張壯岱，金社輝，馮志軍，野戰(zhàn)濤，劉增民，翟卷平

內(nèi)側(cè)半月板后根損傷占內(nèi)側(cè)半月板損傷的10.1% ～27．8%［1］。傳統(tǒng)方法是行內(nèi)側(cè)半月板后角部分切除術(shù)治療，術(shù)后導(dǎo)致退行性改變加重。近年來一些縫合內(nèi)側(cè)半月板后根技術(shù)得到了應(yīng)用，由于狹窄的關(guān)節(jié)間隙，縫合內(nèi)側(cè)半月板后根時縫合鉤難以操作，導(dǎo)致醫(yī)源性內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷，往往需建后內(nèi)側(cè)入路及跨后間室入路，技術(shù)方面存在一定難度，我們自2010年3月采用后內(nèi)側(cè)入路將縫線經(jīng)脛骨隧道拉出固定治療內(nèi)側(cè)半月板后跟損傷，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析解放軍白求恩國際和平醫(yī)院2010年3月—2014年2月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下縫合的54例內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂患者的臨床資料，男16例，女38例，年齡49～65歲，平均50．2歲。體質(zhì)指數(shù)(BMI)18 ～34 kg/m2，平均 24．7 kg/m2。查體:膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙觸痛54例，麥?zhǔn)显囼炾栃?4例，國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(IKDC)膝關(guān)節(jié)主觀評分［2］為24～56(41．46 ±6．37)分。Lysholm 評分［3］為 34 ～78(48．22±6．45)分。X 線片 Kellgren-Larence分級［4］:1級34膝，2級20膝。術(shù)前所有病例均行MRI證實為內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂:MRI在矢狀面內(nèi)側(cè)半月板后根為鬼影征，冠狀面內(nèi)側(cè)半月板垂直線性缺陷征。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，仰臥位，患肢大腿根部上電動止血帶置于專門的腿架上，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)內(nèi)側(cè)半月板后根放射狀斷裂，置入前叉韌帶脛骨導(dǎo)向器，入點位于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，出點位于內(nèi)側(cè)半月板后根部足跡區(qū)沿導(dǎo)向器鉆入2．4 mm導(dǎo)針，再用4．5 mm鉆頭鉆脛骨隧道至解剖點處，內(nèi)側(cè)半月板后根部縫合，將關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路插入后內(nèi)外側(cè)間隙，鏡下應(yīng)用18號穿刺針于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙由內(nèi)側(cè)半月板股骨面穿入，于半月板裂傷后中1/3及中前1/3處離斷端7 mm從脛骨面穿出，分別引入1根PDS和1根Ethibond 2號線，自脛骨隧道放入抓線鉗，直接將四束縫線分次拉出，于脛骨結(jié)節(jié)水平處應(yīng)用2．4 mm帶尾孔導(dǎo)針鉆橫穿脛骨隧道，經(jīng)皮下隧道引入PDS及Ethibond 2號線的各一端，從內(nèi)側(cè)經(jīng)脛骨橫穿隧道到脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)穿出與PDS及Ethibond 2號線另一端分別打結(jié)固定，鏡下探查見半月板后根縫合后穩(wěn)定，半月板后根張力恢復(fù)。常規(guī)關(guān)閉切口，放置引流加壓包扎。術(shù)后使用功能支具2周。術(shù)后2周去除支具。術(shù)后2～3周屈曲≤90°，8周內(nèi)不能負(fù)重，12周后完全屈曲及下蹲。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前后根據(jù)IKDC主觀膝部評估表［2］及 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［4］進行功能評定，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙觸痛試驗及麥?zhǔn)显囼?，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查，對20例患者行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，術(shù)后每月隨訪1次，平均隨訪18個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。α=0．05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 54例獲得隨訪，術(shù)后隨訪時間18～24個月，平均22個月。術(shù)后無血管、神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后關(guān)節(jié)間隙觸痛12例(22．22%)，麥?zhǔn)显囼炾栃? 例(14．81%)。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評定 本組Lysholm評分術(shù)前為(48．22 ±6．45)分，術(shù)后為(89．72 ±6．46)分;IKDC評分術(shù)前為(41．46±6．37)分，術(shù)后為(87．84±5.32)分。術(shù)后Lysholm和IKDC評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 Kellgren-Larence分級:術(shù)前1級34膝，2級為20膝;術(shù)后1級28膝，2級為26膝，提示關(guān)節(jié)退變無明顯增加。術(shù)后最后隨訪20例膝行MRI檢查，16例(80.0%)顯示軸位及冠狀位半月板最初斷裂位置未出現(xiàn)彌散區(qū)域及高信號，顯示連續(xù)性和正常半月板形態(tài)。4例顯示部分連續(xù)影內(nèi)出現(xiàn)高信號，為部分愈合。

