趙慧穎 陳紅 安友仲 任景怡 宋俊賢 趙秀娟 朱鳳雪

·臨床研究·

非心臟手術(shù)圍術(shù)期患者心血管事件的危險因素分析

趙慧穎 陳紅 安友仲 任景怡 宋俊賢 趙秀娟 朱鳳雪

目的 評估非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期主要心血管事件的獨立危險因素。方法 連續(xù)觀察2012年12月1日至2013年11月30日入住我院外科重癥監(jiān)護病房年齡>18歲的非心臟手術(shù)患者，觀察終點為術(shù)后主要心血管事件，并根據(jù)此終點將患者分為事件組和無事件組。記錄并比較兩組患者的臨床特征和手術(shù)相關(guān)指標。通過多因素回歸分析總結(jié)出心血管不良事件的獨立危險因素。結(jié)果 共入選1 286例患者，其中事件組63例(4.9%)；相繼對兩組進行單因素比較和多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)年齡(OR=1.030)、冠心病病史(OR=2.392)、心力衰竭病史(OR=7.333)、糖尿病病史(OR=1.995)、腦梗死病史(OR=2.230)、腎功能不全病史(OR=4.468)、高危手術(shù)(OR=10.716)、術(shù)中出血量(OR=1.022)和急診手術(shù)(OR=2.583)為術(shù)后發(fā)生主要心血管事件的獨立危險因素(均為P<0.05)。結(jié)論 非心臟手術(shù)圍術(shù)期主要心血管事件的獨立危險因素包括：年齡、冠心病病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、腦梗死病史、腎功能不全病史、手術(shù)類型、術(shù)中出血量和急診手術(shù)。

非心臟手術(shù)； 圍術(shù)期； 心血管事件； 危險因素

心血管不良事件是非心臟手術(shù)圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，并是導致死亡的主要因素之一[1]。因此，心血管風險評估對于圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的預警及預防具有至關(guān)重要的作用。Lee等[2]提出的改良心臟風險指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)是目前臨床常用的評分，并被2009年歐洲心臟病學會(european society of cardiology，ESC)關(guān)于非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風險評估及處理的指南所推薦[3]。但該評分并不全面，近年來有一些研究對該評分的有效性提出了質(zhì)疑[4-5]。因此，我們設(shè)計本研究，旨在評估非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期主要心血管事件的獨立危險因素，以達到較準確地早期預警、及時干預和改善預后的目的。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準 連續(xù)入選2012年12月1日至2013年11月30日入住北京大學人民醫(yī)院外科重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)的非心臟手術(shù)患者。

1.1.2 排除標準 (1)年齡<18歲；(2)妊娠及妊娠相關(guān)手術(shù)；(3)資料不齊全者。

1.2 研究指標

從病歷資料查閱中獲得以下指標信息：

1.2.1 臨床特征 年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)病史、心力衰竭病史、腦血管病病史(腦梗死和腦出血病史)、糖尿病病史、高血壓病史和腎功能不全病史。

1.2.2 化驗及檢查指標 血漿肌鈣蛋白I(troponin I，TnI)水平、肌酐清除率、心電圖檢查和超聲心動圖檢查。

1.2.3 手術(shù)相關(guān)指標 手術(shù)類型、是否為急診手術(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiology，ASA)麻醉分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.3 研究終點

研究終點為圍術(shù)期主要心血管事件，包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常(心室顫動、室性心動過速和非致命性心臟停搏)和心原性死亡，術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)以上4項中的任意1項定義為出現(xiàn)心血管事件，并據(jù)此將患者分為兩組：事件組和無事件組。

1.4 相關(guān)定義及解釋

腎功能不全定義為肌酐清除率<60 ml/min[3,6]。肌酐清除率，采用Cockcroft-Gaultformula法計算，即血肌酐清除率=[(140-年齡)×體重(kg)]/[72×血肌酐(mg/dl)]，女性×0.85，血肌酐取自術(shù)前最近1次血清肌酐水平。

