張 珊，路緒鋒，李 媛，黃義玲，張忠鋒（第三軍醫(yī)大學(xué)人文社科學(xué)院，重慶400038）

軍隊三級甲等醫(yī)院是軍隊中等級最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論是醫(yī)療技術(shù)還是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在軍隊醫(yī)療系統(tǒng)中都具有很強的導(dǎo)向作用。在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)廣泛被認(rèn)同的今天，軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文意識現(xiàn)狀如何，在臨床實踐中能否做到醫(yī)學(xué)人文教育與臨床緊密結(jié)合，是否已具備了適應(yīng)新時期軍隊建設(shè)和高技術(shù)條件下局部戰(zhàn)爭必備的良好軍事、政治、醫(yī)學(xué)和身心素質(zhì)［1］，是廣大醫(yī)學(xué)人文研究者關(guān)注的問題。本研究通過對重慶市3所軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文意識的調(diào)查，以了解軍隊高等級醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文與臨床結(jié)合的現(xiàn)狀，分析優(yōu)勢與不足，并探討在軍隊醫(yī)院大力開展醫(yī)學(xué)人文教育，提升臨床醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次調(diào)查對象為重慶市3所軍隊三級甲等醫(yī)院的臨床醫(yī)師，分別來自25個臨床科室。共發(fā)放問卷53份，問卷全部回收，回收有效問卷51 份，有效應(yīng)答率為96.2%。調(diào)查對象中臨床工作年限1～5年者5 人，6～10年者5 人，11～20年者29人，20年以上者12人。

1.2 調(diào)查工具 本次調(diào)查采用自編的《“醫(yī)學(xué)人文如何走進(jìn)臨床”調(diào)查問卷》，分為3個板塊。第1個板塊用于了解軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師對臨床實踐中與醫(yī)學(xué)人文相關(guān)常見問題的處理方法；第2個板塊用于了解軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師對醫(yī)院人文環(huán)境的評價；第3個板塊用于了解軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師對醫(yī)學(xué)人文教育的認(rèn)識。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有現(xiàn)場調(diào)查資料均使用EpiData3.0軟件輸入計算機(jī)。數(shù)據(jù)經(jīng)整理后用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師對臨床實踐中與醫(yī)學(xué)人文相關(guān)常見問題的處理方法 對于在臨床中常見的向患了不治之癥的患者告知病情問題，有66.67%的醫(yī)師選擇與患者家屬溝通，尊重家屬的意見；29.41%的醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定是否告知；僅有3.92%的醫(yī)師會直接告知患者。

在處理患者決定與家庭決定發(fā)生矛盾的問題上，72.55%的醫(yī)師選擇由患者與家屬自行商量，在未得到結(jié)果前繼續(xù)治療；9.80%的醫(yī)師選擇尊重家屬的決定；5.88%的醫(yī)師選擇尊重患者的決定。

在對效果相近的技術(shù)方案進(jìn)行選擇時，醫(yī)師做出選擇的依據(jù)依次是：有利于減少患者痛苦（49.02%），在增加收入與減少患者痛苦之間盡量兼顧（41.18%），價格最經(jīng)濟(jì)（7.84%）以及其他即首先考慮療效，其次兼顧費用（1.96%）。

在如何處理醫(yī)院利益與患者健康的矛盾問題上，74.51%的醫(yī)師選擇了在維護(hù)患者健康的同時兼顧醫(yī)院的利益；剩余25.49%的醫(yī)師都選擇了從患者健康出發(fā)。

當(dāng)患者和家屬提出不合理要求時，多達(dá)90.20%的醫(yī)師選擇堅持自己的治療方案，同時盡可能撫慰患者和家屬的情緒；僅有5.88%的醫(yī)師選擇堅持自己的治療方案而不顧其他。

在選擇醫(yī)師應(yīng)如何面對ICU 重癥患者家屬可能產(chǎn)生的負(fù)面情緒和敵對心理時，47.06%的醫(yī)師選擇每天定時向患者家屬通報患者情況；29.41%的醫(yī)師選擇在家屬詢問時給予耐心解釋；19.61%的醫(yī)師選擇在有精力時才會做一些解釋；還有1.96%的醫(yī)師選擇對家屬不予理會。

