王艷麗

（重慶市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400014）

小腸占胃腸道總長(zhǎng)度的75%，擁有90%的吸收面積，但由于其為堿性環(huán)境，具有蠕動(dòng)快、細(xì)菌含量低而IgA 水平高等生理學(xué)特征［1］，原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率低，僅占整個(gè)胃腸道腫瘤的1%～3%［2］，臨床中易被忽略，導(dǎo)致漏診、誤診。目前國(guó)內(nèi)對(duì)小腸腫瘤的臨床分析研究不多見(jiàn)，為進(jìn)一步提高對(duì)小腸腫瘤臨床特征、診斷及預(yù)后的了解，收集本院2005年8月至2013年7月收治的47例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床資料，并進(jìn)行分析、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 47例小腸腫瘤均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，且排除由腹腔其他腫瘤如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移或直接浸潤(rùn)小腸者。其中間質(zhì)瘤8例（采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署制定的侵襲危險(xiǎn)度進(jìn)行病理分級(jí)［3］），非間質(zhì)瘤中良性腫瘤6例，惡性腫瘤33例。

1.2 方法

1.2.1 診斷 6例良性腫瘤中3例術(shù)前經(jīng)胃十二指腸鏡及腸鏡得到病理標(biāo)本，其余3例則通過(guò)CT 或消化道鋇餐發(fā)現(xiàn)存在小腸占位性病變；惡性腫瘤術(shù)前得到病理學(xué)診斷者有13例（12例為十二指腸腺癌，1例為回腸淋巴瘤），13例通過(guò)影像學(xué)方式發(fā)現(xiàn)存在小腸占位性病變，余下7例則通過(guò)手術(shù)明確診斷，其中2例術(shù)前誤診（1例球部腺癌術(shù)前診斷為十二指腸球部潰瘍伴梗阻，1例為空腸腺癌術(shù)前診斷為粘連性腸梗阻）；間質(zhì)瘤中5例術(shù)前發(fā)現(xiàn)小腸存在占位性病變（1例通過(guò)胃鏡發(fā)現(xiàn)，1例通過(guò)膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，其余3例通過(guò)CT 發(fā)現(xiàn)），3例術(shù)中明確（其中2例術(shù)前誤診為婦科腫瘤）。

1.2.2 治療及隨訪 良性腫瘤者及間質(zhì)瘤患者均行手術(shù)切除病灶，間質(zhì)瘤患者中術(shù)后有3 名患者服用伊馬替尼治療。33例惡性腫瘤患者中29例行手術(shù)治療（6例為姑息性手術(shù)）。隨訪時(shí)間3～75個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料用百分比表示；生存率及生存時(shí)間采用Kaplan-Meier法比較；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理類型及部位 6例良性腫瘤中3例腺瘤（2例來(lái)源于十二指腸，1例來(lái)源于回腸）；1例平滑肌瘤（來(lái)源于空腸）；1例粘液囊腫（來(lái)源于十二指腸）；1例脂肪瘤（來(lái)源于空腸）。33例惡性腫瘤中29例腺癌（22例來(lái)源于十二指腸，5例來(lái)源于空腸，2例來(lái)源于回腸）；2例淋巴瘤（來(lái)源于回腸）；1例平滑肌瘤（來(lái)源于回腸）；1例類癌（來(lái)源于空腸）。間質(zhì)瘤共8例，1例低度惡性（來(lái)源于空腸）；3 例中度惡性（1 例來(lái)源于十二指腸，2例來(lái)源于空腸）；4 例高度惡性（1 例來(lái)源于空腸，3 例來(lái)源于回腸）。

2.2 臨床特點(diǎn) 47例原發(fā)性小腸腫瘤中男26例，女21例，男女比例1.24∶1.00，年齡40～84歲，中位年齡63歲。良性腫瘤及惡性腫瘤中男性患者多于女性患者，其中位發(fā)病年齡分別為54歲、67歲，間質(zhì)瘤以女性患者為主，中位發(fā)病年齡為52歲。良性腫瘤的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，惡性腫瘤的主要臨床表現(xiàn)為貧血，貧血程度輕重不一，其次為腹痛、消化道梗阻及黃疸，而間質(zhì)瘤的主要臨床表現(xiàn)為腹痛及腹部包塊。見(jiàn)表1。

2.3 診斷方法陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率 47例原發(fā)性小腸腫瘤術(shù)前主要診斷方式包括胃鏡、結(jié)腸鏡、十二指腸鏡、消化道鋇餐及CT，不同病變部位檢查方法陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率見(jiàn)表2。研究中43例患者行CT 檢查，術(shù)前陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為65.1%（28／43）。

2.4 隨訪 6例良性腫瘤隨訪16～75個(gè)月，1例因其他疾病死亡，其余5例均健在，其中1例回腸腺瘤患者于術(shù)后10個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腺瘤。33例惡性腫瘤患者中1例淋巴瘤失訪；另1例淋巴瘤死亡，生存期為7個(gè)月；1例類癌失訪；1例平滑肌肉瘤術(shù)后隨訪29個(gè)月仍健在。29例小腸腺癌患者中3例失訪，余下26例患者隨訪3～65個(gè)月，1、2、3、5年生存率分別為67.4%、42.4%、29.4%、22.8%，中位生存期為20.3個(gè)月，見(jiàn)圖1。間質(zhì)瘤患者中失訪1例，余下7例中3例服用伊馬替尼治療，隨訪9～21個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及死亡，其他4例患者術(shù)后未服用藥物治療，隨訪8～42個(gè)月，2例術(shù)后復(fù)發(fā)，1例術(shù)后14個(gè)月死亡，1例至隨訪結(jié)束無(wú)死亡及復(fù)發(fā)。

