王繼軍

山東省濟(jì)寧市市直機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)科，山東濟(jì)寧 272000

糖尿病是一種嚴(yán)重危害人們身心健康的疾病，在人群中具有較高的發(fā)病率。調(diào)查研究表明，有半數(shù)以上患者的病情控制不良[1]，控制率僅為23.9%[2]，因此，糖尿病患者的知識(shí)知曉率、治療率和控制率有待進(jìn)一步提高。如何穩(wěn)定患者病情、防止病情惡化、改善健康狀況是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問題。全科醫(yī)學(xué)是由全科醫(yī)生提供、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療，是一種集合了其他許多學(xué)科領(lǐng)域?yàn)橐惑w的臨床專業(yè)，也是現(xiàn)階段世界各國公認(rèn)的基層醫(yī)療最佳服務(wù)提供模式，是人性化、綜合性、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[3]，同時(shí)也是由醫(yī)務(wù)人員深入社會(huì)、家庭，向人們提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育指導(dǎo)一體化的連續(xù)性初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)[4]，在提高居民健康質(zhì)量和生命質(zhì)量中發(fā)揮著重要的作用[5]。鑒此，為更好地促進(jìn)社區(qū)糖尿病患者的健康，本研究對社區(qū)糖尿病患者實(shí)施從醫(yī)院到家庭的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，取得了令人滿意的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～4月在我院住院治療的60例糖尿病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)臨床系統(tǒng)性治療后，臨床急性癥狀和體征減輕，病情穩(wěn)定，符合2型糖尿病臨床穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③意識(shí)清醒，無精神病史和智力障礙，小學(xué)文化程度以上，具有一定的文字閱讀及語言交流能力；④生活在濟(jì)寧市任城區(qū)，距離本院≤10 km；⑤患者及家庭照料者知情同意，簽署知情同意書；⑥1年內(nèi)無遷址計(jì)劃；⑦排除生活不能自理患者。所有患者出院后隨機(jī)分為研究組（31例）和對照組（29例），其中研究組男18例，女13例；年齡45～67 歲，平均（55.12±9.23）歲；職業(yè)：工人10例，農(nóng)民15例，干部6例；均已婚；住院時(shí)間25～37 d，平均（29.53±3.42）d；病程2～15年，平均（9.47±2.26）年。對照組男15例，女14例；年齡47～65歲，平均（57.43±9.81）歲；職業(yè)：工人9例，農(nóng)民14例，干部6例；均已婚；住院時(shí)間27～35 d，平均（31.25±4.36）d；病程1～14年，平均（9.25±2.18）年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組出院時(shí)均填寫醫(yī)患聯(lián)系卡，同時(shí)測評(píng)各項(xiàng)生理生化指標(biāo)。出院后，對照組執(zhí)行自我管理模式，即自行在家進(jìn)行家居康復(fù)，自我管理疾病，如飲食自我管理、運(yùn)動(dòng)自我管理、藥物自我管理、門診自我復(fù)查，不接受來自醫(yī)院的專業(yè)性居家康復(fù)隨訪干預(yù)。研究組則組建全科醫(yī)學(xué)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)施全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，給予家庭康復(fù)干預(yù)，1次/月，具體措施如下。

1.2.1 組建全科醫(yī)學(xué)康復(fù)團(tuán)隊(duì) 根據(jù)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，挑選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，熱愛本專業(yè)領(lǐng)域研究的糖尿病科醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員組成全科醫(yī)學(xué)康復(fù)團(tuán)隊(duì)。成員及職責(zé)包括：①糖尿病科?？漆t(yī)生，由糖尿病科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)疾病診療；②糖尿病健康教育護(hù)士，由糖尿病兩名主管護(hù)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)糖尿患者的自我管理教育（容量控制教育、血糖控制教育、飲食控制教育、及預(yù)防感染教育），康復(fù)保健技能以及家庭護(hù)理；③心理治療師，由醫(yī)院心理科醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)解決患者及家屬的各種心理問題；④藥師，由醫(yī)院藥劑科主管藥師擔(dān)任，負(fù)責(zé)提供藥學(xué)服務(wù)；⑤營養(yǎng)師，由醫(yī)院膳食科高級(jí)營養(yǎng)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)飲食營養(yǎng)服務(wù)。

1.2.2 成員培訓(xùn) 對所有參加本研究的醫(yī)務(wù)人員集中進(jìn)行為期10 個(gè)學(xué)時(shí)的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)理論與技能培訓(xùn)，使其能夠?qū)θ漆t(yī)學(xué)知識(shí)有一個(gè)全面、正確的認(rèn)識(shí)，且具備實(shí)施全科醫(yī)學(xué)模式所具有的良好專業(yè)技能，并能熟練運(yùn)用自身專業(yè)知識(shí)為患者提供良好的醫(yī)療照顧與關(guān)懷。

