唐曉龍 王靜

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是好發(fā)于中老年人的一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙甚至殘疾的主要原因之一，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、活動(dòng)受限，尤以負(fù)重和活動(dòng)時(shí)加?。?］。目前骨關(guān)節(jié)炎的治療方法雖多，但療效不確切。本研究采用針刀療法結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療膝OA，觀察其治療效果、膝關(guān)節(jié)功能及疼痛改善狀況，同時(shí)檢測(cè)血清白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年6月我院骨科收治的膝OA患者124例，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定OA診治指南中的標(biāo)準(zhǔn)［2］: (1)近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛頻繁;(2)有骨壓痛，活動(dòng)時(shí)有骨擦音;(3)年齡≥40歲;(4)晨僵≤30 min;(5) X線檢查顯示骨關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成; (6)有骨性膨大。具有以上3項(xiàng)即可做出診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重胃腸病、風(fēng)濕免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤及內(nèi)分泌代謝疾病;(2)嚴(yán)重高血壓、糖尿病及心、腦、肝、腎等臟器功能不全者;(3)孕婦、哺乳期女性;(4)藥物過敏者;(5)不配合治療的患者。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。2組年齡、性別比、病程、病變部位等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=62

1.2 治療方法

1.2.1 針刀治療:患者仰臥位，屈膝90°，充分暴露膝關(guān)節(jié)，確定進(jìn)針位置，以記號(hào)筆標(biāo)記。選擇膝關(guān)節(jié)周圍有痛點(diǎn)和壓痛點(diǎn)處垂直進(jìn)針，刀刃方向與肌纖維方向保持一致，以患者出現(xiàn)酸脹感為度，先縱行剝離再橫行松解剝離2～3次。拔出針后，囑患者仰臥，醫(yī)生兩手分別托住踝關(guān)節(jié)和小腿上部，在牽拉狀態(tài)下，進(jìn)一步松解軟組織，恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡。治療結(jié)束后按壓并用創(chuàng)可貼敷蓋針孔，保持創(chuàng)面干燥清潔。1次/周。

1.2.2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射:術(shù)前進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血沉、血糖及心電圖等常規(guī)檢查。手術(shù)室紫外消毒至少30 min。患者取坐位，屈膝，腳踩住矮凳，膝關(guān)節(jié)屈曲成90°～110°，保持膝關(guān)節(jié)呈放松狀態(tài)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征變化。選取髕骨上外側(cè)為穿刺點(diǎn)，標(biāo)注好位置后打開無菌穿刺包，戴一次性無菌手套，用蘸有2.5%碘酒的棉球擦拭消毒皮膚，再用75%的乙醇擦拭2遍進(jìn)行脫碘。鋪無菌孔巾，注射2 ml 1%利多卡因局麻，將針頭連接在注射器上經(jīng)外膝眼或內(nèi)膝眼進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，有落空感時(shí)即表示已經(jīng)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，進(jìn)針深度不宜超過1.5 mm，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨，如有關(guān)節(jié)積液時(shí)應(yīng)首先盡量抽盡積液以降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，留取積液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)。注入透明質(zhì)酸鈉(常州藥物研究所生產(chǎn)，規(guī)格: 25 mg/2.5 ml，批號(hào):091003)，2.5 ml/次，1次/周，連用5周。注射完后拔出針頭，用75%乙醇消毒，幫助患者被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，使藥液均勻涂布在軟骨和滑膜表面。患者穿刺部位貼創(chuàng)可貼，囑患者平臥休息至少30 min，術(shù)后注意休息，減少體力勞動(dòng)，避免患膝負(fù)重過重，仰臥時(shí)抬高患膝，3 d內(nèi)保持局部清潔干燥。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 (1)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表，共設(shè)8個(gè)指標(biāo):疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行、需要支持，滿分為100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。以患者的實(shí)際得分占滿分的百分比表示膝關(guān)節(jié)功能狀況:0～20%為Ⅰ級(jí)，21%～40%為Ⅱ級(jí)，41%～60%為Ⅲ級(jí)，61%～80%為Ⅳ級(jí)，81%～100%為Ⅴ級(jí)，治療后達(dá)到Ⅴ級(jí)為優(yōu)，進(jìn)步2級(jí)為良，進(jìn)步1級(jí)為中，無進(jìn)步為差;(2)疼痛評(píng)分:采用疼痛量表-視覺模糊量表評(píng)分法(VAS)，以長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺兩邊分別代表無痛和劇痛，即0分表示無痛，10分表示劇痛，每1厘米表示1分，由患者指出最能代表其疼痛程度的位置，醫(yī)生根據(jù)分?jǐn)?shù)確定疼痛分值;(3)IL-1、TNF-α水平:釆用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定2組血清IL-1、TNF-α水平，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈:疼痛、腫脹等膝關(guān)節(jié)不適癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常;(2)顯效:疼痛、腫脹等膝關(guān)節(jié)不適癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能明顯改善; (3)有效:疼痛、腫脹等膝關(guān)節(jié)不適癥狀有所減輕，關(guān)節(jié)功能稍有改善;(4)無效:疼痛、腫脹等膝關(guān)節(jié)不適癥狀無改善或加重，關(guān)節(jié)功能仍受限。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 觀察組總有效率較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較 n=62，例

