邱 藝

（解放軍總醫(yī)院南樓 綜合外科重癥監(jiān)護(hù)室，北京100853）

韌帶樣型纖維瘤（韌帶樣瘤）也稱為硬纖維瘤（desmoid tumors，DT）或侵襲性纖維瘤?。╝ggressive fibromatosis，AF）［1］，是一種好發(fā)于深筋膜或肌腱膜結(jié)構(gòu)的纖維性腫瘤，屬低度惡性，臨床上發(fā)病率較低。Farlane于1832年初次報(bào)道了該疾病，Muller則在1838年以韌帶狀瘤（desmoids tumor）加以命名［2］。2002年，WHO新的軟組織和腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類將韌帶樣型纖維瘤定義為：發(fā)生于深部軟組織的克隆性成纖維細(xì)胞增生，其特點(diǎn)為浸潤(rùn)生長(zhǎng)、局部易復(fù)發(fā)傾向、但不具有轉(zhuǎn)移能力［3］。韌帶樣型纖維瘤由于侵襲性生長(zhǎng)的特點(diǎn)不易被切凈且易于復(fù)發(fā)、好發(fā)于肌肉與筋膜相連處，多單發(fā)，包塊無包膜、質(zhì)硬，病理切面呈灰白色、螺旋狀紋理［4］。2012年，解放軍總醫(yī)院南樓綜合外科收治了1例胸壁韌帶樣型纖維瘤術(shù)后復(fù)發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)精心治療及護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，72歲，2009年12月發(fā)現(xiàn)胸骨上1／3右緣有一質(zhì)硬包塊，并出現(xiàn)壓痛、深呼吸時(shí)輕微痛感；2010年3月考慮惡性腫瘤，行手術(shù)治療，8月再次出現(xiàn)2處包塊，繼續(xù)行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示為胸壁梭形細(xì)胞腫瘤，符合韌帶樣型纖維瘤；2011年1月行放射治療，9月行放射性粒子植入術(shù)；2012年3月行CT檢查，結(jié)果提示為韌帶樣型纖維瘤復(fù)發(fā)，腫瘤侵犯雙側(cè)胸壁肌肉、前縱膈及心包；8月收治入我科，因無手術(shù)適應(yīng)證，行局部換藥、引流及內(nèi)科支持治療。患者胸正中部及右側(cè)鎖骨中線部分可見復(fù)發(fā)腫瘤，皮膚隆起破潰，已融合結(jié)痂，觸之質(zhì)硬，部分有波動(dòng)感，邊界欠清、寬基底、移動(dòng)度差，輕壓痛，前胸部可見2根引流管，引出暗紅色血性液體?；颊卟∏槲Ｖ?，中等量腹水，全身中度水腫，陰囊處水腫明顯。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注甘露醇注射液2次／d，低分子肝素鈣1次／晚，肌內(nèi)注射胸腺五肽注射液1次／d；傷口處換藥2次／周，給予抗感染、糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、大靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，胸帶包扎以減輕患者疼痛。最終患者病情好轉(zhuǎn)，并于2012年12月底出院。

2 護(hù)理

2.1 觀察要點(diǎn) 給予患者持續(xù)多功能重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)其病情的發(fā)展以及生命體征、脈氧飽和度、意識(shí)的變化等，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如出現(xiàn)明顯的呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，提示可能有血?dú)庑氐陌l(fā)生，應(yīng)立即搶救。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 皮膚護(hù)理 患者病情重，抵抗力差，出汗多，全身水腫明顯，易發(fā)生皮膚感染及破潰。應(yīng)給予溫水擦浴2次／d，注意保暖。在個(gè)人衛(wèi)生方面，要定時(shí)洗澡、剪指甲，保持皮膚的清潔、干燥，切勿用力抓撓皮膚，以防造成皮膚破潰；醫(yī)護(hù)人員接觸患者前也應(yīng)修剪指甲，實(shí)施各項(xiàng)治療及護(hù)理操作均應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免劃傷；患者胸前區(qū)皮膚隆起破潰，有多處出血點(diǎn)，易污染衣物及被褥，應(yīng)及時(shí)更換，保持床鋪整潔、干燥；陰囊水腫明顯，給予海綿墊抬起墊高，溫水擦浴后給予聚維酮碘消毒2次／d，雙側(cè)腹股溝墊棉布，保持皮膚干燥，肛門周圍皮膚涂抹鞣酸軟膏保護(hù)，防止皮膚發(fā)紅。

