尤 寧，王興勝△，曹官銘，李 科

（重慶市急救中心／重慶市第四人民醫(yī)院：1.呼吸科；2.檢驗(yàn)科 400014）

源于環(huán)狀軟骨以下多因細(xì)菌引起的下呼吸道感染臨床常見(jiàn)，尤其多發(fā)于老年人。近年來(lái)因受環(huán)境污染、老齡化人口增加、基礎(chǔ)疾病增多、抗菌藥物濫用、侵襲性操作增多等因素影響不但使發(fā)病率有增加趨勢(shì)，而且也使病原菌的構(gòu)成比和抗菌譜不斷發(fā)生變化［1］。其結(jié)果必然為治療帶來(lái)困難，甚至已經(jīng)成為我國(guó)目前老年住院患者死亡的首要原因［2］。因此，為了改善下呼吸道感染的治療效果，隨時(shí)了解下呼吸道感染的細(xì)菌分布及其耐藥性尤顯重要。目前有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)室的感染細(xì)菌分布與耐藥性已有較多的報(bào)道，但普通呼吸科病房?jī)?nèi)下呼吸道感染的相關(guān)報(bào)道不多，為此作者于2012年1月至2014年6月對(duì)本院呼吸科病房收治的下呼吸道感染患者的痰液標(biāo)本進(jìn)行了細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年6月確診為下呼吸道感染并住院治療的患者為研究對(duì)象。每例下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年成人下呼吸道感染診治指南的標(biāo)準(zhǔn)確定［3］，患者共計(jì)1 070例，其中男612例，女458例，年齡最小19歲，最大105歲，平均（72.6±6.5）歲。

1.2 儀器和試劑 采用法國(guó)梅里埃公司VITEK2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀鑒定分離培養(yǎng)出的細(xì)菌。藥敏實(shí)驗(yàn)采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法和最小抑菌濃度法，質(zhì)控菌株分別為銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC25923，肺炎鏈球菌ATCC43300，流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.3 方法 患者清晨清水漱口后用力深咳后第1口痰棄去，留第2口痰于專(zhuān)用無(wú)菌痰杯中，30min內(nèi)送檢。部分患者使用無(wú)菌吸痰管或纖維支氣管鏡采取支氣管分泌物。痰涂片檢查鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)／低倍鏡，多核白細(xì)胞大于25個(gè)／低倍鏡，視為合格標(biāo)本，再進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定及耐藥性分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 2012年1月至2014年6月共收治下呼吸道感染患者1 070例，獲取疾病標(biāo)本共792例次，其中部分病例多次獲取標(biāo)本，如獲取標(biāo)本結(jié)果一致者視為一株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，本研究獲得有效菌株529株。

2.2 病原菌分布情況 分離出529株病原菌的構(gòu)成情況見(jiàn)表1，其中革蘭陰性菌416 株（78.8%），革蘭陽(yáng)性菌88株（16.6%），真菌25株（4.7%）。菌株數(shù)排列前5位的全部為革蘭陰性菌，依次是銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，嗜麥芽窄食單胞菌。可見(jiàn)下呼吸道感染仍主要因革蘭陰性菌引起。排列前2位的革蘭陽(yáng)性菌分別是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。真菌中白假絲酵母菌和光滑念珠菌多見(jiàn)。

表1 病原菌的分布及構(gòu)成［n（%），n＝529］

2.3 革蘭陰性菌藥敏分析 下呼吸道常見(jiàn)的5種革蘭陰性桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示：最為常見(jiàn)的銅綠假單胞菌對(duì)不少藥物明顯耐藥，如對(duì)氨芐西林／舒巴坦耐藥率達(dá)100%，對(duì)頭孢噻肟耐藥率達(dá)52.9%。但仍有不少有效藥物可供選擇，如對(duì)阿米卡星耐藥率為5.3%，對(duì)哌拉西林／他唑巴坦耐藥率為17.4%，對(duì)頭孢吡肟耐藥率為18.9%，對(duì)頭孢噻肟耐藥率52.9%，對(duì)頭孢他啶耐藥率為23.5%，對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率為14.4%，對(duì)亞胺培南耐藥率為7.6%，對(duì)美羅培南耐藥率為6.1%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為12.1%。但臨床數(shù)量?jī)H次于銅綠假單胞菌的鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況不容樂(lè)觀，幾乎常用的藥物均出現(xiàn)較高耐藥率，如對(duì)阿米卡星耐藥率稍低，為94.2%，對(duì)氨芐西林耐藥率為100%，對(duì)頭孢吡肟耐藥率為18.9%，對(duì)哌拉西林／他唑巴坦耐藥率為84.1%，對(duì)頭孢呋辛耐藥率為100%，對(duì)頭孢他啶耐藥率為94.2%，對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率均為81.6%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為82.6%。僅對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率，為49.4%。數(shù)量排列第3位的肺炎克雷伯菌僅對(duì)氨芐西林耐藥率較高，為94.2%，對(duì)阿米卡星、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢呋辛、亞胺培南，左氧氟沙星等的耐藥率均在25%以下。

