，而且安全性與依諾肝素鈉相當(dāng)［12-14］。

本研究結(jié)果表明，利伐沙班組和LMWH組DVT發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示利伐沙班與LMWH的抗凝效果相當(dāng)。Eriksson等［12］研究結(jié)果顯示利伐沙班組術(shù)后出血發(fā)生率為5．3%，依諾肝素鈉組為5．2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后大出血發(fā)生率與利伐沙班使用劑量呈相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，LMWH組隱性失血量較利伐沙班組增加，但兩組出血事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果相似，提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后給予利伐沙班抗凝是安全的。

綜上所述，利伐沙班在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期應(yīng)用，抗凝效果好，安全性高。此外，利伐沙班通過(guò)消化道吸收發(fā)揮作用，可以避免長(zhǎng)期皮下注射引起的皮下血腫，服藥方式易于患者接受，依從性更好。本研究不足之處在于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，僅對(duì)懷疑 DVT者進(jìn)行超聲檢查，有漏診 DVT的可能。

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