何佑成

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

胰島素對燒傷休克患者液體復(fù)蘇的影響

何佑成

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的 觀察胰島素對燒傷休克患者液體復(fù)蘇的影響。方法 選取燒傷休克期患者60例，隨機(jī)分為對照組和治療組，各30例。對照組予5%葡萄糖注射液聯(lián)合維生素C靜脈滴注治療（每500 mL葡萄糖注射液+維生素C 1 g），治療組予10%葡萄糖注射液1 000 mL+常規(guī)胰島素20 U+10%氯化鉀注射液30 mL+維生素C 2 g。治療3 d。觀察用藥后第1個(gè)24 h實(shí)際補(bǔ)充量、膠體總量、第1個(gè)24 h尿量及休克期（燒傷后72 h內(nèi)）總尿量，觀察并記錄兩組患者休克期血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)，燒傷后2，3 d血清中總膽紅素、尿素氮及肌酐含量變化。結(jié)果 與對照組比較，治療組第1個(gè)24 h單位膠體量及晶體量降低(P＜0.01)，第1個(gè)24 h尿量、休克期尿量及第4天單位尿量增加(P＜0.01)；治療組血小板計(jì)數(shù)增加(P＜0.05或 P＜0.01)，與燒傷后1 d時(shí)比較，2 d及3 d時(shí)血小板計(jì)數(shù)明顯減少(P＜0.01)，與2 d時(shí)比較，3 d時(shí)減低(P＜0.01)；治療組2 d后血清總膽固醇、肌酐含量較對照組降低(P＜0.01)，3 d血清總膽紅素、尿素氮及肌酐含量均降低(P＜0.05，P＜0.01)；對照組燒傷后3 d血清總膽紅素尿素氮及肌酐含量降低(P＜0.01)，治療組燒傷后3 d上述指標(biāo)均減少。結(jié)論 燒傷休克期患者應(yīng)用胰島素，能明顯減少復(fù)蘇液體需求量，增加尿量，且對患者肝腎功能有潛在保護(hù)作用。

燒傷；休克；胰島素；液體復(fù)蘇；影響

胰島素是體內(nèi)唯一具有降糖作用的激素[1]。正常成年人每日分泌25～50 U胰島素，進(jìn)入血液以發(fā)揮降糖作用[2]。胰島素不僅具有降血糖作用，也是體內(nèi)唯一能同時(shí)促進(jìn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成和代謝的激素，因此成為研究最廣泛的治療性藥物之一[3]。在嚴(yán)重?zé)齻缙?，有效的抗休克治療是影響病情發(fā)展及救治效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對燒傷患者休克的治療方法除補(bǔ)液外，早期應(yīng)用胰島素干預(yù)具有明顯的機(jī)體保護(hù)作用，能有效促進(jìn)燒傷患者液體復(fù)蘇[4]。筆者觀察了我院收治的大面積燒傷休克期患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素干預(yù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月至2014年12月在醫(yī)院燒傷科就診患者60例，均符合燒傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除年齡≤18歲或≥60歲，有嚴(yán)重急慢性糖尿病并發(fā)癥，有嚴(yán)重肝、腎功能不全或合并心、腦等其他器官嚴(yán)重疾病，合并吸入性損傷并行氣管切開術(shù)，燒傷由電擊傷、爆震傷、化學(xué)物品中毒等特殊原因造成的患者。按就診順序隨機(jī)分為對照組和治療組，各30例。對照組中，男18例，女12例；年齡18～55歲，平均(34.80±13.28)歲；燒傷總面積19% ～86%體表總面積(TBSA)，Ⅲ度燒傷面積6% ～75%TBSA。治療組中，男20例，女10例；年齡19～57歲，平均(40.20±13.65)歲；燒傷總面積20%～80%TBSA，Ⅲ度燒傷面積5%～78%TBSA。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）

組別對照組治療組性別(例) 燒傷面積(±s，%)男女18 20 12 10年齡(±s，歲) 34.80±13.28 40.20±13.65體重(±s，年) 59.79±2.87 61.60±4.39燒傷總面積42.53±4.01 40.34±3.78Ⅲ度燒傷面積25.11±3.68 22.48±3.36

