彭秀娟，馬永能，楊星悅，劉 姍，何 芳，劉國雄

（四川省綿陽市第三人民醫(yī)院檢驗科，四川綿陽621000）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）作為危害人類健康的重要疾病之一，其患病率逐年上升，預計至2030年將達4.39 億人［1-2］。早在2010年，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）被美國糖尿病協(xié)會推薦作為DM 患者血糖控制監(jiān)測、篩查和診斷糖尿病的常用實驗指標［3］，但GHb的檢測需要特殊的儀器，費用昂貴，在我國還未能普及。而常用的四氮唑藍比色法（NBT）測定糖化血清蛋白（glycosylated serum protein，GSP）可以彌補價錢昂貴的缺點，是目前臨床診斷DM或監(jiān)測血糖控制的常用指標［4］。GSP是血液中的葡萄糖（glucose，Glu）與血清蛋白分子發(fā)生的非酶促糖化反應的產(chǎn)物，由于清蛋白的半衰期大約為17～21d，故GSP 水平可有效反映患者過去2～3周內(nèi)的平均葡萄糖水平，是檢測DM 患者血糖控制非常適宜的指標［5-6］。在實際工作中常發(fā)現(xiàn)GSP 在低清蛋白（albumin，Alb）血中降低而在高膽紅素血中升高的現(xiàn)象，這使得醫(yī)生不能準確判斷患者體內(nèi)的血糖水平，患者得不到及時治療，增加了醫(yī)療風險。本文擬對低Alb血和高膽紅素血對GSP測定影響作一評估，以便臨床醫(yī)生正確評估患者的病情。雖然GHb中的HbA1c的測定易受血紅蛋白其他（如HbAo等）成分的干擾［7］，但不受飲食、低蛋白和黃疸等影響因素的干擾，故在本研究中，采用HbA1c的測定結(jié)果作為評估血糖濃度的“金標準”。

1 資料與方法

1.1 一般資料 正常對照組選擇2013年9月本院體檢職工80例，所有的受試者均無基礎(chǔ)疾病，要求清晨抽空腹血3～5 mL，且血清Alb正常（40.0～60.0g／L）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）測定值正常（5.1～19.0μmol／L）；同時要求空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）正常（3.9～6.11mmol／L）。低Alb和高膽紅素試驗組選取2013年7～12月本院住院或門診的患者。低Alb試驗選取臨床已經(jīng)確證的DM 患者159例，其中Alb正常的單純糖尿?。―M）患者83例（DM 組），清蛋白（Alb＜40.0g／L）降低的糖尿病腎?。―N）患者76例（DN 組）；高膽紅素組選擇TBIL 增高大于55.0μmol／L 而Alb和Glu正常的患者186例。

1.2 儀器 貝克曼AU2700全自動生化分析儀、Bio-Rad D-10糖化血紅蛋白儀

1.3 方法 GSP采用NBT 法，試劑由浙江寧波美康生物科技股份有限公司提供，正常參考范圍為1.00～2.14mmol／L；Alb測定采用溴甲酚綠（BCG）法，正常參考范圍為40.0～60.0 g／L；血糖測定采用己糖激酶（HK）法，正常參考范圍為3.90～6.11mmol／L；TBIL測定采用釩酸鹽氧化（VO）法，正常參考范圍5.1～19.0μmol／L，試劑均由上?？迫A生物工程股份有限公司提供。TBIL、Alb、血糖和GSP的測定采集受試者肘靜脈血3～5 mL，4 000r／min，離 心5 min，取 上 層 血 清 用AU2700全自動生化分析儀進行測定，對各組結(jié)果進行比較分析；HbA1c的檢測于采集受試者肘靜脈血3mL采用高效液相色譜法（Bio-Rad D-10 HbA1c儀）進行檢測，實驗所用試劑是儀器配套試劑，性能穩(wěn)定，并嚴格按說明書操作，正常參考范圍為4.0%～6.5%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 低Alb 血中GSP 結(jié)果降低 經(jīng)方差 分 析DM、DN 組Glu、Alb、GSP與正常對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；經(jīng)t檢驗分析DM 組GSP 明顯高于正常對照組（P＜0.01），而DN 患者組GSP明顯低于正常對照組且低于DM 組（P＜0.01）。各組GSP的檢測結(jié)果見表1，圖1。

表1 DN 組與正常對照組及DM 組GLU、 Alb及GSP的檢測結(jié)果（±s）

表1 DN 組與正常對照組及DM 組GLU、 Alb及GSP的檢測結(jié)果（±s）

組別 n Glu（mmol／L） Alb（g／L） GSP（mmol／L）正常對照組80 4.68±0.64 44.1±4.2 1.37±0.09 DM 組 83 11.36±3.62 40.17±5.6 2.67±0.37 DN 組76 13.94±3.17 31.7±4.2 1.12±0.23

圖1 DN 組、正常對照組及DM 組GSP的檢測結(jié)果

2.2 血清Alb降低時，Glu與GSP無相關(guān)性 直線相關(guān)分析表明，在正常對照組中，Alb水平正常時，Glu與GSP成正相關(guān)（r2＝0.389，P＜0.01），而當Alb水平明顯降低（DN 組）時，Glu與GSP無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.3 高膽紅素血使GSP測定值增高 TBIL 測定采用釩酸鹽氧化法，試劑本身有一定的抗膽紅素干擾能力，按照廠家提供的說明表示，血標本中TBIL 含量小于5 mg／dL（大約83.3 μmol／L）采用本方法對GSP 的測定沒有影響，但在實際工作中，結(jié)合臨床診斷和GHb結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，TBIL＞55.0μmol／L即有可能對GSP 的測定造成影響，故本研究采用血標本中TBIL＞55.0μmol／L為高膽紅素血。采用直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，GSP的水平與TBIL呈正相關(guān)（r2＝0.434，P＜0.01）。見圖2。

