彭 倩，李玉艷，龍 玲，李 敏，屈清華，羅 虹

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心 400038）

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的臨床妊娠率有了很大提高，但仍有部分患者不能成功獲得妊娠或出現(xiàn)不良妊娠，其影響的關(guān)鍵因素在于移植胚胎的質(zhì)量及子宮內(nèi)膜的容受性。由于國(guó)內(nèi)大多數(shù)生殖中心的優(yōu)質(zhì)胚胎率超過(guò)了50%，90%的患者均移植了優(yōu)質(zhì)胚胎，因此對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的研究就顯得尤為重要。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%～50%的反復(fù)種植失敗患者存在宮腔病變［1］，即使隱形微小病變也易造成不良影響［2］，宮腔鏡檢查微創(chuàng)、并發(fā)癥極少，手術(shù)方便快捷［3-4］，能更直觀評(píng)價(jià)患者的宮腔內(nèi)情況。本文對(duì)在本中心行宮腔鏡檢查的539 例IVF-ET 患者的檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討宮腔鏡檢查對(duì)IVF-ET 患者的臨床診斷價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月至2014年5月在本中心接受IVF-ET 助孕治療并行宮腔鏡檢查的患者539 例，平均年齡（31.30±4.91）歲，平均不孕時(shí)間（5.06±3.62）年。根據(jù)患者檢查時(shí)間分為IVF-ET 術(shù)前檢查組（A 組）258例，其中原發(fā)不孕組（A1組）122例，繼發(fā)不孕組（A2組）136例。IVF-ET 術(shù)后檢查組（胚胎著床失敗，B 組）281例，其中原發(fā)不孕組（B1組）121例，繼發(fā)不孕組（B2組）160例。

1.2 方法 539例患者術(shù)前常規(guī)檢查，排除宮腔鏡檢查禁忌證，非月經(jīng)期，盡量選擇在月經(jīng)干凈后3～7d在局部麻醉下進(jìn)行宮腔鏡檢查。采用日本奧林巴斯持續(xù)灌流式宮腔鏡，用0.9%氯化鈉注射液作膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力為100～150 mm Hg［5］。宮腔鏡由專門(mén)的宮腔鏡醫(yī)師進(jìn)行操作。首先觀察宮頸管有無(wú)異常，并由遠(yuǎn)及近觀察宮腔容積、形態(tài)及兩側(cè)輸卵管開(kāi)口，子宮內(nèi)膜的厚度、色澤，有無(wú)贅生物、粘連等，根據(jù)情況進(jìn)行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢、宮腔鏡下息肉摘除術(shù)及宮腔粘連分離術(shù)，刮出標(biāo)本送病理檢查，術(shù)后予抗菌藥物常規(guī)預(yù)防感染。

1.3 宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮腔異常包括：宮腔容積異常、子宮畸形（鞍狀子宮、縱膈子宮、雙角子宮）、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異常（子宮內(nèi)膜形態(tài)異常、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜結(jié)核）、宮腔異物等。宮頸管異常包括：宮頸管外口或內(nèi)口狹窄、宮頸管息肉、宮頸管粘連。宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［6］，宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照1988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.4 宮腔鏡治療 對(duì)宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)的良性病變給予相應(yīng)處理：子宮內(nèi)膜息肉行息肉摘除術(shù)；宮腔輕度粘連行宮腔鏡下粘連分離術(shù)并給予人工周期治療；子宮內(nèi)膜炎，術(shù)后給予抗感染治療；子宮黏膜下肌瘤，住院行子宮黏膜下肌瘤挖除術(shù)；子宮縱隔，嚴(yán)重者住院行縱隔切除術(shù)；子宮內(nèi)膜結(jié)核給予抗癆治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔情況分析結(jié)果 A 組正常宮腔143例（55.43%），異常宮腔115 例（44.57%）；所有患者宮腔異常檢出率為49.54%；B組正常宮腔129例（45.90%），異常宮腔152例（54.10%），兩組宮腔異常檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.50，Р＝0.034）。A1組宮腔異常率為41.80%（51／122），B1組宮腔異常檢出率62.81%（76／121），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.92，Р＝0.002）。B2組宮腔異常檢出率為47.50%（76／160），與B1組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.90，Р＝0.015）。A 組宮腔異常類型發(fā)生率前3 位依次為：子宮內(nèi)膜息肉、復(fù)合異常和子宮內(nèi)膜形態(tài)異常，B 組宮腔異常類型發(fā)生率前3位依次為：子宮內(nèi)膜息肉、復(fù)合異常和子宮內(nèi)膜炎。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者宮腔情況分析表［n（%）］

