劉慧敏，李秀娟，張志強(qiáng)△

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，烏魯木齊830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊830011）

高凝狀態(tài)與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系，惡性腫瘤患者的血液多存在明顯的高凝狀態(tài)［1］。血小板（platelet，PLT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中重要的因子，臨床檢測(cè)簡(jiǎn)便易行。研究表明，PLT 增多是腫瘤預(yù)后不良的指標(biāo)之一，升高的FIB水平可能有助于腫瘤轉(zhuǎn)移［2-3］，PLT 與FIB 相 互 協(xié) 作 保 護(hù) 腫 瘤 細(xì) 胞 逃 逸 免 疫 攻擊［4］。本文通過(guò)分析直腸癌患者PLT 計(jì)數(shù)及血漿FIB含量的變化，探討其在直腸癌患者中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2014年2月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院并經(jīng)病理檢查確診的直腸癌患者302例，其中，男173例，年齡19～88歲，平均（62.7±14）歲；女129例，年齡21～85歲，平均（62.7±14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院接受根治性手術(shù)治療，首次經(jīng)病理診斷的原發(fā)性直腸癌患者；（2）無(wú)術(shù)前放化療史；（3）病歷資料完整；（4）無(wú)合并其他臟器原發(fā)惡性腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期使用可影響PLT 及FIB的藥物者；（2）可能影響PLT 及FIB的因素，如血液系統(tǒng)疾病及血栓栓塞性疾病、6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心腦血管意外、高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性疾病、急性炎癥反應(yīng)、肝腎功能不全、脾切除術(shù)后的患者。病理分期參照中國(guó)大腸癌協(xié)作組1984年制訂的病理分期方案。術(shù)后病理檢查證實(shí)有腫瘤轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)、骨、腦或肝轉(zhuǎn)移等）139例，無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移163 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移101 例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移201例。腫瘤浸潤(rùn)至黏膜層與黏膜下層（T1）14例，侵及固肌層（T2）75例，穿透肌層至漿膜層（T3）168例，穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織（T4）45例。

1.2 方法 受檢者于清晨空腹抽取靜脈血2mL 于EDTTAK2抗凝的真空管中，用日本Sysmex公司XE2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)PLT。以（100～300）×109／L 為正常參考值，PLT＞300×109／L 定義為PLT 增多癥。抽取靜脈血于枸櫞酸鈉抗凝的真空管，抗凝劑與全血之比為1∶9，以3 000r／min離心10min，分離血漿待測(cè)。血液標(biāo)本離體4h內(nèi)完成。用美國(guó)Beckman Coulter公司ACL-TOP 全自動(dòng)凝血分析儀進(jìn)行FIB檢測(cè)，采用Clauss法，使用美國(guó)Beckman Coulter公司原裝試劑。以2.0～4.0g／L為正常參考值，F(xiàn)IB＞4.0g／L 定義為高纖維蛋白原血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，多組均數(shù)的比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析有意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；PLT 與FIB 相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前PLT 計(jì)數(shù)及FIB水平與直腸癌臨床病理特征的關(guān)系 302例行根治術(shù)的直腸癌患者術(shù)前PLT 計(jì)數(shù)為（229.05±74.64）×109／L，F(xiàn)IB水平為（3.90±0.88）g／L。（1）直腸癌患者中PLT 計(jì)數(shù)及FIB水平與性別、年齡、民族、腫瘤部位、腫瘤直徑均無(wú)密切關(guān)系（P＞0.05）；（2）組織類型：腺癌組PLT計(jì)數(shù)明顯低于黏液腺癌加未分化癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.869，P＝0.004）；FIB水平在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（3）大體類型：PLT 計(jì)數(shù)與直腸癌生長(zhǎng)類型相關(guān)，潰瘍型患者PLT 計(jì)數(shù)高于隆起型患者，浸潤(rùn)型患者PLT 計(jì)數(shù)明顯高于潰瘍型、隆起型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝7.055，P＝0.001；組 間 比 較P隆起型-潰瘍型＝0.037，P隆起型-浸潤(rùn)型＝0.000，P潰瘍型-浸潤(rùn)型＝0.009）；FIB水平與直腸癌生長(zhǎng)類型無(wú)關(guān)（P＞0.05）；（4）分化程度：直腸癌分化程度越差，PLT 計(jì)數(shù)越高，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（F＝7.953，P＝0.000；組 間 比 較P高分化-中分化＝0.019，P高分化-低分化＝0.000，P中分化-低分化＝0.007）；而FIB 水平與分化程度無(wú)關(guān)（P＞0.05）；（5）浸潤(rùn)程度：腫瘤浸潤(rùn)程度越重，PLT 計(jì)數(shù)越大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝5.648，P＝0.001；組間比較P1-4＝0.005，P2-3＝0.040；P2-4＝0.000，P3-4＝0.011）；而FIB 與直腸癌浸潤(rùn)程度無(wú)關(guān)（P＞0.05）；（6）DUKES分期：臨床分期越晚，PLT 計(jì)數(shù)及FIB水平均越大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FPLT＝6.739，P＝0.000，組間比較PA-C＝0.022；PA-D＝0.000，PB-C＝0.045，PB-D＝0.000，PC-D＝0.036；FFIB＝5.257，P＝0.002，組間比較PA-C＝0.014，PA-D＝0.001；PB-C＝0.046，PB-D＝0.003，PC-D＝0.016 9）；（7）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組PLT 計(jì)數(shù)及FIB水平均明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前PLT 計(jì)數(shù)及FIB水平與直腸癌臨床病理特征的關(guān)系（±s）

