付偉，陸連芳，魏麗麗，李桂芝，王淑云，王慧芳

（1．青島大學附屬醫(yī)院 急診門診，山東 青島266031；2．青島大學附屬醫(yī)院 護理部；3．青島大學附屬醫(yī)院 脊柱外科；4．青島大學附屬醫(yī)院 普外科）

壓瘡作為一個全球性、高花費的健康問題，各國醫(yī)療行政部門均給予了高度重視。從目前網絡公開獲取的資源來看，各國對壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率的調查尤為青睞。美國衛(wèi)生保健質量研究署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHCRQ）建議將壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率調研結果作為監(jiān)測壓瘡預防和干預效果的標準［1］。作為流行病學的一種調查方法，現(xiàn)患率調查采用短時、速效的方法來收集醫(yī)院內的壓瘡病例資料，可以使調查者較為客觀地掌握醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率，并分析其影響因素，從而指導相關人員主動采取干預措施。但從國內壓瘡調查資料分析，較為深入的研究多集中于壓瘡預防與治療的具體方法上，而醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率的實證調查相對較少且欠全面，尤其是缺乏從醫(yī)院管理者角度出發(fā)的全面宏觀且持續(xù)深入的統(tǒng)計資料。為了解我院住院患者壓瘡的實際發(fā)生情況，并對醫(yī)院壓瘡管理工作進行客觀評價，本研究于2013年7月至2014年4月共組織了4次全院壓瘡的縱向調查，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1．1 調查對象 采用全面調查的方法，選取青島大學附屬醫(yī)院2013年7月17日、10月16日和2014年1月15日、4月16日（8：00－18：00）的全部住院患者。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）對本次調查知情同意，意識不清者需告知其家屬并獲得后者同意。排除標準：精神科、兒科、門診患者及病情危重醫(yī)囑禁止翻身的患者。

1．2 方法

1．2．1 研究工具 （1）醫(yī)院科室住院患者統(tǒng)計表：包括科室原有人數(shù)、現(xiàn)有人數(shù)、病危病重人數(shù)以及壓瘡例數(shù)。（2）醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率調查表：由研究者在美國傷口造口失禁護士協(xié)會設計的壓瘡患者資料收集工具［2］的基礎上，結合醫(yī)院自身調查的需要編制而成，主要包括患者一般資料（床號、性別、年齡、護理分級、診斷、科室等）、壓瘡評估（評估院內或院外發(fā)生、壓瘡發(fā)生的部位、分期以及危險因素）、壓瘡預防措施實施情況（壓瘡敷料、減壓氣墊、翻身情況）3項內容。壓瘡診斷標準依據美國壓瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2007年更新的壓瘡定義和分期［3］。醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率指規(guī)定的調查時限內（8：00－18：00）新發(fā)生的壓瘡數(shù)、過去發(fā)生的壓瘡數(shù)及新患者帶入的壓瘡數(shù)占調查總人數(shù)的百分比；醫(yī)院壓瘡發(fā)生率指規(guī)定的調查時限內（8：00－18：00）醫(yī)院住院患者新發(fā)生的壓瘡數(shù)占調查總人數(shù)的百分比。

1．2．2 調查實施與質量控制 調查前3周，由研究者將研究方案報批護理部，經護理部同意后，進行全院動員，并選擇調查人員：各片區(qū)均配備1名負責人和1名壓瘡調研聯(lián)絡員，負責人均為國際造口治療師及醫(yī)院壓瘡小組成員，主要負責各院區(qū)壓瘡核查及監(jiān)督工作；壓瘡調研聯(lián)絡員為課題組成員，熟悉這次調查的各項要求，主要負責與各科室護士長及科室壓瘡小組成員的協(xié)調與溝通。各科室由護士長和科室壓瘡小組成員負責，按照調查標準統(tǒng)一進行壓瘡知識培訓。調查前1周，由護理部開會統(tǒng)一說明調查要求，明確醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率調查實施細則。調查當日，由各片區(qū)聯(lián)絡員提前向各科室統(tǒng)一發(fā)放調查工具，并做好解釋工作，以確保各科室知曉調查注意事項；科室確保在規(guī)定的時間內進行調查，調查過程中使用統(tǒng)一的指導語進行床旁逐一檢查，對發(fā)現(xiàn)的壓瘡病例需由科室壓瘡小組成員和科室護士長雙確認簽字，再由各片區(qū)負責人逐一核查，以保證資料的準確性。實施調查時，需由各科護士長、科室壓瘡小組成員及一名責任護士對被調查對象及家屬說明情況，以取得其理解與配合，并簽署知情同意書。