表1 47例原發(fā)性小腸腫瘤臨床特點(diǎn)

表2 主要檢查方法陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率

圖1 26例小腸腺癌患者生存曲線

3 討 論

本組47例原發(fā)性小腸腫瘤中55.4%（26／47）位于十二指腸，25.5%（12／47）位于空腸，19.1%（9／47）位于回腸。良性腫瘤占12.8%（6／47），病理以腺瘤為主（50.0%，3／6）。惡性腫瘤以腺癌為主（87.7%，29／33），不同于國(guó)外文獻(xiàn)中以類癌為主的病理分類［4］，考慮與地域、人種等因素相關(guān)。腺癌的好發(fā)部位為十二指腸，其次為空腸，回腸，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相一致［5-7］。雖然原發(fā)性小腸腫瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但與小腸良性腫瘤比較，小腸惡性腫瘤以貧血為主要表現(xiàn)，說(shuō)明對(duì)于原發(fā)性小腸腫瘤而言，貧血是臨床考慮惡性病變的一條重要線索，而黃疸則多提示病變部位位于十二指腸乳頭附近。鑒于間質(zhì)瘤存在潛在惡性，且具有自身的病理分級(jí)和臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，故將間質(zhì)瘤單獨(dú)分組進(jìn)行分析，這一點(diǎn)有別于國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)［7］。47例小腸腫瘤中間質(zhì)瘤占17%（8／47），有半數(shù)癥狀表現(xiàn)為腹部包塊，其基本臨床特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［8-9］。

研究中CT 檢查術(shù)前陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為65.1%（28／43），雖低于十二指腸鏡的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率（84.6%），但卻有助于發(fā)現(xiàn)十二指腸水平段及空回腸等部位的病變，并有助于了解腫瘤與周圍組織的情況，協(xié)助腫瘤分期，因此CT 是小腸腫瘤術(shù)前診斷的重要方式之一。Islam 等［10］研究也指出對(duì)于表現(xiàn)為腸道梗阻的小腸腫瘤疑診患者，CT 應(yīng)為首選檢查方式。而對(duì)于存在消化道出血的疑診患者可首選膠囊內(nèi)鏡。臨床中，由于醫(yī)師對(duì)小腸腫瘤認(rèn)識(shí)不足，易出現(xiàn)誤診。本組研究中的4 例誤診病例說(shuō)明；（1）反復(fù)發(fā)作的球部潰瘍不能完全排除潰瘍癌變；（2）內(nèi)科保守治療不佳的“粘連性腸梗阻”需警惕合并小腸腫瘤；（3）發(fā)現(xiàn)盆腔包塊的女性患者有必要行腹部CT 協(xié)助明確包塊來(lái)源。

手術(shù)切除是惟一可能治愈小腸腫瘤的方法。小腸良性腫瘤手術(shù)切除預(yù)后良好，本組6例小腸良性腫瘤患者除1例死于其他疾病外，其余均健康存活。而對(duì)于惡性腫瘤患者治療首選根治性切除術(shù)及淋巴結(jié)區(qū)域清掃術(shù)，若無(wú)法根治性切除，則行姑息性手術(shù)以減少腫瘤負(fù)荷，提高患者生活質(zhì)量［11］。惡性腫瘤的預(yù)后差，本研究中對(duì)26例小腸腺癌進(jìn)行隨訪，5年生存率為22.8%，符合國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的14%～33%的5年生存率［12］。小腸腺癌的預(yù)后與其臨床分期、淋巴結(jié)侵襲數(shù)目、病變位于十二指腸、男性及腫瘤分化程度等因素相關(guān)［13-14］。由于間質(zhì)瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故其標(biāo)準(zhǔn)治療方案為根治性切除，而不需要進(jìn)行常規(guī)淋巴結(jié)清掃［11］。其預(yù)后不良的因素包括腫瘤直徑大于5cm，高危險(xiǎn)程度，不完全切除或腫瘤破裂，核分裂大于5／50HPF，腫瘤出現(xiàn)凝固性壞死等。伊馬替尼是選擇性酪氨酸激酶受體抑制劑，推薦用于間質(zhì)瘤術(shù)前或術(shù)后輔助治療，同時(shí)還是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或無(wú)法切除的間質(zhì)瘤的一線用藥［15］。在本組研究中，隨訪的7例小腸間質(zhì)瘤患者中服用伊馬替尼治療者無(wú)復(fù)發(fā)及死亡，術(shù)后生存質(zhì)量高于未服藥者，但由于例數(shù)少，未能進(jìn)一步行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，臨床醫(yī)師需引起重視。小腸腫瘤以惡性者為主，采取有效的檢查手段盡早發(fā)現(xiàn)病灶并行手術(shù)切除是治療的關(guān)鍵。靶向藥物能有效改善間質(zhì)瘤患者的預(yù)后，但其作為輔助治療的確切劑量和確切期限等問(wèn)題尚未解決，且其耐藥問(wèn)題亦逐漸顯現(xiàn)，有待臨床工作者的進(jìn)一步探索。

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