李紅 杜靜 薛倩 劉元生

·臨床研究·

266例妊娠患者合并心律失常的類型、危險(xiǎn)因素及對(duì)妊娠的影響

李紅 杜靜 薛倩 劉元生

目的 分析妊娠合并心律失常的類型、危險(xiǎn)因素及對(duì)妊娠的影響。方法 入選北京大學(xué)人民醫(yī)院1993年6月至2012年6月間妊娠合并心律失常的266例住院分娩患者的臨床病歷資料，回顧性分析心律失常的危險(xiǎn)因素及其對(duì)妊娠的影響。結(jié)果 妊娠合并心律失常中以竇性心動(dòng)過(guò)速最常見，占41.4%(110/266)，其次為室性期前收縮和預(yù)激綜合征合并的室上性心動(dòng)過(guò)速，分別占18.0%(48/266)和8.3%(22/266)。在各種危險(xiǎn)因素中，妊娠期高血壓綜合征最為常見。所有患者中25.2% (67/266)合并器質(zhì)性心臟病，74.8%(199/266)無(wú)器質(zhì)性心臟病，是否合并器質(zhì)性心臟病對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)；所有患者中NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)占86.5%(230/266)，NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)占13.5%(36/266)，兩者對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。結(jié)論 妊娠合并心律失常中以竇性心動(dòng)過(guò)速最常見;妊娠高血壓綜合征患者合并心律失常最為多見;NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)較NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)者明顯增加孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠； 心律失常； 危險(xiǎn)因素； 心臟病

妊娠期所有的心臟病并發(fā)癥中，心律失常最常見，心律失常可在妊娠期首次出現(xiàn)，妊娠也可誘發(fā)原有心律失常病史的孕婦再次出現(xiàn)心律失常，其可發(fā)生于有或者無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變的孕婦。妊娠可增加新發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)性，特別是存在預(yù)激綜合征的孕婦其危險(xiǎn)性更高。如果不存在結(jié)構(gòu)性心臟病或甲狀腺功能亢進(jìn)癥，妊娠期很少發(fā)生心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)，而50%的孕婦可發(fā)生非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，但對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的孕婦其發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)性很低[1]。鑒于目前尚缺乏妊娠期合并心律失常的危險(xiǎn)因素及對(duì)妊娠影響的相關(guān)臨床研究資料。本研究擬通過(guò)對(duì)妊娠合并心律失?；颊叩母黜?xiàng)檢查指標(biāo)進(jìn)行回顧性研究，分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，以探討妊娠合并心律失常的可能機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：1993年6月至2012年6月期間在北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科住院并分娩的所有妊娠合并心律失?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷記錄不完善，缺少心電圖或超聲心動(dòng)圖等輔助檢查者。入選1993年6月至2012年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的病例38 349例，其中妊娠合并心律失常患者占266例，發(fā)生率0.7%，年齡21～43歲，平均年齡(29.5±4.4)歲。

1.2 方法

利用北京大學(xué)人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，收集1993年6月至2012年6月產(chǎn)科分娩合并心律失常的266例住院患者病歷，登記患者一般情況、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果、心律失常類型、合并疾病、分娩方式、孕產(chǎn)婦預(yù)后及新生兒情況。心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ICD-10。妊娠期高血壓綜合征：包括妊娠期高血壓、子癇前期和子癇。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)妊娠期高血壓：BP≥140/90 mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常，尿蛋白陰性，患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診；(2)子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90 mmHg，且尿蛋白≥300 mg/24 h或陽(yáng)性，可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀；(3)子癇：子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。妊娠期高血壓綜合征性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)慢性高血壓和心臟病史，本次妊娠并發(fā)重度子癇前期。常伴有貧血、低蛋白血癥及明顯水腫或體質(zhì)量增加過(guò)快，在妊娠晚期、分娩時(shí)或產(chǎn)后10 d發(fā)生以心肌損害為特征的心力衰竭癥候群。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并心律失常的類型和危險(xiǎn)因素

266例妊娠合并心律失常的患者中，18%(48/266)為妊娠前合并心律失常，82%(218/266)為妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)心律失常。妊娠合并心律失常的類型中，竇性心動(dòng)過(guò)速110例(41.4%)；室性期前收縮48例(18.0%)；預(yù)激綜合征22例(8.3%)；Ⅰ°～Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯15例(5.6%)；Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯8例(3.0%)；竇性心律不齊14例(5.3%)；房性期前收縮9例(3.4%)；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速9例(占3.4%)；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯10例(3.8%)；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯7例(2.6%)；長(zhǎng)QT綜合征4例(1.5%)；病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例(0.8%)；心房顫動(dòng)3例(1.1%)，室性心動(dòng)過(guò)速2例(0.8%)；心室顫動(dòng)1例(0.4%)；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例(0.4%)；竇性心動(dòng)過(guò)緩1例(0.4%)。無(wú)器質(zhì)性心臟病199例(74.8%)，合并器質(zhì)性心臟病者67例 (25.2%)，其中妊娠高血壓綜合征性心臟病22例，先天性心臟病14例，心臟瓣膜性心臟病14例，心肌病13例，心肌炎及后遺癥2例，心臟腫瘤1例，貧血性心臟病1例。妊娠高血壓綜合征及妊娠高血壓綜合征性心臟病分別占9.0%和8.3%(表1)。

NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)占86.5%(230/266)，包括無(wú)器質(zhì)性心臟病病例192例和器質(zhì)性心臟病病例38例；NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)占13.5%(36/266)，包括無(wú)器質(zhì)性心臟病病例7例及器質(zhì)性心臟病病例29例(表2)。

2.2 干預(yù)措施及分娩周數(shù)

196例(73.7%)無(wú)特殊干預(yù)，60例(22.6%)給予藥物及對(duì)癥處理，1例(0.4%)因陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速行射頻消融術(shù)，1例(0.4%)因心室顫動(dòng)行電除顫后植入永久性起搏器，8例(3.0%)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯者均于分娩前植入臨時(shí)心臟起搏器。平均分娩周數(shù)(37.68±3.05)周。

2.3 孕產(chǎn)婦預(yù)后

4例(1.5%)孕婦死亡。1例孕34周發(fā)生主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，入院1 h后搶救無(wú)效死亡；1例重度妊娠期高血壓綜合征，孕37周入院5 h后死于心力衰竭；1例雙側(cè)卵巢低分化癌、腎上腺占位，孕30周入院48 h后死于心力衰竭；1例妊娠期高血壓性心臟病，孕34周入院24 h后死于急性心力衰竭、心臟驟停。其余262例(98.5%)均好轉(zhuǎn)出院。合并器質(zhì)性心臟病心律失常的孕婦死亡1.49%(1/67)，與不合并器質(zhì)性心臟病心律失常的孕婦1.51%(3/199)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P=1.000)；NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)的孕產(chǎn)婦死亡8.33%(3/36)，與NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)孕產(chǎn)婦0.43%(1/230)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.321，P=0.004)。

表1 妊娠合并心律失常與合并疾病的關(guān)系

表2 妊娠合并心律失常與心功能的關(guān)系

3 討論

3.1 妊娠合并心律失常的類型、危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制

3.1.1 妊娠合并心律失常的類型及可能機(jī)制 妊娠期可發(fā)生各種類型的心律失常，其中竇性心動(dòng)過(guò)速最常見，室性心率可增加25%，特別是妊娠第三個(gè)月時(shí)竇性心動(dòng)過(guò)速十分常見。除此之外，有心悸癥狀的孕產(chǎn)婦有50%以上可出現(xiàn)期前收縮和非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，而持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速較少見，占2‰～3‰。但孕產(chǎn)婦發(fā)生的病理性心動(dòng)過(guò)緩極為少見，通常繼發(fā)于先天性心臟阻滯，發(fā)生率1∶20 000[2]。妊娠期常出現(xiàn)房性期前收縮，但陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速較少見。此外，室性期前收縮也很常見，且惡性室性心律失常也可發(fā)生[3]。妊娠期心房顫動(dòng)少見，多有基礎(chǔ)心臟疾病存在[4]。本組研究中，孕產(chǎn)婦發(fā)生了各種類型的心律失常。其中，竇性心動(dòng)過(guò)速最多見，室性期前收縮僅次于竇性心動(dòng)過(guò)速。其次，預(yù)激綜合征合并的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速也不少見，這些與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相符[2-4]。

但妊娠期心律失常的發(fā)生機(jī)制還不完全清楚。妊娠期交感神經(jīng)興奮性增加是心律失常發(fā)生率增加的機(jī)制之一。此外，心動(dòng)過(guò)速也與孕產(chǎn)婦的生理改變有關(guān)，如室率加快、周圍血管阻力降低及每搏量增加[3]。Kanoupakis和Vardas[5]報(bào)道，妊娠期機(jī)體的激素水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)發(fā)生明顯改變，同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯恳诧@示雌激素水平和絨毛膜促性腺激素水平的升高影響心臟離子通道的表達(dá)，因而引起心律失常。絕大多數(shù)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作是由期前收縮誘發(fā)，其與妊娠增加期前收縮有關(guān)[2]。妊娠期心房顫動(dòng)發(fā)生的機(jī)制是心房牽張，最常見的原因是高血壓。妊娠期容量負(fù)荷改變和血壓變化發(fā)生在妊娠后期，其中以高齡孕婦多見[6]。Nakagawa等[7]研究了11例在妊娠期首次出現(xiàn)室性心律失常的病例，認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)體液的變化可能在妊娠期室性心律失常的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。妊娠期很少合并室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)，其中更多見于有結(jié)構(gòu)性心臟病的孕產(chǎn)婦[8]。