2.2 2組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前2組Lysholm評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組Lysholm評(píng)分均較治療前有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組升高程度更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且觀察組達(dá)優(yōu)率和達(dá)良率較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3、4。

表3 2組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 n=62，分，±s

表3 2組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 n=62，分，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 Lysholm評(píng)分對(duì)照組治療前40±5治療后 57±6*觀察組治療前 39±5治療后 90±5*#

表4 2組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 n=62，例(%)

2.3 2組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 治療前2組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組VAS評(píng)分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組降低程度更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 n=62，分，±s

表5 2組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 n=62，分，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 VAS評(píng)分對(duì)照組治療前 8.8±1.4治療后 6.6±1.1*觀察組治療前 8.6±1.7治療后 5.1±0.8*#

2.4 2組治療滿意度比較 觀察組患者滿意度較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 2組滿意度比較 n=62，例

2.5 2組血清IL-1、TNF-α水平比較 治療前2組血清IL-1、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組IL-1、TNF-α水平均較治療前有不同程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組降低程度更明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表7。

表7 2組血清IL-1、TNF-α水平比較n=62，ng/L，±s

表7 2組血清IL-1、TNF-α水平比較n=62，ng/L，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別IL-1治療前 治療后TNF-α治療前 治療后對(duì)照組 20.8±3.1 16.4±2.6* 33.1±5.7 21.5±4.2*觀察組 19.9±3.2 11.3±2.1*# 34.0±5.5 15.9±3.7*#

3 討論

膝OA是中老年人常見病、多發(fā)病，多見于絕經(jīng)后的女性，以膝關(guān)節(jié)退行性變?yōu)橹饕∽兲卣鳎罱K導(dǎo)致包括關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨等整個(gè)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)畸形、功能障礙甚至殘疾。但OA的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，近年來越來越多研究表明炎性反應(yīng)介導(dǎo)的關(guān)節(jié)軟骨、滑膜的損傷和功能改變與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中IL-1、TNF-α是對(duì)OA的形成起關(guān)鍵作用的細(xì)胞因子［3］。IL-1主要由單核巨噬細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分泌，通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡及軟骨基質(zhì)的降解等多種作用導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)軟骨的破壞。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，具有選擇性抑制軟骨膠原及蛋白多糖的合成，同時(shí)促進(jìn)其降解的作用。此外，TNF-α可協(xié)同IL-1等細(xì)胞因子共同構(gòu)成炎性介質(zhì)，介導(dǎo)炎性反應(yīng)。研究顯示，IL-1、TNF-α與OA病情輕重及病變進(jìn)展密切相關(guān)，共同參與膝OA的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后［4］。目前，臨床治療膝OA主要采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方法。手術(shù)治療存在風(fēng)險(xiǎn)大、老年患者不能耐受的缺點(diǎn)。非手術(shù)治療主要包括理療、功能鍛煉、藥物治療、封閉、關(guān)節(jié)內(nèi)注射等，但藥物治療存在胃腸道副反應(yīng)及療效難以持久易導(dǎo)致患者癥狀反復(fù)加重等缺點(diǎn)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，外源性透明質(zhì)酸能夠發(fā)揮正反饋?zhàn)饔茫龠M(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨［5］。近年來，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性的透明質(zhì)酸鈉，具有營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能的作用。另外，透明質(zhì)酸鈉對(duì)侵入關(guān)節(jié)的細(xì)菌、毒素等起保護(hù)性屏障作用，避免酶或毒素對(duì)軟骨和滑膜的破壞，減輕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹癥狀，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而防止疾病出現(xiàn)惡性循環(huán)。然而單純使用透明質(zhì)酸鈉后仍有30%的患者癥狀改善情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況不理想。張曉冬等［6］認(rèn)為單純注射透明質(zhì)酸鈉療效欠佳的原因是其對(duì)病因無改善作用，難以解決關(guān)節(jié)的外周癥狀。

針刀療法是針灸技術(shù)與外科技術(shù)相結(jié)合的新型治療手段，具有松解膝關(guān)節(jié)及周圍粘連的軟組織并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)張力平衡的作用，有利于軟骨再生。另外，還能夠減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，從而改善張力性疼痛等膝關(guān)節(jié)病癥。同時(shí)指導(dǎo)患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，這有助于恢復(fù)膝周軟組織及肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而維持遠(yuǎn)期療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刀療法可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子水平，提示針刀療法能夠減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應(yīng)，具有緩解局部疼痛、腫脹癥狀及促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用［7］。臨床研究也證實(shí)，針刀療法結(jié)合藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎，能有效減輕癥狀，延緩疾病進(jìn)展及促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［8］。

本研究采用針刀療法結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療膝OA，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示中西醫(yī)結(jié)合治療膝OA療效確切，且無明顯不良反應(yīng)。并且2組血清IL-1、TNF-α水平均較治療前明顯降低(P＜0.05)，且觀察組下降的幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示針刀療法結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療膝OA能減輕膝關(guān)節(jié)滑膜和周圍組織炎性反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)疊加、標(biāo)本兼治的治療目的，從而使針刀技術(shù)在臨床應(yīng)用中產(chǎn)生最佳治療效果。本研究結(jié)果為臨床應(yīng)用綜合療法治療膝OA開辟了新的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

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