手術(shù)類型：根據(jù)2009年歐洲ESC指南將手術(shù)類型分為低、中和高危3種類型[3]：(1)高危手術(shù)：指大血管手術(shù)和外周血管手術(shù)；(2)中危手術(shù)：包括血管外科其他手術(shù)、腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、骨科大手術(shù)(包括脊柱、骨腫瘤、髖關(guān)節(jié)手術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù))、神經(jīng)外科手術(shù)、頭頸部手術(shù)和泌尿外科大手術(shù)(腎切除術(shù)、輸尿管切除術(shù)、膀胱切除術(shù)、腹膜后腫物切除術(shù)、前列腺切除術(shù))；(3)低危手術(shù)：包括乳腺、眼科、婦科、骨科小手術(shù)、泌尿外科小手術(shù)和其他小手術(shù)。

ASA麻醉分級：1級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常；2級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全；3級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日?；顒?；4級：并存病嚴重，喪失日?；顒幽芰Γ?jīng)常面臨生命威脅；5級：無論手術(shù)與否，生命難以維持24 h的瀕死患者。

急性心肌梗死定義為血清TnI水平升高且至少具備下列條件之一：(1)缺血性癥狀；(2)新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)的心電圖明顯ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q 波；(4)影像學檢查證實有新的存活心肌的丟失或新出現(xiàn)的局部室壁運動異常；(5)造影或尸檢證實冠脈內(nèi)血栓形成[7]。

心原性死亡定義為除外明確的非心原性因素所致的死亡[8]。

心力衰竭定義根據(jù)2013年美國心力衰竭管理指南[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

2012年12月1日至2013年11月30日入住北京大學人民醫(yī)院外科ICU的非心臟手術(shù)患者共1358例，經(jīng)排除標準除外患者72例，最終入選患者1286例。平均年齡(63.4±15.2)歲，男性患者661例(51.4%)。有冠心病病史、心力衰竭病史、腦血管病病史、糖尿病病史、腎功能不全病史和高血壓病史的患者分別占13.1%、1.2%、9.3%、17.0%、4.0%和45.8%，見表1。

表1 患者臨床特征

在所有手術(shù)類型中，腹腔內(nèi)手術(shù)所占比例最高為42.4%，其次為骨科大手術(shù)占16.2%(表2)，急診手術(shù)所占比例為5.8%，中位出血量為400(200，1 000)ml，中位手術(shù)時間為5(4，6)h，ASA分級2級所占比例最多為74.4%(表3)。

2.2 終點事件發(fā)生率

共有63例(4.9%)患者術(shù)后發(fā)生了主要心血管事件(事件組)，其中急性心肌梗死35例(55.6%)，急性心力衰竭38例(60.3%)，心室顫動5例(7.9%)，室性心動過速3例(4.8%)，非致命性心臟停搏2例(3.2%)，心原性死亡16例(25.4%)。

表2 患者手術(shù)類型

表3 患者其他手術(shù)相關(guān)指標

2.3 事件組和無事件組的各種危險因素的單因素比較

兩組患者的年齡、冠心病病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、胰島素依賴的糖尿病病史、腦梗死病史、高血壓病史和腎功能不全病史差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而性別、BMI、腦血管病病史和腦出血病史的差異無統(tǒng)計學意義。高危手術(shù)、ASA分級≥3級、術(shù)中出血量及急診手術(shù)在兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義，而中危手術(shù)、低危手術(shù)和手術(shù)時間在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義(表4、5)。

2.4 多因素回歸分析

將上述兩組間差異有統(tǒng)計學意義的各危險因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、冠心病病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、腦梗死病史、腎功能不全病史、高危手術(shù)、術(shù)中出血量和急診手術(shù)為圍術(shù)期發(fā)生主要心血管事件的獨立危險因素(表6)。

表4 事件組和無事件組患者臨床特征的單因素比較

表5 事件組和無事件組手術(shù)相關(guān)指標的單因素比較

表6 兩組患者危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

每年全世界范圍內(nèi)有超過2億患者接受非心臟手術(shù)，盡管這些手術(shù)能為患者帶來很多益處，但同樣伴隨著很多風險，甚至是死亡，據(jù)統(tǒng)計每年接受非心臟手術(shù)的患者術(shù)后30 d死亡的人數(shù)超過100萬人[1, 10-11]，心血管不良事件是非心臟手術(shù)圍術(shù)期常見的并發(fā)癥及死亡原因，以往文獻報道發(fā)生率約為1%～3%[2-3, 12]，本研究入選人群的發(fā)生率為4.9%，高于其他研究，分析原因可能與以下因素有關(guān)：(1)我們的患者為入住ICU的重癥手術(shù)患者；(2)所有入選患者均進行了心電圖及血漿TnI水平篩查，因此發(fā)現(xiàn)心血管并發(fā)癥的幾率更高。