1.2 方法

按照瑞金公式計(jì)算初始復(fù)蘇補(bǔ)液量，即根據(jù)每 1%TBSA 1.5 mL／kg計(jì)算膠體（血漿）和晶體（乳酸林格氏液）補(bǔ)液的總量。其中，晶體與膠體溶液的比例為1∶1～1∶2。在補(bǔ)液過程中，對患者的生命體征及尿量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，根據(jù)觀察結(jié)果調(diào)整晶、膠體補(bǔ)液量，以患者神志清醒、安靜、肢端溫暖、末梢循環(huán)良好尿量維持0.5～1 mL／kg為復(fù)蘇目標(biāo)。補(bǔ)液方式：第2個(gè)24 h補(bǔ)充晶、膠體量為第1個(gè)24 h補(bǔ)充量的1／2；第3個(gè)24 h僅補(bǔ)充同等量的膠體溶液，不補(bǔ)充晶體溶液。除補(bǔ)充上述晶體、膠體溶液外，每日根據(jù)患者體內(nèi)水分生理需要量2 500～3 000 mL進(jìn)行補(bǔ)充。對所有患者進(jìn)行補(bǔ)充水分等常規(guī)治療，對照組給予5%葡萄糖注射液（天津華津制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H12020433，規(guī)格為每瓶500 mL∶25 g）補(bǔ)充水分，同時(shí)給予維生素C注射液（四川川大華西藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51023922，規(guī)格為每支2 mL∶1 g），每500 mL葡萄糖注射液加用1 g維生素C。治療組以GIK溶液形式補(bǔ)液，即10%葡萄糖注射液1 000 mL+常規(guī)胰島素注射液（吉林省輝南輝發(fā)制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22025171，規(guī)格為每支10 mL∶800單位）20 U+10%氯化鉀注射液（河北美圖制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H13022041，規(guī)格為每瓶10 mL∶1 g）30 mL+維生素C 2 g比例給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者第1個(gè)24 h實(shí)際補(bǔ)充晶體、膠體溶液的總量，并根據(jù)體重和燒傷面積計(jì)算第1個(gè)24 h單位晶體和膠體溶液量。第1個(gè)24 h單位晶體和膠體溶液量[mL／(kg·1%TBSA）]= 第1個(gè)24 h實(shí)際輸入晶體（或膠體）量(mL)／(kg·1%TBSA)；觀察并記錄患者第1個(gè)24 h尿量及休克期（燒傷后72 h內(nèi)）總尿量，計(jì)算單位尿量。第1個(gè)24 h單位尿量[mL／(kg·h)]=第1個(gè)24 h尿量（mL）／[體重（kg）×24]，休克期單位尿量[mL／(kg·h)]=休克期總尿量（mL）／[體重（kg）×72]。觀察患者休克期血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)，燒傷后2，3 d血清中總膽紅素、尿素氮及肌酐含量的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用 Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者休克復(fù)蘇指標(biāo)比較（±s，n=30）

表2 兩組患者休克復(fù)蘇指標(biāo)比較（±s，n=30）

注：與對照組比較， P＜0.01。

指標(biāo)第1個(gè)24 h單位膠體量[mL／(kg·1%TBSA）] 第1個(gè)24 h單位晶體量[mL／(kg·1%TBSA）] 第1個(gè)24 h尿量[mL／(kg·h）]休克期尿量[mL／(kg·h）] 第4天單位尿量[mL／(kg·h）]對照組0.82±0.11 0.88±0.06 1.02±0.08 1.53±0.09 2.04±0.13觀察組0.70±1.16 0.79±0.08 1.31±0.05 1.95±0.14 2.31±0.12

表3 兩組患者血小板計(jì)數(shù)比較（±s，×109／L，n=30）

表3 兩組患者血小板計(jì)數(shù)比較（±s，×109／L，n=30）

注：與對照組同時(shí)點(diǎn)比較， P＜0.05， P＜0.01；與本組燒傷后1 d比較， P＜0.01；與本組燒傷后2 d比較， P＜0.01。下表同。

對照組治療組燒傷后1 d 267.02±2.30 275.44±8.35燒傷后2 d 189.46±3.89 258.26±8.92燒傷后3 d 134.25±3.35 181.02±5.56

3 討論

燒傷作為一種復(fù)雜的外科性疾病，當(dāng)出現(xiàn)大面積嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，疾病會(huì)依照其本身的規(guī)律發(fā)展，其中休克是比較重要的病理過程。當(dāng)成人燒傷面積超過15%，Ⅱ度燒傷及深Ⅱ度燒傷面積達(dá)到50%以上時(shí)，則會(huì)發(fā)生休克[5]。當(dāng)休克發(fā)生時(shí)，機(jī)體在凝血酶、白細(xì)胞介素-8及腫瘤壞死因子等多種炎癥介質(zhì)介導(dǎo)下血管通透性增加，導(dǎo)致體內(nèi)液體大量滲漏，不僅丟失體內(nèi)水分，同時(shí)喪失各種電解質(zhì)及正性離子，這也是燒傷及膿毒血癥發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)[6]。因此，尋找減輕炎癥反應(yīng)引起血管通透性增加的途徑成為防治燒傷后液體大量丟失的重要方法。