表1 術(shù)前PLT 計(jì)數(shù)及FIB水平與直腸癌臨床病理特征的關(guān)系（±s）

項(xiàng)目 n PLT（×109／L） t／F P FIB（g／L） t／F P性別 -0.677△ 0.499 -0.951△0.342 男 173 226.53±77.78 3.67±0.79 女 129 232.42±70.36 3.77±0.84年齡（歲） 1.904△ 0.058 -0.635△ 0.526 ＜60 110 236.77±68.60 3.69±0.78 ≥60 119 220.41±73.59 3.75±0.82民族 2.531▲ 0.081 2.382▲ 0.094 漢族 241 221.81±70.38 3.65±0.80 維吾爾族 43 247.77±60.70 3.93±0.71 其他 18 226.83±80.46 3.78±.63腫瘤部位 0.544△ 0.587 0.952△ 0.342 返折以上 69 233.35±83.77 3.80±0.91 返折以下 233 227.77±71.86 3.70±0.78腫瘤直徑（cm） -0.299△ 0.765 -0.63△ 0.529 ＜4 121 227.47±79.94 3.69±0.87 ≥4 181 230.10±71.08 3.75±0.77組織學(xué)類型 2.869△ 0.004★ -0.426△ 0.671 腺癌 273 226.84±71.94 3.37±0.83 黏液腺癌＋未分化癌 29 268.34±92.27 3.66±0.64大體類型 7.055▲ 0.001★ 1.514▲ 0.209 隆起型 82 213.10±81.42 3.83±0.87 潰瘍型 189 234.61±72.68 3.66±0.76 浸潤(rùn)型 31 273.87±94.11 3.84±0.94分化程度 7.953▲ 0.000★ 0.573▲ 0.564 高分化 49 205.59±90.26 3.84±0.98 中分化 210 236.76±78.02 3.70±0.76 低分化 43 274.61±96.84 3.73±0.84浸潤(rùn)程度 5.648▲ 0.001★ 0.543▲ 0.653 T1 14 205.93±61.92 3.74±1.22 T2 75 217.84±78.72 3.70±0.73 T3 168 240.68±78.08 3.74±0.81 T4 45 275.09±91.87 3.89±0.87 DUKES分期 6.739▲ 0.000★ 5.257▲ 0.002★ A 97 217.35±78.10 3.55±0.82