2.4 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析 分離出的革蘭陽(yáng)性菌中，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌數(shù)量分別占前2位。其中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的阿奇霉素耐藥率較高，為89.4%。但對(duì)青霉素耐藥率為0，對(duì)頭孢吡肟耐藥率為0，對(duì)頭孢噻肟耐藥率為3.6%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為3.6%，均仍有較好的敏感性。金黃色葡萄球菌對(duì)大多常用藥物，如阿奇霉素耐藥率為94.1%，對(duì)青霉素耐藥率為100%，對(duì)頭孢呋辛耐藥率為94.1%，對(duì)頭孢唑林耐藥率為94.1%，對(duì)亞胺培南耐藥率為94.1%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為94.1%，均較高。僅對(duì)利奈唑胺、替考拉寧、萬(wàn)古霉素耐藥率為0。

3 討 論

下呼吸道感染臨床常見(jiàn)，隨著環(huán)境污染、老齡化問(wèn)題突出，侵襲性操作的日益增加，下呼吸道感染的發(fā)生率呈逐漸增多趨勢(shì)。下呼吸道多為細(xì)菌感染，感染細(xì)菌分布及藥物敏感性在不斷改變。因此及時(shí)了解其變化規(guī)律對(duì)指導(dǎo)臨床用藥尤顯重要。

有關(guān)下呼吸道感染細(xì)菌分布的臨床研究已有較多報(bào)道，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室與呼吸科病房中細(xì)菌分布不同［4］，呼吸科普通病房和呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）也不相同，如RICU 中革蘭陽(yáng)性菌感染較普通病房更多見(jiàn)［5］。但總的細(xì)菌分布仍大致相似，即下呼吸道感染絕大多數(shù)仍是革蘭陰性菌所致。本研究發(fā)現(xiàn)位列前3位的感染菌均是革蘭陰性菌，其中銅綠假單胞菌居首。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)銅綠假單胞菌感染嚴(yán)重。2012年國(guó)內(nèi)綜合性教學(xué)醫(yī)院銅綠假單胞菌分離率占所有細(xì)菌分離率第5位［6］。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，4%～15%的慢性阻塞性肺疾病患者痰中能分離到銅綠假單胞菌［7］。美國(guó)學(xué)者多項(xiàng)研究也證實(shí)銅綠假單胞菌在呼吸科、ICU 中的病原菌分離率均居首位［8-9］。第2位的是鮑曼不動(dòng)桿菌，也有報(bào)告位居第1者［10］。第3位是肺炎克雷伯菌，有研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌在呼吸內(nèi)科病房細(xì)菌分離率逐年上升，對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率也逐年上升［11］。

藥敏試驗(yàn)是選擇使用抗菌藥物的科學(xué)依據(jù)，按照藥敏試驗(yàn)用藥是療效的保證。大多研究認(rèn)為銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)藥物耐藥，療效甚差，本研究發(fā)現(xiàn)雖其對(duì)常用藥物有不同程度耐藥，但仍對(duì)不少藥物有較好的敏感性。哌拉西林／他唑巴坦是目前臨床上治療銅綠假單胞菌的基礎(chǔ)用藥之一，即使是在醫(yī)院獲得性肺炎中銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林／他唑巴坦也有較高的敏感度［12］。本研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林／他唑巴坦耐藥率為17.4%。此前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對(duì)亞安培南的耐藥率高于美羅培南［13］，本研究結(jié)果再次證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對(duì)三代喹諾酮類(lèi)左氧氟沙星較為敏感，對(duì)氨芐西林／舒巴坦耐藥率極高，達(dá)100%。鮑曼不動(dòng)桿菌在本研究中為第二常見(jiàn)致病菌。該菌有多重耐藥，泛耐藥，全耐藥表現(xiàn)已成世界性流行趨勢(shì)［14］。雖國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)多粘菌素E的敏感性最高［15］，但國(guó)內(nèi)對(duì)該藥的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)少，缺乏該藥大規(guī)模耐藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌有抗菌作用，因此含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌抗菌活性較好。本研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率稍低（49.4%）外，對(duì)其余多種抗菌藥物，包括β內(nèi)酰胺類(lèi)、糖肽類(lèi)、喹諾酮類(lèi)耐藥率均較高。本研究中革蘭陽(yáng)性菌檢出率低于革蘭陰性菌，為16.6%。本研究顯示革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況好于革蘭陰性菌。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染的常見(jiàn)細(xì)菌，本研究中它對(duì)目前常用的β內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物均敏感。而金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感性仍較好，結(jié)論和國(guó)內(nèi)已有研究相同［5］。

值得一提的是，本研究還發(fā)現(xiàn)多種革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦對(duì)均較敏感。該藥是頭孢哌酮和舒巴坦組成的復(fù)方制劑。其較強(qiáng)的抗菌作用可能與頭孢哌酮是第三代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，廣譜抗菌，舒巴坦是一種廣譜抗菌酶抑制劑，對(duì)金黃色葡萄球菌和多數(shù)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大抑制作用有關(guān)。對(duì)于該藥仍宜保護(hù)性使用，避免藥物濫用。

綜上所述，呼吸科病房下呼吸道感染最常見(jiàn)的細(xì)菌是革蘭陰性菌。其中排列前2位的菌種是銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，前者雖有不少藥物耐藥，但仍有可供選擇的藥物；而后者除對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率較低外，絕大多數(shù)常用藥物不同程度耐藥。藥敏實(shí)驗(yàn)提示，惟一能對(duì)多種革蘭陰性菌均有一定療效者只有頭孢哌酮／舒巴坦。在下呼吸道感染的治療過(guò)程中，為提高和保證療效，盡早從痰液中培養(yǎng)分離細(xì)菌和進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)非常必要。

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