3 典型病例

男，53歲，主因右膝關(guān)節(jié)疼痛活動受限7 d入院。患者從車上摔下，右膝部著地，右膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛。查體:右膝浮髕試驗陽性，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛，麥?zhǔn)险鲀?nèi)側(cè)陽性，過伸及過屈試驗陽性，X線片Kellgren-Larence分級:1級，術(shù)前MRI示:右膝關(guān)節(jié)側(cè)半月板后根在矢狀面內(nèi)側(cè)半月板后根為鬼影征，冠狀面內(nèi)側(cè)半月板垂直線性缺陷征(圖1、2)。提示右膝內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂(圖3)。術(shù)前Lysholm評分為48分，IKDC評分為44分。于硬膜外麻醉下行右膝關(guān)節(jié)鏡探查，內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂經(jīng)脛骨隧道縫合術(shù)，術(shù)中鏡下見右膝內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂(圖4)。術(shù)后4個月行關(guān)節(jié)鏡第2次檢查見內(nèi)側(cè)半月板后根裂傷完全愈合(圖5)，術(shù)后隨訪24個月，右膝無腫脹，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙無壓痛，右膝關(guān)節(jié)麥?zhǔn)险麝幮?，右膝關(guān)節(jié)伸屈活動正常。術(shù)后X線片Kellgren-Larence分級:1級，術(shù)后MRI示:右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后根信號正常，顯示內(nèi)側(cè)半月板完全愈合。Lysholm評分:術(shù)后 93分，IKDC評分術(shù)后91分。

4 討論

4.1 發(fā)病機制 膝關(guān)節(jié)在負(fù)重時反復(fù)、持續(xù)性過度彎曲使內(nèi)側(cè)半月板后根承受過大的壓力，產(chǎn)生內(nèi)側(cè)半月板后根撞擊和退變。2012年Hwang等［5］研究結(jié)果顯示，年齡增加、女性、體質(zhì)指數(shù)增加、Kellgren-Lawrence分級增加、膝內(nèi)翻角增加、體育運動較少時內(nèi)側(cè)半月板后根損傷發(fā)生率升高，經(jīng)過調(diào)整其他因素后，性別、體質(zhì)指數(shù)、下肢機械軸角度和體育運動較少仍對內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂起決定作用，而采用蓮花坐及蹲坐生活方式并不增加內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂的危險。

4.2 臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查 Habata等［6］報道，膝關(guān)節(jié)受到輕微損傷患者聽到砰響時，往往膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后根損傷，特別是砰響后疼痛發(fā)作被證明是一個很重要的診斷指標(biāo)。查體:膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線前中1/3交界處觸痛，伸直膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位內(nèi)側(cè)該點觸痛更明顯。確診膝內(nèi)側(cè)半月板后根損傷主要通過MRI檢查。Lee等［7］提出診斷內(nèi)側(cè)半月板后根損傷診斷:矢狀位內(nèi)側(cè)半月板后根部鬼影征、冠狀位內(nèi)側(cè)半月板后根垂直線性缺損(截斷征)、軸位內(nèi)側(cè)半月板后根放射性缺損，以及在冠狀位顯示半月板向內(nèi)側(cè)突出的征象。由于MRI診斷往往存在較高的誤診率，分析原因主要是:對內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂認(rèn)識不足，內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂影像被忽略。2010年Choi等［8］研究發(fā)現(xiàn)，127 例(占 51．2%)內(nèi)側(cè)半月板突出＞3 mm，經(jīng)MRI診斷內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂僅有66例(占26．6%)，半月板后根斷裂與病理性半月板突出存在相關(guān)性，內(nèi)側(cè)半月板突出對于內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂有較低的陽性預(yù)測性(39%)和特異性(58%)。我們對內(nèi)側(cè)半月板后根MRI影像，行冠狀位、矢狀位及軸位進行綜合分析，結(jié)合內(nèi)側(cè)半月板突出，使術(shù)前診斷率達100%。