2.2.2 口腔護(hù)理 每日定時(shí)檢查患者口腔，如發(fā)現(xiàn)其口腔內(nèi)出現(xiàn)潰瘍、黏膜出血或白色斑點(diǎn)，應(yīng)給予口腔護(hù)理3次／d，每次用制霉菌素溶液擦洗口腔，擦洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，以防損傷牙齦，造成出血。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 一方面可以給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化吸收的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可根據(jù)患者情況添加營(yíng)養(yǎng)液，以增強(qiáng)其自身抵抗力；另一方面要盡量為患者創(chuàng)造愉悅的就餐環(huán)境，鼓勵(lì)患者少食多餐，勿選擇辛辣、刺激和粗糙的飲食，鼓勵(lì)患者多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，防止便秘。

2.3 肺部護(hù)理 定時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，給予氧氣霧化吸入治療4次／d，20min／次，必要時(shí)給予排痰儀治療3次／d，20min／次，以促進(jìn)排痰。如患者咳嗽、咳痰無力，痰液咳不出，給予吸痰，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺部感染。

2.4 引流管的護(hù)理 患者術(shù)后為半臥位，引流管的長(zhǎng)度以能將其固定在床緣，且能垂直降到引流瓶為宜。保持管路的負(fù)壓、通暢，防止引流管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸，幫助其進(jìn)行體位變換，以利于氣體、液體的排出。若發(fā)現(xiàn)引流管液面沒有波動(dòng)，引流液量無增加，應(yīng)及時(shí)給予檢查，擠壓引流管，保持通暢。密切觀察引流液的顏色、量及性狀的變化，并做好記錄，若24h引流量大于200ml，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；若引流液呈鮮紅色，則可懷疑是傷口出血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，給予傷口換藥。引流袋放置位置應(yīng)低于傷口處，并每日更換1次，防止逆行感染。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 壓瘡 患者體質(zhì)量較大，長(zhǎng)期處于臥位，應(yīng)防止壓瘡的發(fā)生。定時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，至少1次／2h，翻身后用三角墊墊好后背，雙腿之間使用軟墊，使患者處于舒適體位，骨突處粘貼泡沫敷料保護(hù)，并墊墊圈防止受壓，必要時(shí)應(yīng)用氣墊床長(zhǎng)期保護(hù)易受壓皮膚。

2.5.2 下肢深靜脈血栓 指導(dǎo)患者床上進(jìn)行下肢功能鍛煉，家屬幫助患者做腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，加速下肢靜脈回流；雙下肢給予氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器治療，3次／d，30min／次，如患者雙下肢皮膚狀況允許，可穿彈力襪配合氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器治療，效果更佳；同時(shí)給予抗凝治療，皮下注射低分子量肝素鈣，1次／d，防止下肢深靜脈血栓的形成。

2.5.3 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 術(shù)后患者容易發(fā)生腹水及全身水腫，應(yīng)給予氨芐喋啶或螺旋內(nèi)酯固醇等利尿、脫水治療。治療過程中，患者可能會(huì)發(fā)生高鉀、低鉀或高鈉、低鈣等電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的出入量，特別是尿量和引流量，及時(shí)調(diào)整藥物的劑量，以保證電解質(zhì)得到及時(shí)的補(bǔ)充。2.6 心理護(hù)理 患者病情進(jìn)展快，家屬及患者均存在焦慮和恐懼心理，因此心理護(hù)理在治療過程中顯得尤為重要。護(hù)理人員要多與患者溝通，耐心聽取患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其心理變化，共同和患者面對(duì)困難，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。鼓勵(lì)患者多做深呼吸，松弛肌肉，通過聽音樂或看電視、家屬讀報(bào)紙來分散患者的注意力，經(jīng)常鼓勵(lì)、表揚(yáng)患者，使其建立對(duì)生活的美好憧憬。

2.7 病房管理 該患者的病情容易發(fā)生變化，全身抵抗力也非常差，容易發(fā)生感染及器官衰竭。應(yīng)把患者安排在重癥監(jiān)護(hù)室，給予保護(hù)隔離，房間定時(shí)開窗通風(fēng)30min／d，室內(nèi)溫度保持在20～22℃，濕度60%～70%。禁止家屬探視，接觸患者時(shí)均應(yīng)佩戴口罩。隔離室紫外線消毒30min／d。

［1］楊君，史河水，李惠珍，等.胸腔巨大韌帶樣型纖維瘤病一例［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，30（8）：1214.

［2］朱婧，朱大江.胸壁韌帶樣型纖維瘤病［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（3）：118.

［3］Goldblum J，F(xiàn)letcher J A.Desmoid－type fibromatosis／／Fletche C D，UnniK K，Mertens F，et al.World Health Organization classification of tumors：Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone［M］.Lyon：IARC Press，2002：83－84.

［4］儲(chǔ)芳，王麗珍，葉雨英，等.1例血友病并發(fā)晚期急性重型乙型肝炎患者的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2013，27（3）：863－864.