桂 紅，丁軍穎，高 翔，古 穎，榮 蓉，洪燕英，劉清泉

近年來(lái)，臨床上由于廣泛使用抗生素治療金黃色葡萄球菌感染，尤其是抗生素的不規(guī)范使用，使得金黃色葡萄球菌耐藥，所致感染日趨嚴(yán)重。其中，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌，因?qū)Ζ?內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素均耐藥，其導(dǎo)致的感染治療尤其棘手，病死率很高［1］。本研究收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2014年所有臨床送檢樣本，分析產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌的醫(yī)院感染情況及耐藥分布特點(diǎn)，以期為臨床針對(duì)性治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2014年1—12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院所有送檢的臨床樣本15 620例，包括痰液、血液、尿液、創(chuàng)口分泌物和咽拭子等，醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染防控指南》2010年版。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的分離及鑒定:送檢樣本進(jìn)行常規(guī)病原菌分離培養(yǎng)，棄掉源于同一病例的重復(fù)病原菌，革蘭染色(試劑購(gòu)自天津市金章科技發(fā)展有限公司)鑒定，并以COMPACT VITEK-2全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定核實(shí)，菌種鑒定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為陰溝腸桿菌ATCC700323，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.2 β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè):樣本分離培養(yǎng)鑒定后，將所有鑒定為金黃色葡萄球菌的樣本，進(jìn)一步以常規(guī)頭孢硝噻吩紙片法［2］檢測(cè)，判定其是否產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，留存產(chǎn)酶陽(yáng)性菌株，進(jìn)行耐藥分析。

1.2.3 藥敏試驗(yàn):采用COMPACT VITEK-2全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌進(jìn)行最小抑菌濃度(MIC)檢測(cè)。菌種MIC檢測(cè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌的檢出情況送檢標(biāo)本中分離出非重復(fù)病原菌5075株，其中，金黃色葡萄球菌526株(10．4%)，其中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的301株，占金黃色葡萄球菌的57．2%。

2.2 樣本類(lèi)型及主要分布科室 產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌的標(biāo)本來(lái)源主要為創(chuàng)口分泌液172株(57．1%)、痰液100 株(33．2%)、尿液27 株(9.0%)，其他2株(0．7%)。主要科室分布在重癥監(jiān)護(hù)病房、皮膚科和瘡瘍外科，分離率依次分別為61.0%(25/41)、60．8%(59/97)和32．8%(116/354)。

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星和苯唑西林等抗生素耐藥率較高，分別為 89.0%、57．8%、28．5% 和26.6%，對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的耐藥率均為0。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌的耐藥情況(%)

2.4 產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌引起的臨床疾病 產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌因耐藥易導(dǎo)致醫(yī)院感染;結(jié)合部分臨床確診病例進(jìn)行分析，引起的相關(guān)臨床疾病多為呼吸機(jī)相關(guān)感染、下呼吸道感染和皮膚化膿性感染等。

3 討論

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染中的主要致病菌之一，尤其耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌［3］，治療非常困難，病死率極高，受到臨床的高度關(guān)注與重視。

產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的最主要耐藥機(jī)制之一［4］，因產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶可水解進(jìn)入菌體內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，這是臨床治療失敗的最重要機(jī)制，也是難治性感染的最主要原因［5-6］。另外，金黃色葡萄球菌胞漿膜上的青霉素結(jié)合蛋白(penicillin binding proteins，PBPs)是β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的作用靶位，其改變也是影響該菌耐藥的重要機(jī)制，因β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素可抑制PBPs，阻礙細(xì)胞壁黏肽的合成，使細(xì)胞壁缺損，從而菌體發(fā)生膨脹裂解［7-8］。金黃色葡萄球菌高度耐藥是由于原有的PBP2與PBP3之間產(chǎn)生一種新的PBP2＇(即 PBP2a);低、中度耐藥則是由于 PBPs的產(chǎn)量增多或與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的親和力下降所致。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌作用除受上述因素影響外，還可受藥物透過(guò)細(xì)菌細(xì)胞壁的難易程度的影響［9］。

耐藥金黃色葡萄球菌導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的病例很多，尤其產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌一經(jīng)檢出，醫(yī)院感染發(fā)生的概率就會(huì)相對(duì)增高［10］。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌的檢出標(biāo)本主要為創(chuàng)口分泌物和痰液。除因此類(lèi)標(biāo)本送檢率高外，還說(shuō)明創(chuàng)口和呼吸道感染的概率較大。重癥監(jiān)護(hù)病房、皮膚科和瘡瘍外科分布高，可能與重癥監(jiān)護(hù)病房重癥患者創(chuàng)傷性操作較多，使用抗菌藥物治療也較多有關(guān)，另外免疫力低下也是其重要影響因素［11-14］。皮膚科和瘡瘍外科則多為長(zhǎng)期遷延不愈，反復(fù)發(fā)作的患者，有的甚至為激素治療患者，這些均是造成菌株耐藥的可能原因。這也恰好解釋分離到的耐藥金黃色葡萄球菌多源于呼吸機(jī)相關(guān)感染、下呼吸道感染和皮膚化膿性感染的病例，提示該菌是引起醫(yī)院感染的主要病原菌之一。

本研究藥敏結(jié)果顯示，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素和環(huán)丙沙星等β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥率較高。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌對(duì)全部β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，但對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺最敏感［15］。因此監(jiān)測(cè)金黃色葡萄球菌是否產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、減少產(chǎn) β-內(nèi)酰胺酶菌株的產(chǎn)生有重要意義。

目前，臨床公認(rèn)治療產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌最有效的是萬(wàn)古霉素［16］，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。另外，本研究結(jié)果還顯示，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌對(duì)利奈唑胺和呋喃妥因也敏感。值得注意的是，臨床選用萬(wàn)古霉素治療最多，但用前應(yīng)先慎重評(píng)估病情，因萬(wàn)古霉素治療不敏感已有報(bào)道［17］。

總之，金黃色葡萄球菌，尤其是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，在國(guó)外也已引起高度重視［18］。為有效預(yù)防與控制其傳播，降低其所致醫(yī)院感染率，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，重視臨床監(jiān)測(cè)，為針對(duì)性治療提供數(shù)據(jù)支持。

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