在調(diào)查如何處理患者和家屬不知情的較小醫(yī)療差錯時，49.02%的醫(yī)師選擇能隱瞞就隱瞞；25.49%的醫(yī)師選擇主動告知；17.65%的醫(yī)師選擇在患者和家屬質(zhì)疑時才會承認(rèn)；僅有1.96%的醫(yī)師選擇堅決不承認(rèn)。

在選擇醫(yī)患互不信任現(xiàn)象日漸增多的最主要原因時，47.06%的醫(yī)師認(rèn)為是醫(yī)患之間溝通不夠；41.18%的醫(yī)師認(rèn)為是醫(yī)藥費過高；9.80%的醫(yī)師認(rèn)為是醫(yī)療體制、媒體導(dǎo)向或利益沖突等所致；僅有1.96%的醫(yī)師認(rèn)為是由于醫(yī)師忽視對患者的人文關(guān)懷。

2.2 軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師對醫(yī)院人文環(huán)境的評價 對于當(dāng)前許多醫(yī)院要求醫(yī)師既要搞好臨床又要做好科研的現(xiàn)實問題，在分析其對臨床醫(yī)學(xué)人文的影響時，高達(dá)74.51%的醫(yī)師認(rèn)為由于要分散精力做科研，會造成臨床人文關(guān)懷時精力不足；13.73%的醫(yī)師認(rèn)為科研能促進(jìn)臨床水平進(jìn)而有利于醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷；僅9.80%的醫(yī)師認(rèn)為沒有影響。

與此相應(yīng)，在選擇造成醫(yī)師身心不安最重要的原因時，45.10%的醫(yī)師選擇了臨床科研雙線作戰(zhàn)；23.53%的醫(yī)師選擇了臨床高強度工作；17.65%的醫(yī)師選擇擔(dān)心可能出現(xiàn)醫(yī)療差錯和事故；僅9.80%的醫(yī)師選擇了收入與付出不成正比。

當(dāng)被問及如何對醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的看法時，有54.90%的醫(yī)師認(rèn)為有利于加強醫(yī)學(xué)人文建設(shè)；但也有43.14%的醫(yī)師認(rèn)為它沒有在臨床實踐中發(fā)揮實際作用。

在軍隊三級甲等醫(yī)院人文環(huán)境是否應(yīng)有別于其他醫(yī)院的問題上，66.67%的醫(yī)師認(rèn)為軍醫(yī)應(yīng)該比地方醫(yī)務(wù)人員更具人文關(guān)懷，33.33%的醫(yī)師認(rèn)為不應(yīng)該有區(qū)別。

表1 軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師對醫(yī)學(xué)人文教育的看法

在自主回答醫(yī)師最需要哪些方面的人文關(guān)懷時，多人回答需要理解、尊重、地位；需要降低工作壓力和強度；需要糾正輿論向患者一邊倒的現(xiàn)狀，增進(jìn)醫(yī)患之間的溝通和了解。

2.3 軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師對醫(yī)學(xué)人文教育的認(rèn)識 調(diào)查顯示，68.63%的醫(yī)師對軍醫(yī)大學(xué)的醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)效果認(rèn)為一般。在年輕醫(yī)師的人文精神培養(yǎng)途徑上，對學(xué)校醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)的作用選擇得也較少，僅有7.84%。但68.63%的醫(yī)師都愿意參與醫(yī)學(xué)人文的教學(xué)，78.43%的醫(yī)師有興趣涉獵醫(yī)學(xué)人文方面的文獻(xiàn)，見表1。

在自主回答如何促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文與臨床實踐的結(jié)合時，有的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)加強醫(yī)學(xué)人文教育，并結(jié)合臨床實際進(jìn)行學(xué)習(xí)和研究；有的醫(yī)師認(rèn)為只有提高醫(yī)務(wù)人員地位和待遇，減少工作量，醫(yī)務(wù)人員方能有精力用于思考醫(yī)學(xué)人文問題。