續(xù)表1 術(shù)前PLT 計(jì)數(shù)及FIB水平與直腸癌臨床病理特征的關(guān)系（±s）

續(xù)表1 術(shù)前PLT 計(jì)數(shù)及FIB水平與直腸癌臨床病理特征的關(guān)系（±s）

△：t值；▲：F 值；★：P＜0.05。

項(xiàng)目 n PLT（×109／L） t／F P FIB（g／L） t／F P B 66 218.07±66.21 3.58±0.90 C 92 244.46±83.97 3.83±0.77 D 47 275.11±98.65 4.03±0.87淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2.611△ 0.009★ 2.671△ 0.008★ 無(wú) 201 225.44±71.50 3.59±0.72 有101 250.46±91.02 3.84±0.86

表2 臨床病理參數(shù)與腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)情況［n（%）］

2.2 直腸癌臨床病理參數(shù)與腫瘤轉(zhuǎn)移情況單因素及多因素分析 對(duì)直腸癌腫瘤轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行單因素分析，有意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示與腫瘤轉(zhuǎn)移有顯著影響的因素包括民族、分化程度、大體類型、PLT 計(jì)數(shù)及FIB值（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 直腸癌轉(zhuǎn)移組中PLT 計(jì)數(shù)與FIB水平的相關(guān)性分析 在直腸癌轉(zhuǎn)移組，PLT 增多癥在高FIB 患者中多于FIB 正常的患者（χ2＝67.146，P＝0.000），見(jiàn)表3。在直腸癌轉(zhuǎn)移組中，PLT 計(jì)數(shù)與FIB水平具有相關(guān)性（r＝0.348，P＝0.000）。

表3 直腸癌腫瘤轉(zhuǎn)移組PLT 計(jì)數(shù)和FIB 水平相關(guān)情況［n（%）］

2.4 PLT 計(jì)數(shù)和FIB 水平單獨(dú)及同時(shí)升高對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)效率評(píng)價(jià) 見(jiàn)表4。

表4 PLT 計(jì)數(shù)和FIB水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)腫瘤 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)效率評(píng)價(jià)（%）

3 討 論

近年來(lái)，人們對(duì)凝血指標(biāo)與惡性腫瘤之間的關(guān)系越發(fā)關(guān)注。各種惡性腫瘤患者均可出現(xiàn)凝血指標(biāo)的異常，常表現(xiàn)為部分凝血活酶時(shí)間的延長(zhǎng)，PLT、FIB 的增多等［5］，而PLT、FIB在腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移方面都起著重要的作用。

有研究報(bào)道，30%～60%惡性腫瘤合并PLT 增多，甚至伴隨血栓性疾病，尤其在腫瘤晚期相當(dāng)普遍［6-7］。目前認(rèn)為可能主要原因是惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生促PLT 生成因子，類似促PLT生成素，刺激多能干細(xì)胞，促使巨核細(xì)胞集落刺激因子生成，形成巨核細(xì)胞集落，造成PLT 生成增多。本研究顯示，術(shù)前PLT計(jì)數(shù)與腫瘤組織學(xué)類型、大體類型、分化程度、浸潤(rùn)深度、臨床分期、腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)，并且隨著臨床分期、浸潤(rùn)程度、惡性程度加重而升高；有轉(zhuǎn)移者明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移者，以上均顯示PLT 增多癥多見(jiàn)于惡性程度高、臨床晚期的直腸癌患者，同時(shí)Logistic回歸分析也顯示PLT 增多癥是直腸癌轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些可提示PLT 增多程度與直腸癌發(fā)展、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移存在一定的相關(guān)性。與在其他腫瘤上的相關(guān)研究一致［8-10］。關(guān)于PLT 參與腫瘤發(fā)展、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的具體機(jī)制目前尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)［11-13］：（1）PLT 與腫瘤細(xì)胞相互作用形成PLT 腫瘤細(xì)胞聚集體，PLT 形成包膜將腫瘤細(xì)胞掩蔽起來(lái)后，腫瘤細(xì)胞就能逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的攻擊；（2）PLT 腫瘤細(xì)胞聚集體在轉(zhuǎn)移部位形成癌栓，分泌各種因子刺激腫瘤細(xì)胞分化、增殖、浸潤(rùn)生長(zhǎng)。（3）PLT 聚集導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞收縮，有利于腫瘤向血管外移行。（4）PLT 還參與腫瘤周圍組織的降解。PLT 本身隨著臨床分期升高，可釋放更多的PLT 內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（PD-ECGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β），這些因子有強(qiáng)烈的有絲分裂性，促進(jìn)腫瘤在轉(zhuǎn)移灶部位的克隆和生長(zhǎng)。因此，晚期患者PLT 增多的伴發(fā)率明顯高于早期患者。