1．3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗及趨勢性χ2檢驗，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 壓瘡患者一般資料 在實施的4次調查中，應調查住院患者11 790例，實際調查住院患者11 624例，實查率為98．59%；壓瘡患者年齡18～94歲，平均（64．12±12．29）歲；男95例（占55．9%），女75例（占44．1%）；住院時間1～43d，平均（11．47±2．94）d。4次調查共檢出壓瘡患者170例，現(xiàn)患率為1．46%；其中醫(yī)院內獲得性壓瘡69例，發(fā)生率為0．59%。從表1可見，4個季度的壓瘡現(xiàn)患率差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝7．925，P＝0．048）；其中，2013年10月壓瘡現(xiàn) 患 率 最 高（1．84%），2014年4月 最 低（0．98%）；采用趨勢性卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，4個季度的壓瘡現(xiàn)患率呈現(xiàn)下降趨勢（χ2＝5．053，P＝0．025）。

表1 2013－2014年醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率4次調查情況［n（%）］

2．2 各科室壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率比較 從表2可見，在4次調查中，急診科和重癥醫(yī)學科的壓瘡現(xiàn)患率均居前兩位，壓瘡發(fā)生率也較高。

表2 各科室壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率調查情況（%）

2．3 壓瘡分期與壓瘡部位 在170例壓瘡患者中，I期壓瘡為40例（占23．5%），Ⅱ期92例（占54．1%），III期12例（占7．1%），Ⅳ期2例（占1．2%），可疑深部組織損傷20例（占11．8%），難以分期壓瘡4例（占2．4%）。從壓瘡部位分析，常見壓瘡發(fā)生部位以骶尾部和足跟部最多，見表3。

表3 壓瘡部位分布情況

2．4 壓瘡預防措施實施情況 從4次調查的綜合情況來看，Ⅰ期壓瘡患者預防性措施（壓瘡敷料、減壓氣墊、翻身措施）的落實率分別為32．5%、42．5%、82．5%，Ⅱ期壓瘡患者預防性措施的落實率分別為79．3%、79．3%、93．5%，見表4。

3 討論

3．1 醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率 壓瘡現(xiàn)患率調查是我們掌握及了解醫(yī)院壓瘡現(xiàn)狀的一種好方法，可為醫(yī)院壓瘡目標性監(jiān)測及制定預防措施提供依據。本研究的4次調查結果示，各季度間壓瘡現(xiàn)患率差異具有統(tǒng)計學意義（P＝0．048）。從數(shù)值來看，2013年10月壓瘡現(xiàn)患率最高（1．84%），2014年4月最低（0．98%），且4次調查的壓瘡現(xiàn)患率呈現(xiàn)下降趨勢，說明本院對壓瘡持續(xù)監(jiān)測及根據監(jiān)測所采取的措施是有效的。本次調查中4月份壓瘡發(fā)生率為0．59%，略低于國內其他學者［4－5］所報道的數(shù)據。一方面，壓瘡發(fā)病有季節(jié)分布規(guī)律［5］，從4次調查時間分析，后3個季度相對氣候溫涼干燥，較夏季炎熱的天氣，患者出汗少，皮膚比較干爽，因此存在調查期間院內壓瘡發(fā)生較低的客觀因素；另一方面，與醫(yī)院加強壓瘡管理也有密切關系。具體做法是：我院從2013年8月開始逐步完善了醫(yī)院實施壓瘡管理流程，患者從入院開始由責任護士進行壓瘡危險因素評估，對高危壓瘡患者采取主動預防；重新修訂了護理質量考核標準，使壓瘡護理質量管理更具科學性與客觀性；實施了高危壓瘡報告及壓瘡護理會診制度，使護理管理者與臨床護士共同探討壓瘡的預防措施，調動全院物資與技術支持，共同來解決存在的問題；此外，護理管理者對壓瘡防治的重視程度也是開展、組織壓瘡各項管理工作的保障，醫(yī)院由護士長、科護士長到護理管理部門層層監(jiān)控，不斷增強臨床護士的責任意識，從而有效預防了壓瘡的發(fā)生。

表4 Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者預防性措施實施情況

3．2 科室壓瘡發(fā)生情況 4次調查結果顯示，急診科與重癥醫(yī)學科位居醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率之首，分別為0．45%和0．22%。針對急診科壓瘡現(xiàn)患率最高的現(xiàn)狀，從主客觀兩方面分析原因：急診科壓瘡院外帶入壓瘡數(shù)要顯著高于院內發(fā)生的壓瘡數(shù)，說明院外長期臥床患者多由親屬或缺乏相關知識的陪護人員照顧，以及社區(qū)與家庭護理不完善［6］，對壓瘡危險因素高的患者未能正確評估并采取有效預防措施，致發(fā)病率遠高于醫(yī)院；其次，醫(yī)院急診科就醫(yī)空間狹小，環(huán)境相對噪雜，所用床單位為平板車或擔架，較狹窄且舒適度較差，不利于急危重病患者的皮膚護理及壓瘡的預防，增加了壓瘡發(fā)生的風險。因此，急診科應遵循“以防為主，教育優(yōu)先”的原則，加大對入院患者的宣教力度，以增強其主動防范意識；此外，針對就診空間狹小問題，我院新建了東部和西海岸兩個院區(qū)，當科室患者達到飽和狀態(tài)時，盡量協(xié)商患者去其他兩個院區(qū)，以緩解本部院區(qū)急診科擁堵的情況。而重癥醫(yī)學科患者均為危重癥患者，其本身發(fā)生壓瘡的風險要高于普通科室，這與眾多國內外學者的研究結果［4，7］不謀而合。傳統(tǒng)觀念中，重癥醫(yī)學科也是壓瘡發(fā)生的高?？剖抑?，其科室護理人員主觀重視程度相對較高，壓瘡護理工作落實到位，現(xiàn)患率較高仍與院外帶入壓瘡居多有關。因此，重癥醫(yī)學科應堅持“以治為主，防治結合”的原則，識別并避免造成患者壓瘡擴大的危險因素。此外，一些壓瘡發(fā)生率不高的科室，如五官科、眼科等也有散發(fā)病例，科室人員應提高警惕，采取主動預防的對策。