3 討 論

從調(diào)查結(jié)果來看，軍隊三級甲等醫(yī)院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)人文精神的養(yǎng)成上雖仍有不足，但大多數(shù)已經(jīng)具備了一定的醫(yī)學(xué)人文意識，能做到以患者為中心，尊重患者權(quán)利，在臨床實踐中能夠自覺注重人文關(guān)懷。而且能夠積極賦予軍隊醫(yī)院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)院人文環(huán)境建設(shè)上與普通醫(yī)師相比更強的責(zé)任感和使命感。但在臨床實踐中，醫(yī)師們面對科研、教學(xué)、臨床三線作戰(zhàn)的巨大壓力，在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的加強上顯得“心有余而力不足”。他們對當(dāng)前的醫(yī)學(xué)人文環(huán)境是不滿意的，對現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)也存在不信任，認(rèn)為人文精神的培育主要是依靠臨床實踐。但他們中的大多數(shù)愿意參與人文教學(xué)，也有興趣涉獵醫(yī)學(xué)人文方面的文獻(xiàn)。在選擇目標(biāo)上認(rèn)為臨床醫(yī)師能夠參與的醫(yī)學(xué)人文教學(xué)主要是醫(yī)患臨床溝通與交流。

3.1 繼續(xù)加強對軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文精神的培育 雖然調(diào)查顯示軍隊三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師在對臨床實踐中與醫(yī)學(xué)人文相關(guān)的常見問題的處理上已經(jīng)有了一定的醫(yī)學(xué)人文意識。但不可否認(rèn)也存在著許多不足之處，如在面對ICU 患者家屬的負(fù)面情緒時，仍有19.61%的醫(yī)師選擇有精力才解釋，這種選擇很容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生；又如在處理醫(yī)療差錯時，面對患者和家屬不知情的較小醫(yī)療差錯，49.02%的醫(yī)師選擇了能隱瞞就隱瞞，17.65%的醫(yī)師則選擇了當(dāng)患者和家屬質(zhì)疑時承認(rèn)。這種處理方式雖然能在一定時段內(nèi)避免醫(yī)療糾紛，長久看卻是對患者和家屬知情權(quán)的損害?；颊吆图覍僖坏┑弥獙嵡?，負(fù)面情緒會更大，因此，這些在臨床中看似合理的做法是應(yīng)該摒棄的。此外，臨床醫(yī)師們雖然承認(rèn)在臨床實踐中存在著醫(yī)學(xué)人文精神的缺失，卻對缺失原因的認(rèn)識存在偏頗，沒有認(rèn)識到醫(yī)師缺乏人文精神，只懂得生物因素和個體防治的自身問題，卻把原因一概歸結(jié)為外部，缺少對自我的反省［2］。這些存在的問題提示不能因為軍隊三級甲等醫(yī)院這些年來在醫(yī)學(xué)人文精神的培育上已經(jīng)有所進(jìn)步而沾沾自喜、止步不前，而是應(yīng)該繼續(xù)花大力氣加強對臨床醫(yī)師在實踐中醫(yī)學(xué)人文情懷的培塑。并以三級甲等醫(yī)院為表率和指引，帶動軍隊其他等級醫(yī)院臨床醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文精神的培育。

3.2 建構(gòu)科學(xué)合理的績效評價體系以促進(jìn)臨床人文關(guān)懷 現(xiàn)有體制下，臨床醫(yī)師必須在教學(xué)、科研、臨床多線作戰(zhàn)，沒有過多的精力注重臨床人文關(guān)懷。針對這種現(xiàn)象，管理部門首先要改變認(rèn)識，不要試圖將所有人培養(yǎng)成臨床、科研、教學(xué)樣樣精通的多面手，可以根據(jù)醫(yī)師的自身特點，進(jìn)行有側(cè)重的分類培養(yǎng)，比如適合臨床的可以重點向臨床方向發(fā)展，以科研為輔；具有科研特長的則以科研為主，以臨床為輔，同時必須堅持“問題的提出來源于臨床，問題的研究貫穿于臨床，結(jié)果的應(yīng)用回歸于臨床”，保持臨床與科研良性互動，以提高醫(yī)師醫(yī)療水平和科研水平。因此，必須建構(gòu)科學(xué)合理的績效評價體系，嘗試將臨床人文關(guān)懷質(zhì)量作為晉升職稱、評先評獎的重要依據(jù)，對臨床人文關(guān)懷做得出色的醫(yī)師給予激勵，以此激發(fā)醫(yī)師投入臨床的積極性。同時，通過加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險，搭建醫(yī)療糾紛公正處理的平臺，為醫(yī)患雙方共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險提供法制保障，以解除醫(yī)師在臨床人文關(guān)懷中的后顧之憂［3］。