圖2 高膽紅素血對GSP測定的影響

表2 DN 組GSP和HbA1c的檢測結(jié)果（n）

表3 高膽紅素組GSP和HbA1c的檢測結(jié)果（n）

2.4 血Alb降低或TBIL升高時，需測定GHb反映患者平均血糖水平 為了更清楚地說明低清蛋白血和高膽紅素血對GSP測定的影響，本研究同時用高效液相色譜法測定了DN 組和高膽紅素組試驗者的HbA1c。HbA1c 正常參考范圍為4.0%～6.5%，將大于6.5%定義為陽性，小于6.5%定義為陰性；GSP正常參考范圍為1.00～2.14mmol／L，將大于2.14定義為陽性，小于2.14定義為陰性，應用四格表χ2檢驗（表2和表3）對GSP和GHb兩種方法評價血糖控制做相應評價，表2為DN 組GSP和HbA1c的檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)HbA1c測定陽性的患者55（72.3%）例，GSP測定陽性的患者7（9.2%）例（χ2＝46.08，P＜0.05）；表3為高膽紅素組GSP和HbA1c的檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)HbA1c測定陰性的患者是180（96.7%）例，GSP測定陰性的患者是54（29.0%）例（χ2＝122.1，P＜0.05）。結(jié)果表明，兩種測定方法差異有統(tǒng)計學意義，即當血清蛋白降低或總膽紅素升高時，采用高效液相色譜法測GHb 較NBT 法測GSP更能反映患者真實的平均血糖水平，為醫(yī)生提供更為有用的實驗室參考。

3 討 論

內(nèi)源性或者外源性物質(zhì)的干擾是影響實驗室檢測結(jié)果，造成錯誤測定和誤判的主要原因之一。大量的研究表明，主要的內(nèi)源性物質(zhì)包括M 蛋白、自身抗體、膽紅素、脂肪和血紅蛋白［8-11］。而Steen等［12］的研究表明嚴重的黃疸、脂血及溶血等標本，對實驗結(jié)果有顯著的影響。在比色法中改變了色度，或多或少會影響測定結(jié)果的準確性。對于全自動生化分析儀，目前通過設(shè)定雙試劑、雙波長等來減少或者消除實驗方法或者干擾物對測定結(jié)果的影響，但是對個別項目來說，其影響仍很嚴重，影響了臨床醫(yī)生對疾病的診斷和判斷。為了降低醫(yī)療風險，為臨床醫(yī)生提供符合患者病情的準確的檢驗結(jié)果，越來越多的研究者致力于這些干擾物對測定結(jié)果影響的研究，期望能消除干擾帶來的影響。李文郎等［13］在健康人血清中加入不同濃度的膽紅素來評估其對GSP 測定的影響，發(fā)現(xiàn)膽紅素濃度越高，GSP假性升高得越多。而清蛋白對GSP 測定結(jié)果的影響也越來越被重視［14］。在日常工作中，作者發(fā)現(xiàn)高膽紅素和低Alb對GSP的測定結(jié)果影響非常嚴重，從表1和圖1可以看出在血糖正常的正常對照組GSP的水平為1.28～1.46g／L（平均值為1.37g／L）；而在Alb降低的DN 患者中GSP 明顯降低，其GSP均值與正常對照組和DM 組有明顯的差異；而此時的血糖水平均值（13.94±3.17）mmol／L，明顯高于正常對照組的（4.68±0.64）mmol／L 和DM 組 的（11.36±3.62）mmol／L。直線相關(guān)分析表明，在健康人中，Alb水平在正常范圍波動時，Glu與GSP 成正相關(guān)（r2＝0.389，P＜0.01），而在Alb濃度明顯降低的DN 組，Glu 與GSP 不在具有相關(guān)性（r2＝0.161～0.203，P＞0.05）。由此可見，血清清蛋白降低時，采用NBT 法測定GSP已不能反映患者體內(nèi)2～3周血糖的平均水平。

另一組高膽紅素血的實驗表明，當血清TBIL 升高，GSP假性升高。當TBIL 高于55.0μmol／L 時，GSP 明顯升 高，而且隨著TBIL水平的升高，GSP的測定值也相應增高。作者采用直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，GSP 的水平與TBIL 呈直線正相關(guān)（r2＝0.434，P＜0.01）。

為了更清楚地說明低Alb血和高膽紅素血對GSP測定的影響，本研究同時測定了低Alb DN 組和高膽紅素組試驗者的HbA1c。同時將低于和高于HbA1c和GSP 正常參考范圍相應的設(shè)定為陰性和陽性建立四格表，發(fā)現(xiàn)在DN 組，HbA1c陽性的55例，其中HbA1c單獨陽性的49例（89.09%）；而在血糖正常的高膽紅素組，HbA1c陰性的180 例，其中HbA1c單獨陰性的128 例（71.11%），兩個試驗均說明當Alb 降低或TBIL升高時，與GSP 測定相比，GHb中HbA1c測定更能準確反映患者的真實血糖水平，對患者體內(nèi)的血糖控制和治療監(jiān)測更有意義。上述試驗結(jié)果表明，當清蛋白低于40.0g／L 或者TBIL高于55.0μmol／L時，用NBT 法測定GSP也不能作為判斷患者短期（2～3周）體內(nèi)血糖的平均水平，需要結(jié)合臨床和采用GHb來綜合評估。

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