表2 兩組患者宮頸管情況分析表［n（%）］

2.2 宮頸管情況分析結(jié)果 宮頸管總異常檢出率為18.74%；A組宮頸管正常218例（84.50%），異常40例（15.50%）；B組宮頸管正常220例（78.29%），異常61例（21.71%）。兩組宮頸管異常檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.00，Р＝0.083），以宮頸管內(nèi)口緊、窄為主要表現(xiàn)。A1組和B1組（χ2＝3.36，Р＝0.067）、A2組和B2組（χ2＝0.28，Р＝0.596）、A1組和A2組（χ2＝0.24，Р＝0.626）、B1組和B2組（χ2＝0.43，Р＝0.514）宮頸管異常檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不孕癥婦女中約一半合并宮腔內(nèi)異常，這些異常主要包括子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異常等［8］。本中心根據(jù)患者病情及超聲檢查報(bào)告等，建議部分患者在IVF-ET 前行宮腔鏡檢查，對(duì)于第1次IVF-ET 后胚胎著床失敗患者則要求常規(guī)行宮腔鏡檢查，了解宮頸管和宮腔情況。作者在宮腔鏡檢查中，主要明確宮頸管形態(tài)及長(zhǎng)度，宮腔內(nèi)有無(wú)異常，如內(nèi)膜息肉、粘連等，必要時(shí)可行診斷性刮宮或分離粘連等小手術(shù)，同時(shí)可進(jìn)一步選擇定位胚胎移植部位。本次研究結(jié)果顯示患者總的宮腔異常率為49.54%，與文獻(xiàn)相符。優(yōu)質(zhì)的胚胎及良好的宮腔內(nèi)環(huán)境是輔助生殖助孕成功的重要條件，宮頸管是移植胚胎必經(jīng)的通道，宮頸狹窄、粘連及息肉患者在行宮腔鏡檢查時(shí)可進(jìn)行宮頸管擴(kuò)張、粘連分離及息肉摘除，使胚胎移植更順利，提高妊娠率［9］。因此，準(zhǔn)確了解宮腔和宮頸管狀況對(duì)提高IVF成功率至關(guān)重要。

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)生殖中心的優(yōu)質(zhì)胚胎率可達(dá)到50%以上，但胚胎著床率仍較低。宮腔形態(tài)異常如單角子宮、不全子宮縱隔、鞍狀子宮等，宮腔容積過(guò)大（宮腔深度達(dá)到或超過(guò)9cm）、過(guò)?。▽m腔深度小于或等于6cm），子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜形態(tài)異常，子宮內(nèi)膜血供不足等，均可能對(duì)胚胎著床產(chǎn)生直接的干擾，導(dǎo)致胚胎著床失敗或異常妊娠的發(fā)生，是輔助生殖助孕失敗患者最常見(jiàn)的宮內(nèi)病變。本次研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉仍是宮腔異常類型中最常見(jiàn)的類型，其次是復(fù)合異常。

宮腔鏡可直視宮腔，評(píng)價(jià)宮腔內(nèi)環(huán)境，可作為診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)［10］，是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜最準(zhǔn)確可靠的方法，已被推薦為評(píng)估反復(fù)種植失敗患者宮腔情況的常規(guī)檢查［11］。宮腔鏡能全面觀察宮腔的形態(tài)，準(zhǔn)確可靠地了解宮腔內(nèi)的微小病變，對(duì)發(fā)現(xiàn)的良性病變還可進(jìn)行相應(yīng)治療［12］。經(jīng)治療后的異常宮腔，胚胎的著床條件可得到改善，從而幫助提高輔助生殖的妊娠率［13］，提高活胎分娩率。本研究發(fā)現(xiàn)IVF-ET 患者的宮腔異常率比較高，部分患者術(shù)前懷疑宮腔異常行宮腔鏡檢查，但與胚胎移植著床失敗的患者比較，后者宮腔異常率更高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示可能仍然在術(shù)前忽視了患者的宮腔情況評(píng)估。

因此，宮腔鏡檢查因其操作簡(jiǎn)易、安全、診斷精確性高及患者耐受性好，是IVF-ET 治療中評(píng)價(jià)宮腔及宮頸狀況的理想檢查方法之一，具有重要的臨床診斷和評(píng)估價(jià)值，可避免部分因?qū)m腔異常導(dǎo)致的IVF-ET 失?。?4］。國(guó)外有學(xué)者強(qiáng)調(diào)宮腔鏡檢查應(yīng)作為IVF-ET 術(shù)前準(zhǔn)備的重要檢查，在術(shù)前可常規(guī)開(kāi)展［15］。本研究認(rèn)為對(duì)IVF-ET 術(shù)前懷疑存在宮腔或?qū)m頸異常的患者積極建議行宮腔鏡檢查，對(duì)原發(fā)不孕、不孕時(shí)間較長(zhǎng)或有不良妊娠史的患者建議行宮腔鏡檢查，對(duì)移植后胚胎著床失敗的患者則作為常規(guī)檢查。

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