丁軍穎，桂 紅，洪燕英，郭玉紅，王 寧，劉清泉

急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit，EICU)的患者多病情危急，大量使用抗生素且免疫功能下降，侵入性操作多，是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)［1］。防治感染性疾病的關(guān)鍵是提高其診斷率和治療效果［2］。因此，在EICU進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，全面了解其病原菌分布特點及對抗生素的耐藥性，可有效促進(jìn)抗生素的合理使用，利于預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，提高感染性疾病的診斷率和療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院EICU 2014年1—12月送檢的226例標(biāo)本，患者年齡18～70歲。

1.2 病原菌分離并鑒定 搜集EICU所有送檢標(biāo)本，包括痰、咽拭子、血、膿及創(chuàng)口分泌物、引流物等，將所獲病原菌進(jìn)行革蘭染色(試劑購自天津市金章科技發(fā)展有限公司)，結(jié)合鏡下形態(tài)鑒定，培養(yǎng)以備檢測其藥物敏感性。從送檢的所有標(biāo)本中分離培養(yǎng)陽性菌株，并剔除同一病例3 d內(nèi)重復(fù)采集的標(biāo)本。

1.3 菌種核定及藥敏試驗 以COMPACT VITEK-2全自動微生物鑒定系統(tǒng)，遵照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對病原菌進(jìn)行菌種鑒定的核定，并進(jìn)行最小抑菌濃度(MIC)檢測。菌種鑒定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為陰溝腸桿菌ATCC700323，MIC檢測的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923，所有標(biāo)準(zhǔn)菌株均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 鮑曼不動桿菌耐藥基因TEM檢測 以常規(guī)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)隨機(jī)檢測分離所獲鮑曼不動桿菌的TEM基因，引物序列如下，F(xiàn):GAGTATTCAACATTTCCGTGTC; R: TAATCAGTGAGGCACCTATCTC。擴(kuò)增片段預(yù)期長度為847 bp。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布情況 2014年從EICU感染標(biāo)本中共分離獲得病原菌214株。其中，革蘭陽性菌79株，占36．92%，金黃色葡萄球菌為優(yōu)勢革蘭陽性菌株;革蘭陰性菌135株，占63．08%，以鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌居多，其中，鮑曼不動桿菌為優(yōu)勢革蘭陰性菌株。見表1。

2.2 優(yōu)勢革蘭陽性菌耐藥性 金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素和苯唑西林均有較高耐藥性;對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因則較敏感，耐藥率為0。見表2。

2.3 優(yōu)勢革蘭陰性菌耐藥性 優(yōu)勢革蘭陰性菌株——鮑曼不動桿菌對復(fù)方磺胺甲口惡唑、頭孢唑林、頭孢替坦和呋喃妥因等均有較高的耐藥性，對阿米卡星較為敏感，耐藥率低。見表3。

2.4 鮑曼不動桿菌的TEM耐藥基因表達(dá) 2014年從EICU送檢標(biāo)本中分離獲得214株病原菌，革蘭陰性菌居多，其中，鮑曼不動桿菌占絕對優(yōu)勢。結(jié)合臨床治療情況分析發(fā)現(xiàn)，此菌對β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥嚴(yán)重。隨機(jī)檢測所獲部分菌株的TEM耐藥基因表達(dá)，均有TEM基因表達(dá)，且強(qiáng)度相當(dāng)。見圖1。

3 討論

病原菌耐藥指以某抗生素治療后，病原菌對其敏感性逐漸下降，療效降低甚至消失［3］。近年來，隨著抗生素在臨床廣泛應(yīng)用，病原菌耐藥性逐漸變化，耐藥類型也漸呈多元化，導(dǎo)致感染性疾病癥狀多變，診斷困難［4-5］。因此，耐藥菌感染的治療已成為國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的難題［6］。EICU患者多病情危重，免疫功能低下，為耐藥菌感染提供了機(jī)會［7］;導(dǎo)管和呼吸機(jī)等的高使用率也增加了感染風(fēng)險［8］。所以，EICU的耐藥菌感染治療無疑是醫(yī)院感染治療的核心問題，應(yīng)是目前乃至以后醫(yī)院感染控制的重點。

表1 2014年急診重癥監(jiān)護(hù)病房分離的214株病原菌的分布情況

表2 2014年急診重癥監(jiān)護(hù)病房分離的214株金黃色葡萄球菌對抗生素的敏感及耐藥率

表3 2014年EICU優(yōu)勢鮑曼不動桿菌對20種抗生素的耐藥結(jié)果

圖1 2014年急診重癥監(jiān)護(hù)病房部分鮑曼不動桿菌TEM基因表達(dá)結(jié)果

楊雪靜等［9］報道，ICU感染標(biāo)本分離出的病原菌，前3位分別是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌和洋蔥伯克霍爾德菌，其中，鮑曼不動桿菌居于首位。本研究結(jié)果與此報道一致。ICU感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，尤以鮑曼不動桿菌居多。該菌黏附力較強(qiáng)，醫(yī)療器械及醫(yī)務(wù)人員的手容易成為其貯菌源，所以是ICU感染的優(yōu)勢條件致病菌［10-12］。美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)調(diào)查顯示，泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-Ab)從1995年的9．4%上升到2004年的40．6%;2007年全國12所教學(xué)醫(yī)院藥敏試驗結(jié)果顯示，多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)已經(jīng)達(dá)到47．7%，是重癥感染患者重要的死因之一［13］。鮑曼不動桿菌作為ICU感染的優(yōu)勢菌種，有多種耐藥機(jī)制［14-16］，其中耐藥基因的表達(dá)直接影響其耐藥性，并決定臨床治療效果。已知其耐藥基因的表達(dá)差異除影響其對常用抗生素的耐藥性外，還能通過攜帶多種耐藥基因、傳遞和接受耐藥基因而獲得多種耐藥譜，從而具備對多種抗生素的天然耐藥性，因此常導(dǎo)致臨床抗生素治療失敗或病程延長。

本研究結(jié)果顯示，ICU分離獲取的鮑曼不動桿菌除對阿米卡星和左旋氧氟沙星耐藥率較低外;對復(fù)方磺胺甲口惡唑、頭孢唑林、頭孢替坦和呋喃妥因等均普遍耐藥;亞胺培南的耐藥率也達(dá)到64.4%，已不再是最有效的治療藥物，這給臨床治療帶來了很大困難。臨床對多重耐藥的鮑曼不動桿菌治療多以β-內(nèi)酰胺酶抗菌抑制劑作為一線抗生素，如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉;碳青霉烯類抗生素亞胺培南因抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，曾作為治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的最后一道防線［17］，但從20世紀(jì)90年代耐藥菌株出現(xiàn)以來，耐藥菌株不斷在醫(yī)院感染流行，所以改為大劑量頭孢哌酮/舒巴坦作為治療首選。任天紅等［18］報道，鮑曼不動桿菌對多種抗生素耐藥，僅亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動桿菌有較好的抗菌活性，敏感率分別達(dá)93．3%和94．4%，可作為ICU重癥感染的最佳選擇，本研究結(jié)果與此報道不一致。所以，在臨床控制鮑曼不動桿菌感染時，應(yīng)根據(jù)具體藥敏試驗結(jié)果，針對性選擇抗生素，避免因盲目使用廣譜抗生素而導(dǎo)致耐藥，這是提高泛耐藥鮑曼不動桿菌感染救治率的關(guān)鍵。

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