表4 兩組患者總膽紅素、尿素氮、肌酐水平比較（±s,n=30）

表4 兩組患者總膽紅素、尿素氮、肌酐水平比較（±s,n=30）

組別對照組治療組時(shí)間燒傷后2 d燒傷后3 d燒傷后2 d燒傷后3 d總膽紅素（ mol／L）31.32±10.23 26.42±6.59 24.58±9.64 21.28±4.36尿素氮（mmol／L）6.12±3.24 4.74±2.16 5.59±1.27 3.64±1.34肌酐（ mol／L）99.54±27.06 83.41±16.33 81.37±15.45 69.53±12.14

胰島素可通過阻斷機(jī)體細(xì)胞內(nèi)3種重要的轉(zhuǎn)錄因子，即核因子（NF-κB）、激活蛋白-1（AP-1）和早期生長因子（EGR-1）的活性發(fā)揮對促炎因子、炎性介質(zhì)釋放的抑制作用[7]。同時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗，從而影響體內(nèi)3大營養(yǎng)物質(zhì)代謝過程，導(dǎo)致體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，而早期應(yīng)用胰島素能有效促進(jìn)組織蛋白合成，抑制蛋白分解，從而影響燒傷后體內(nèi)能量供應(yīng)，緩解胰島素抵抗程度[8]。因此，在燒傷休克期應(yīng)用胰島素治療，能利用其拮抗炎性介質(zhì)介導(dǎo)的血管通透性增加和降低內(nèi)皮細(xì)胞損傷作用，降低燒傷患者休克期液體滲漏，從而減少休克復(fù)蘇時(shí)的液體需求，從根本上改善或糾正燒傷引起的休克狀態(tài)。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，與對照組相比，治療組第1個(gè)24 h補(bǔ)充的單位晶體、膠體溶液量明顯降低，提示胰島素干預(yù)能明顯降低燒傷休克期液體復(fù)蘇用量，緩解休克期患者液體滲漏程度；治療組燒傷患者第1個(gè)24 h尿量、整個(gè)休克期尿量及第4天單位尿量均顯著升高，提示胰島素能增加燒傷患者尿量，減少液體直接從體表丟失，從而減少電解質(zhì)丟失量。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間延長，兩組患者體內(nèi)血小板計(jì)數(shù)明顯降低，但治療組高于對照組。由于燒傷刺激可導(dǎo)致機(jī)體血小板黏附、聚集并釋放炎性介質(zhì)，從而啟動(dòng)機(jī)體修復(fù)反應(yīng)，故治療組血小板濃度增高有利于機(jī)體產(chǎn)生針對性修復(fù)作用[9]。兩組患者治療后血清總膽紅素、尿素氮和肌酐水平下降，且治療組下降明顯，提示應(yīng)用胰島素治療對燒傷患者肝、腎功能無損害，具有肝、腎保護(hù)作用。

綜上所述，燒傷休克期患者應(yīng)用胰島素治療能明顯減少復(fù)蘇液體需求量，減輕電解質(zhì)丟失程度，且對患者肝、腎功能有保護(hù)作用，有利于燒傷患者的治療，值得臨床推廣。

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Influence of Insulin on The Resuscitation in Burn Shock Patients

He Youcheng
（First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an,Shaanxi，China 710061）

Objective To observe the influence of insulin on the resuscitation in burn patients.Methods 60 patients diagnosed as Burn Shock were selected and randomly divided into the treatment group and the control group，30 cases in each group.The control group were treated with 5% glucose injection combined with vitamin C(with 1 g vitamin C in 500 mL glucose injection);the treatment group were treated with 10% glucose injection combined with insulin，10% KCl injection and vitamin C(with 20 U insulin，30 mL KCl and 2 g vitamin C in 1 000 mL glucose injection).They were treated for 3 d.The actual infusion volume of colloid and crystalloid solution in the first 24 h after injury were recorded，and the urine output of the first 24 h and shock stage(72 h after injury)were recored，the platelet，TBil，urea nitrogen and creatinine were recored.Results Compared with the control group，the actual infusion volume of colloid and crystalloid solution in the first 24 h in the treatment group were decreased(P＜0.01)，the urine output of the first 24 h and shock stage(72 h after injury)were increased(P＜0.01)，the platelet in the treatment group increased(P＜0.05，P＜0.01)，the platelet at 2，3 d were decreased compared with 1st day(P＜0.01)and were decreased at 3rd day compared with 2nd day(P＜0.01); the urea nitrogen and creatinine were decreased at 2nd day in the treatment group compared with the control group(P＜0.01)，the TBIL，urea nitrogen and creatinine were decreased in the treatment group(P＜0.05，P＜0.01)and were decreased at 3rd day(P＜0.01). Conclusion Systemic application of insulin during burn resuscitation can reduce the fluid requirement，increase the urine output and protect the organ function.

burn；shock；insulin；resuscitation；influence

R969.4；R977.1+5

A

1006-4931(2015)17-0027-03

何佑成（1973-），男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)闊齻瓮饪?，（電子信箱）heyoucheng_3968＠163.com。

2015-03-30)