3．3 壓瘡發(fā)生部位及分期 調查結果顯示，壓瘡發(fā)生部位以骶尾部及足跟部最多，這與國內外研究結果［4，8］一致；其次為髂脊、足踝部、髖部、臀部、肩胛部。提示我們，在今后的臨床壓瘡預防監(jiān)測中，醫(yī)院管理部門可根據統(tǒng)計結果對患者發(fā)生壓瘡的重點部位進行重點管理，指導臨床護士采取有效的護理干預。研究還發(fā)現(xiàn)，4次調查中Ⅱ期壓瘡例數(shù)在壓瘡分期中所占比例最高。提示在臨床護理工作中，盡管由于各種原因沒能避免壓瘡的發(fā)生，但在壓瘡發(fā)生后仍舊應該積極主動采取措施阻止壓瘡的發(fā)展。而且，隨著傷口造口護士的出現(xiàn)以及壓瘡新理論、新材料的應用，也為壓瘡的預防和治療提供了良好的條件。此外，I期壓瘡所占比例也不容小覷。盡管絕大多數(shù)患者Ⅰ期壓瘡的出現(xiàn)是可逆的，臨床護士也普遍認為即使軟組織受壓變紅，在更換體位后30min內即可恢復，不會使軟組織受損；但不能忽視的是，I期壓瘡的患者（尤其是營養(yǎng)不良、長期臥床的老年人）存在發(fā)生嚴重壓瘡的危險傾向。因此，臨床護士需要因人而異，提供適時、適當?shù)念A防措施，以免進展為更嚴重的分期。國外學者Halfens等［9］的研究結果認為，通過對壓瘡現(xiàn)患率調研，加強對I期壓瘡的重視程度，可使其發(fā)生率降低50%。這將對后期現(xiàn)患率調查進行復評作為一個重要的醫(yī)院壓瘡的參照依據。

3．4 壓瘡預防措施的應用 臨床護士作為壓瘡預防執(zhí)行的主導者，其壓瘡高危因素的識別能力、保護用具合理使用能力、指導患者與家屬正確更換體位的能力影響著壓瘡的預防效果。根據2012年最新的壓瘡預防指南建議［10］：凡有壓瘡危險因素者和已有壓瘡患者需使用有效的減壓裝置，并須有計劃或有規(guī)律地改變體位。本研究結果示，壓瘡各項預防性措施（壓瘡敷料、減壓氣墊、翻身）的實施情況差異性較大；尤其是對I期與Ⅱ期壓瘡患者在壓瘡敷料及減壓氣墊的使用情況上差距較為明顯。分析原因還是因為傳統(tǒng)觀念普遍認為Ⅰ期壓瘡不需要做任何處理，并且這些預防性用具的使用費用相對較高，因此臨床推廣程度較低。然而何華英等［11］研究提示，使用壓瘡敷料對I期壓瘡患者具有良好的預防護理效果；還有學者［12］認為，使用減壓床墊能顯著降低醫(yī)院內獲得性壓瘡的發(fā)生率?？梢?，早期應用一些預防性措施不僅不是對醫(yī)療資源的浪費，反而能減少用于后期治療壓瘡的人力和物力，也能減輕患者因為壓瘡程度加重而帶來的痛苦。但對I、Ⅱ期壓瘡患者翻身措施的落實情況來看，并未達到100%，這將是今后醫(yī)院護理管理工作監(jiān)測的重點。此外，應加強患者及家屬的壓瘡預防意識，及時更新其預防知識，若患者及家屬能積極配合使用壓瘡敷料或減壓氣墊等將會對臨床落實壓瘡預防措施起到事半功倍的效果。

本次調研說明，我院在壓瘡管理與預防方面還存在諸多問題，尚需進一步改善與加強壓瘡監(jiān)管與預防力度，早期合理采用預防性措施，對壓瘡現(xiàn)患率較高的科室采取重點干預，及時發(fā)現(xiàn)日常監(jiān)測工作中的疏漏。通過醫(yī)院壓瘡監(jiān)控及預防措施的有效實施，使壓瘡管理實現(xiàn)科學化、規(guī)范化，程序化，以期在后期的壓瘡現(xiàn)患率復評中能有所改進，這樣不但能讓患者受益，也能讓臨床護士和護理管理者受益。

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