3.1.2 妊娠高血壓綜合征與心律失常 妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有的以高血壓、蛋白尿、水腫為主要特征的一組癥候群，是臨床常見的妊娠期并發(fā)癥，常可引起孕產(chǎn)婦心律失常、心肌損害，甚至心力衰竭，是導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率增高的重要原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道妊娠高血壓綜合征合并心律失常的發(fā)生率為62.5%，其中室上性心律失常的發(fā)生率為63.2%，室性心律失常發(fā)生率為45.9%[9]。本組266例妊娠合并心律失?；颊咧校瑹o(wú)明顯合并癥的165例，在其他各種合并癥中，妊娠高血壓綜合征及妊娠高血壓綜合征性心臟病最常見。妊娠高血壓綜合征可因多種原因引起小動(dòng)脈痙攣、血壓增高、各臟器供血不足，導(dǎo)致心、腦、腎、肝、眼底等器官組織發(fā)生病理變化，同時(shí)冠狀動(dòng)脈也可發(fā)生痙攣，使心肌供血不足及出現(xiàn)心肌間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，累及到傳導(dǎo)系統(tǒng)而發(fā)生心律失常。

3.2 妊娠合并心律失常的臨床表現(xiàn)及對(duì)母嬰的影響

妊娠期可發(fā)生各種類型心律失常，多無(wú)明顯臨床癥狀，大多數(shù)無(wú)需特殊處理，只有部分需要針對(duì)病因及對(duì)癥治療。妊娠合并心律失?；颊叩娜焉锝Y(jié)局與是否存在器質(zhì)性心臟病及心功能狀態(tài)密切相關(guān)，其中妊娠合并無(wú)器質(zhì)性心臟病的心律失常者心功能較好，通過(guò)規(guī)范管理和合理治療可以獲得良好的妊娠結(jié)局，而器質(zhì)性心臟病的心律失常者心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)孕產(chǎn)婦因心臟原因致醫(yī)源性早產(chǎn)、圍生兒死亡、孕產(chǎn)婦死亡均明顯增加[10]。本組心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)占86.5%(230/266)，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)占13.5%(36/266)，其中心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)與心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)相比，孕產(chǎn)婦死亡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 研究的局限性

本文為回顧性研究，從病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)查找妊娠合并心律失常數(shù)據(jù)，部分病歷的不完善可能會(huì)造成數(shù)據(jù)的丟失，對(duì)結(jié)果有一定影響。

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(本文編輯：周白瑜)

Types and risk factors of cardiac arrhythmias and its effects on pregnancies in 266 hospitalized pregnancy women

LiHong,DuJing,XueQian，LiuYuansheng.

DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityPeople′sHospital,Beijing100044,China

LiuYuansheng,Email:lyspku@126.com

Objective To investigate the types and risk factors of cardiac arrhythmias and its influence during pregnancy. Methods A total of 266 cases of pregnancies complicated with arrhythmias admitted and delivered were reviewed from June 1993 to June 2012 in Peking University People′s Hospital. Results The most common cardiac arrhythmias during pregnancy was sinus tachycardia (41.4%)(110/266).In all kinds of arrhythmia, gestational hypertension was the most common cause of arrhythmia. Single factor analysis showed that, among all the risk factors and the influence on outcomes during pregnancy complicated with arrhythmias，74.8%(199/266)of cases were normal cardiac structure, and 25.2% (67/266) of cases were abnormal cardiac structure. There was no significant difference in maternal mortality between pregnancy with or without abnormal cardiac structure(P>0.05).In addition, 86.5%(230/266) of cases were in NYHA grading Ⅰ-Ⅱ, 13.5%(36/266) were in NYHA grading Ⅲ-Ⅳ. The difference of maternal mortality between pregnancy in NYHA grading Ⅲ-Ⅳ and grading Ⅰ-Ⅱ has significance(P<0.01). Conclusions The most common cardiac arrhythmias during pregnancy is sinus tachycardia. Gestational hypertension is the most common cause of arrhythmia. Pregnancy in NYHA grading Ⅲ-Ⅳ has an obvious bad effect on maternal mortality.

Pregnancy; Cardiac arrhythmias; Risk factor; Heart disease

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.007

100044 北京，北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科

劉元生，電子信箱：lyspku@126.com

2014-12-12)