關(guān)于FIB在腫瘤轉(zhuǎn)移中的作用也逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，Palumbo等［14］研究發(fā)現(xiàn)去FIB 小鼠高轉(zhuǎn)移性Lewis肺癌及B16黑色素細(xì)胞瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移均得到了明顯的抑制，而腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)方面并沒(méi)有差異，這表明FIB主要參與腫瘤的轉(zhuǎn)移，而不是原發(fā)腫瘤的生長(zhǎng)。Lee等［15］發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者血漿FIB水平較良性疾病患者明顯升高，并且在腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移同時(shí)FIB有升高現(xiàn)象。Pichler等［16］研究證實(shí)FIB與惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移及臨床分期相關(guān)。本資料顯示術(shù)前血漿FIB 水平與腫瘤分期、轉(zhuǎn)移相關(guān)，隨著臨床分期加重而升高，而與組織學(xué)類型、大體類型、分化程度、浸潤(rùn)程度無(wú)關(guān)；Logistic回歸分析也顯示血漿FIB升高是直腸癌轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些提示血漿FIB升高主要參與了直腸癌腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移，而不參與原發(fā)腫瘤的生長(zhǎng)。這與上述關(guān)于FIB在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的作用一致。在惡性腫瘤的發(fā)展過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)后，刺激內(nèi)皮細(xì)胞，使組織因子大量釋放，凝血系統(tǒng)激活而促進(jìn)血栓形成，并且也能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌纖維蛋白溶解酶，然后再激活抑制劑，阻止FIB 的降解，導(dǎo)致FIB 增高。目前研究表明，F(xiàn)IB 主要在以下方面對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用［1］：（1）FIB的增加是血液黏度增高的根本因素。血液高凝狀態(tài)有利于癌細(xì)胞從血管軸心向管壁遷移，增加了腫瘤細(xì)胞向組織侵襲的機(jī)會(huì)；（2）FIB作為細(xì)胞間黏附分子-1的配體，可增加腫瘤細(xì)胞與白細(xì)胞、PLT 及血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附結(jié)合，從而促進(jìn)腫瘤的著床、生長(zhǎng)、血管生成和轉(zhuǎn)移；（3）高FIB 環(huán)境中FIB 包裹游離的腫瘤細(xì)胞，使之不易被宿主免疫監(jiān)控系統(tǒng)識(shí)別。（4）FIB與PLT 表面的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa復(fù)合物結(jié)合，介導(dǎo)PLT 聚集，而PLT 的聚集可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞收縮，有利于腫瘤向血管外移。

本研究還發(fā)現(xiàn)在直腸癌轉(zhuǎn)移組中PLT 和FIB 呈正相關(guān)，PLT 和FIB同時(shí)升高可以提高預(yù)測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確度，因此，推測(cè)PLT 和FIB對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移可能有協(xié)同作用，這在肺癌方面已有報(bào)道［9］。Zheng等［4］研究指出PLT 與FIB相互協(xié)作保護(hù)腫瘤細(xì)胞，并對(duì)其具體機(jī)制作出闡述：（1）FIB介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞與PLT 黏附；（2）PLT 產(chǎn)生凝血酶，凝聚更多FIB以保護(hù)腫瘤細(xì)胞。因此，聯(lián)合檢測(cè)PLT 計(jì)數(shù)及FIB 水平對(duì)直腸癌轉(zhuǎn)移的早期診斷具有重要意義。

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