3.3 鼓勵醫(yī)學(xué)人文課程教育與臨床實踐緊密結(jié)合 現(xiàn)行軍隊醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置中，醫(yī)學(xué)人文課程一般都安排在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段。在這段時間學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文課程，由于學(xué)員缺少對臨床的實際認(rèn)識，對知識的理解和掌握往往停留在書本上，關(guān)注的重點是考試要點。當(dāng)學(xué)員進(jìn)入臨床見習(xí)和實習(xí)階段有了切身感悟后，卻已經(jīng)沒有相關(guān)課程以供學(xué)習(xí)了，使學(xué)員在臨床中人文社會科學(xué)知識相對薄弱［4］。因此，調(diào)查中僅有7.84%的臨床醫(yī)師認(rèn)為年輕醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文精神的培育是靠學(xué)校的醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)，而56.86%的臨床醫(yī)師認(rèn)為最主要的依靠是臨床帶教中的熏陶。針對這種情況，應(yīng)當(dāng)在課程設(shè)置上進(jìn)行改革，一方面，要“避免過度強調(diào)課程的短期實用性。基本科目應(yīng)重點涉及職業(yè)價值行為態(tài)度和倫理、批判性思維和研究能力、信息管理能力、人際溝通能力”［5］；另一方面要盡量將人文課程開設(shè)時間設(shè)置在學(xué)員進(jìn)入臨床見習(xí)后，使學(xué)員在學(xué)習(xí)中能做到理論與實踐相結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)人文課程的教學(xué)效果。

在進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育時，應(yīng)充分發(fā)揮臨床醫(yī)師的積極性，鼓勵他們積極參與和支持醫(yī)學(xué)人文教學(xué)。在臨床各科的教學(xué)中，把臨床科目與基礎(chǔ)科目結(jié)合起來，如開設(shè)“病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”課程［6］，也可以在臨床科目中設(shè)置與醫(yī)學(xué)人文有關(guān)的章節(jié)，如“器官移植的倫理要求”等，由臨床醫(yī)師結(jié)合醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行講授。在臨床帶教中，醫(yī)學(xué)人文教師可以與臨床醫(yī)師緊密合作，參與查房等活動，并結(jié)合具體事例進(jìn)行人文分析。臨床醫(yī)師與醫(yī)學(xué)人文教師應(yīng)打破互不往來的“兩張皮”狀態(tài)，互相就理論與實踐經(jīng)驗取長補短，共同完成教學(xué)任務(wù)，甚至共同申報課題進(jìn)行研究，以提高醫(yī)學(xué)人文課程的教學(xué)效果和教學(xué)水平。醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)是醫(yī)師的終身必修課，所以要充分利用醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育這個工具，在軍醫(yī)進(jìn)修和輪訓(xùn)的課程中增加人文學(xué)科的計分權(quán)重，使醫(yī)學(xué)人文課程教育在軍隊醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文精神的培育中發(fā)揮更大更好的作用［7］。

［1］ 郝嘉，游凱，蒙萌，等.加強醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育培養(yǎng)高素質(zhì)軍事醫(yī)學(xué)人才［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（7）：890-891.

［2］ 廖于.借鑒醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（14）：1622.

［3］ 任華玉.關(guān)于構(gòu)建對醫(yī)生人文關(guān)懷保障機(jī)制的思考［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31（11）：14-16.

［4］ 郝祥俊，李亞軍.醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中加強成教學(xué)生人文素質(zhì)教育的探討［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，25（4）：458.

［5］ 劉曉.醫(yī)學(xué)人文教育改革方案探索［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（16）：1670-1672.

［6］ 李情.大學(xué)人文教育與創(chuàng)新人才的培養(yǎng)［J］.教育探索，2007，6：21-22.

［7］ 熊美鳳，林新宏，譚劍，等.加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實現(xiàn)專科醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的優(yōu)化［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（1）：1670-1671.