1.2.3 制訂健康管理服務(wù)方案 參考有關(guān)文獻(xiàn)[10-12]，根據(jù)患者對糖尿病疾病的認(rèn)識(shí)、健康行為、血糖控制情況及并發(fā)癥的發(fā)生，制訂糖尿病患者個(gè)性化健康管理方案，主要內(nèi)容如下。①糖尿病疾病認(rèn)知管理：糖尿病疾病常識(shí)，包括糖尿病的名稱以及常見癥狀、病因、病程、治療及預(yù)后5 個(gè)方面。②運(yùn)動(dòng)與飲食管理：指導(dǎo)患者選擇散步、打太極拳、慢跑或者騎腳踏車等有氧運(yùn)動(dòng)，1～2次/d，30 min/次左右；將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間及頻度進(jìn)行規(guī)范化，確保每日晚飯后1 h 進(jìn)行30 min 左右的有氧運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者限制鈉鹽的攝入，適量攝入一定量的鉀、鎂、鈣，多食蔬菜、水果，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)，禁忌吸煙、飲酒。③心理健康與行為管理：指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)與對待疾病，消除不良心理問題，如焦慮抑郁、緊張恐懼等，培養(yǎng)良好的心理健康，同時(shí)，指導(dǎo)家屬積極幫助患者做好疾病的健康管理工作。④定期復(fù)診與監(jiān)測管理：指導(dǎo)患者做好血糖、體重、血壓的自我監(jiān)測，定期復(fù)診，提高遵醫(yī)行為與治療的依從性。

1.2.4 制訂實(shí)施計(jì)劃 每月深入家庭進(jìn)行隨訪1次，實(shí)施全科醫(yī)學(xué)康復(fù)干預(yù)，干預(yù)次數(shù)共12次。隨訪過程中，測評(píng)患者體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FPG）等生理指標(biāo)，進(jìn)行一般性的健康查體，如聽診、眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖檢查等。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用糖尿病控制狀況量表（control status scale for diabetics，CSSD）[13]進(jìn)行評(píng)估，該量表共含70 道題，分6 個(gè)模塊，即糖尿病自覺癥狀（11 題）、生活習(xí)慣（15 題）、治療情況（8 題）、生存技能（15 題）、治療目標(biāo)（7 題）、疾病知識(shí)（14 題）。每題有5 種不同程度的表述作答案，最低分0 分，最高分2 分，滿分140 分，得分越高，糖尿病控制狀況越佳。②采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（short from 36 health survey questionnaire，SF-36）[14]作為健康調(diào)查問卷，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8 個(gè)維度全面評(píng)估被調(diào)查者的生存質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高表示健康狀況越好，生活質(zhì)量越高。③再住院率：上述兩個(gè)量表分別于干預(yù)前（出院時(shí)）及干預(yù)后（出院12 個(gè)月末）各評(píng)定1次，之后統(tǒng)計(jì)再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)資料輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CSSD 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的CSSD 評(píng)分無顯著性差異（P>0.05）；干預(yù)后，研究組CSSD 總分及各因子評(píng)分均顯著高于對照組（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組SF-36 評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組的SF-36 總分及各因子評(píng)分均顯著高于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者再住院率的比較

研究組再住院2例，再住院率為6.45%；對照組再住院10例，再住院率為34.48%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.79，P＜0.05）。

表1 兩組干預(yù)前后CSSD 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后CSSD 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

3 討論

研究表明，絕大多數(shù)居家糖尿病患者的病情控制不理想，達(dá)不到控制目標(biāo)[15-16]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，如何有效控制慢性病患者的病情、延緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)生、降低致殘率和致死率以及提高患者生活質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。有的學(xué)者認(rèn)為[17]，糖尿病患者疾病基本知識(shí)缺乏、健康意識(shí)不足、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不甚完善、醫(yī)護(hù)人員與患者的交流不足、得不到?？铺悄虿〗逃涂茖W(xué)管理診治是影響糖尿病病情控制的主要原因，因此，實(shí)施由醫(yī)院到家庭的全科醫(yī)學(xué)模式對完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、做好家庭病床服務(wù)、提高全科醫(yī)學(xué)水平具有重要作用，同時(shí)對控制患者病情、維護(hù)身心健康、保障生命、提高生活質(zhì)量亦具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，具有相似資料的兩組糖尿病患者，干預(yù)前其病情及健康狀況相當(dāng)，研究組給予全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式干預(yù)后，其CSSD 和SF-36 評(píng)分均顯著高于對照組（P<0.05），表明研究組的病情和健康狀況優(yōu)于對照組，證明了實(shí)施全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式有助于糖尿病患者控制病情，改善健康狀況。究其原因，筆者認(rèn)為，康復(fù)出院后的糖尿病患者繼續(xù)接受來自醫(yī)療水平較高的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，擁有了較好的診療、護(hù)理、預(yù)防、保健、康復(fù)等條件，從而更好地穩(wěn)定了病情，改善了健康狀況，而對照組因依靠自我管理，受到各種條件的限制以及主觀和客觀因素的影響，患者疾病管理能力不高、社會(huì)支持相對不足，不能對疾病進(jìn)行良好管理，因此不能更好地維持病情穩(wěn)定，最終導(dǎo)致病情惡化，使健康狀況不佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組再住院率顯著低于對照組（P<0.05），表明研究組病情控制程度優(yōu)于對照組，達(dá)到了康復(fù)干預(yù)的目的，究其原因應(yīng)該是研究組得到了良好的醫(yī)療照顧，較好地控制了病情，改善了健康狀況，因此有效防止了病情惡化，從而降低了再住院率，減輕了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。這一結(jié)果進(jìn)一步提示延續(xù)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的重要性和必要性[18-20]。

綜上所述，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式在糖尿病患者的健康管理中具有良好的作用，有助于糖尿病患者控制病情，降低再住院率，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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