圖1 MRI示內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂冠狀位離斷(箭頭所指);圖2 MRI示內(nèi)側(cè)半月板矢狀位后根鬼影征(箭頭所指);圖3鏡下見內(nèi)側(cè)半月板后根完全離斷;圖4 鏡下見內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂縫合術(shù)后;圖5 內(nèi)側(cè)半月板后根完全斷裂縫合術(shù)后4個月第2次關(guān)節(jié)鏡檢查見內(nèi)側(cè)半月板后根完全愈合 MM為內(nèi)側(cè)半月板，SE為縫合線斷端

4.3 治療方法 傳統(tǒng)治療方法采用半月板切除術(shù)，而半月板部分切除術(shù)不能解決導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂引起的生物力學(xué)變化。相反，切除部分半月板后增加了對殘余半月板的壓力和加重關(guān)節(jié)退變［9］。在手術(shù)后5～6年35%的患者骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)檢查表現(xiàn)加重。Arnoczky和 Warren［10］觀察到內(nèi)側(cè)半月板后根周圍有毛細血管叢和小血管，使半月板后根有良好的血液供應(yīng)。由于半月板后根膠原呈放射狀走向的解剖特征，縫合后有足夠的抗拉強度，這允許對內(nèi)側(cè)半月板后根部進行縫合修復(fù)［11］。大多數(shù)采用PDS或Ethibond線行半月板后根經(jīng)脛骨拉出縫線在脛骨內(nèi)側(cè)縫合技術(shù)，一部分使用縫合錨縫合半月板后根。Kim等［12］研究結(jié)果顯示，接受半月板縫合的患者中，93．3%有完全的MRI愈合證據(jù)，其中14例行關(guān)節(jié)鏡第2次檢查顯示64．3%恢復(fù)正常的固定強度和71．4%恢復(fù)正常環(huán)狀張力。Lee等［13］研究結(jié)果顯示，半月板后根經(jīng)隧道縫合20例均完全治愈，Lysholm評分從57分升高至93．1分，無骨關(guān)節(jié)炎的進展。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)脛骨隧道拉出縫合術(shù)后，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙觸痛，麥?zhǔn)显囼炾栃月示档停g(shù)后Lysholm評分及IKDC評分與術(shù)前比較均明顯提高，手術(shù)前后X線片Kellgren-Lawrence分級無明顯變化，術(shù)后隨訪MRI示完全愈合占80.0%。與其他文獻報道結(jié)果一致［12-17］。本術(shù)式的優(yōu)點:術(shù)中應(yīng)用18號腰穿針縫合過線，方法簡單。通過經(jīng)脛骨隧道放入抓鉗，直接抓線，節(jié)省了手術(shù)時間，避免在狹窄的關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作過線的煩惱。我們在脛骨結(jié)節(jié)水平鉆一水平脛骨隧道，經(jīng)脛骨橫穿隧道過線打結(jié)固定，不再使用過線鋼板內(nèi)固定物，減少了患者的手術(shù)費用。

由于本研究樣本數(shù)量有限，隨訪時間較短，及術(shù)后行MRI復(fù)查病例偏少，我們在以后的研究中進一步增加病例，與單純行內(nèi)側(cè)半月板后根部分切除病例進行分組研究，并進行中遠期隨訪，確保臨床療效準(zhǔn)確。

綜上所述，經(jīng)脛骨隧道拉出縫合半月板后根斷裂操作簡單，半月板獲得了穩(wěn)定而有效的固定，防止骨關(guān)節(jié)炎加重，臨床效果滿意。

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