心血管不良事件能顯著影響患者的預后，評估非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風險具有非常重要的意義。目前應用較廣泛的是RCRI評分，但近期的一些研究對該評分的預測價值提出了質(zhì)疑，Boersma等[13]對非心臟手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，RCRI評分預測心血管死亡的ROC曲線下面積為0.63，而當將手術(shù)分為低危、低中危、高中危和高危，再加上年齡因素后，ROC曲線下面積為0.85，明顯優(yōu)于RCRI評分。Ford等[14]的薈萃分析同樣發(fā)現(xiàn)，RCRI評分對混合的非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管并發(fā)癥具有一定的預測價值，而對血管手術(shù)圍術(shù)期心血管并發(fā)癥和全因死亡的預測價值相對較差。本研究所得9項獨立危險因素同樣與RCRI評分不盡相同，其中冠心病病史和心力衰竭病史與RCRI評分中的2項相同，糖尿病病史、腦梗死病史、腎功能不全病史和高危手術(shù)(大血管和外周動脈血管手術(shù))4項在RCRI評分中的胰島素依賴的糖尿病病史、腦血管病史、術(shù)前血肌酐>2 mg/dl和高危手術(shù)(胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)和腹股溝以上的血管手術(shù))4項基礎(chǔ)上有所改進，另外，比RCRI評分多了年齡、術(shù)中出血量和急診手術(shù)3項。

年齡在本研究中為心血管事件的獨立危險因素，隨著人口老齡化和人均壽命延長，接受手術(shù)的患者中老年人的比例在增加，并且老年人具有更高的心血管并發(fā)癥和心血管危險因素發(fā)生率[15]，因此年齡也是非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件的危險因素之一。Polanczyk等[16]連續(xù)前瞻性觀察了4 315例年齡≥50歲的接受非心臟大手術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率都在增加，且住院時間也明顯延長。Kheterpal等[12]的研究也同樣提出，年齡是非心臟手術(shù)圍術(shù)期主要心血管并發(fā)癥的獨立危險因素。

關(guān)于手術(shù)風險的界定，RCRI評分定義的高危手術(shù)過于簡單，隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的飛速發(fā)展，該定義方式就顯得不夠精細，2009年[3]和2014年[17]ESC的指南將手術(shù)分為高、中和低危3組。關(guān)于急診手術(shù)，雖然心血管風險評估的結(jié)果并不能影響手術(shù)的進行(不接受急診手術(shù)會對患者有致命性損害)，但同樣需要進行術(shù)前心血管風險評估，是因為對于高風險的患者可以盡可能采取創(chuàng)傷小的手術(shù)方式及術(shù)后早期進行心血管方面的干預以改善預后。另一方面，急診手術(shù)本身又是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險因素之一[5]，因為急診手術(shù)常伴有極其嚴重的循環(huán)不穩(wěn)定、炎癥反應、凝血功能紊亂等容易導致心血管并發(fā)癥的因素。另外，圍術(shù)期心血管風險還與術(shù)中循環(huán)狀態(tài)、出血量和手術(shù)時間等因素有一定相關(guān)性。Kheterpal等[12]的研究就發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)、手術(shù)時間≥3.8 h和術(shù)中輸血≥1袋為圍術(shù)期心臟不良事件的獨立危險因素，并且發(fā)生心臟不良事件的患者更多出現(xiàn)術(shù)中低血壓狀態(tài)，我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量為獨立危險因素。因此我們認為，急診手術(shù)、血管手術(shù)及術(shù)中出血量為評價手術(shù)風險的綜合因素。

我們的結(jié)果還顯示腦血管病史不是獨立危險因素，對數(shù)據(jù)進行亞組分析后發(fā)現(xiàn)腦梗死為心血管事件的獨立危險因素，而腦出血在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，分析原因腦梗死多與動脈粥樣硬化有關(guān)，而腦出血多因高血壓、動脈畸形甚至腦動脈瘤所致，與全身的動脈粥樣硬化相關(guān)性不大，因此我們認為腦梗死對心血管風險的預警作用要優(yōu)于腦出血。

對于腎功能不全病史的評價，以往研究的診斷標準不盡相同，Lee等[2]的研究將腎臟功能不全定義為血肌酐水平大于2 mg/dl(177 μmol/L)，也有研究將腎功能不全定義為血肌酐水平大于1.8 mg/dl。然而，對于腎功能的評價，肌酐清除率的準確性要明顯高于血肌酐絕對值[18]。目前臨床應用較廣泛并且比較易于計算和測定的方法是Cockcroft-Gaultformula法，該方法除了血肌酐水平，還涵蓋了年齡、體重和性別3個因素，我們的研究就應用該方法將術(shù)前腎功能不全病史定義為肌酐清除率<60 ml/min[6]，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)腎功能不全病史為圍術(shù)期心血管事件的獨立危險因素。

總之，非心臟手術(shù)圍術(shù)期風險評估對于心血管不良事件的預警具有至關(guān)重要的作用，本研究發(fā)現(xiàn)了9項獨立危險因素。本研究的特點為所有研究對象均為術(shù)后入住ICU的患者，對并發(fā)癥進行了更為密切的監(jiān)測和記錄，具有更高的準確性。因此，本研究所得獨立危險因素對圍術(shù)期心血管事件的評估預測具有更高的價值。但本研究的不足之處為單中心研究，未來還需要一些更大規(guī)模、多中心的研究來制定出對我國人群更有價值的風險評估系統(tǒng)。

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(本文編輯：譚瀟)

Analysis of perioperative cardiovascular risk factors among non-cardiac surgical patients

ZhaoHuiying1,ChenHong2,AnYouzhong1,RenJingyi2,SongJunxian2,ZhaoXiujuan1,ZhuFengxue

1. 1DepartmentofIntensiveCareUnit,PekingUniversityPeople'sHospital,Beijing100044,China; 2DepartmentofCardiovascularMedicine

ChenHong,Email:chenhong0418@aliyun.com

Objective To evaluate the independent risk factors of perioperative major cardiovascular events among non-cardiac surgical patients. Methods A retrospective study in a surgical ICU in teaching hospital. Consecutive adult (above 18 years old) non-cardiac surgical patients from December 1, 2012 to November 30, 2013 were studied. The endpoint was the main postoperative cardiovascular events, and accordingly, the patients were divided into event group and non-event group. Clinical data and operative data were recorded and compared between the two groups. The independent risk factors of cardiovascular adverse events were summarized by regression analysis. Results The 1 286 patients, including 63 cases (4.9%) of event group were studied. Through the single factor comparative analysis and multi-factors regression analysis, we found that age (OR=1.030), the history of coronary heart disease (OR=2.392), heart failure (OR=7.333), diabetes (OR=1.995), cerebral infarction (OR=2.230), renal failure (OR=4.468), high risk operation (OR=10.716), blood loss during operation (OR=1.022) as well as emergency operation (OR=2.583) were the independent risk factors of major cardiovascular events (allP<0.05). The RCRI score was statistically different between two groups (P=0.000). Conclusions The independent risk factors of perioperative major cardiovascular events include age, the history of coronary heart disease, heart failure, diabetes, cerebral infarction, renal failure, high risk operation, blood loss during operation as well as emergency operation.

Non-cardiac surgery； Peri- operation； Cardiovascular events； Risk factors

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.004

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)基金項目(2010)

100044 北京大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(趙慧穎、安友仲、趙秀娟、朱鳳雪)，心血管內(nèi)科(陳紅、任景怡、宋俊賢)

陳紅，電子信箱：chenhong0418@aliyun.com

2015-04-08)

ThisworkwassupportedbyagrantfromConstructionFundProjectofNationalClinicalMajorSpecialty.