李小莉，陳 勇，張昌碧，況 剛，陳坤蘭，王家勝，楊秀江

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 402360）

膿毒性休克（sepsis shock，SS）是各種感染性因素引起的，以器官功能損害為特征的全身炎性反應(yīng)綜合征［1-2］，是ICU 重癥患者的主要死亡原因，也是重癥醫(yī)學(xué)面臨的難題。在脈波指示劑連續(xù)心排血量（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè)下進(jìn)行集束化早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal directed therapy，EGDT），精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)心排量、后循環(huán)阻力及血管外肺水（EVLW）的變化情況，能更好地改善組織灌注，減少器官功能障礙，降低病死率［3］。由于膿毒性休克發(fā)生率和病死率居高不下，病死率高達(dá)25%以上，探索規(guī)范而有效的治療手段刻不容緩［4-5］，為此，本研究探討醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房對(duì)在重癥醫(yī)學(xué)科集束化治療期間的SS患者的預(yù)后及影響，以期對(duì)SS患者的救治有促進(jìn)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本科2013年8月到2014年7月收治的SS患者55例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為即常規(guī)集束化組（對(duì)照組，27例）和即醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房集束化組（治療組，28例）。兩組患者在年齡、性別、入科時(shí)中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血乳酸水平、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）及感染部位，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合2012版國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及SS診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；患有冠心病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭、肝臟疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病者不納入研究。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)集束化 兩組患者均按2012版國(guó)際膿毒癥指南標(biāo)準(zhǔn)給予常規(guī)EGDT 集束化方案復(fù)蘇，同時(shí)盡早放置PiCCO監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，根據(jù)所監(jiān)測(cè)的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、肺血管外肺水指數(shù)（EVLWI）及心排指數(shù)（CI）指導(dǎo)容量復(fù)蘇，并根據(jù)左心室收縮力指數(shù)（dPmax）和心排指數(shù)（CI）等指標(biāo)應(yīng)用多巴酚丁胺調(diào)節(jié)心功能，根據(jù)系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）指導(dǎo)去甲腎上腺素維持MAP＞65 mm Hg，同時(shí)根據(jù)EVLWI指導(dǎo)液體選擇和利尿劑的應(yīng)用。早期復(fù)蘇目標(biāo)如下：CVP在8～12mm Hg；收縮壓（SBP）＞90mm Hg，MAP≥65mm Hg；尿量大于或等于0.5mL·kg-1·h-1；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）I≥0.70。

1.3.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房集束化 治療組在以上基礎(chǔ)上，要每日?qǐng)?zhí)行醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)合查房，具體如下。（1）治療組成人員由本科室主任（或組長(zhǎng)醫(yī)師）、責(zé)任醫(yī)師、管床醫(yī)師和護(hù)理組的護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等組成。（2）聯(lián)合查房流程：患者入科后，由管床醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士等進(jìn)行接診，責(zé)任組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)健康宣教，使患者及家屬盡快熟悉環(huán)境，完成相應(yīng)檢查并配合治療。聯(lián)合查房時(shí)責(zé)任護(hù)士先報(bào)告患者的基本情況、入科時(shí)生命體征及主要的護(hù)理措施和執(zhí)行情況，提出主要的護(hù)理問(wèn)題；管床醫(yī)師介紹患者病情、診治經(jīng)過(guò)、擬采取的診療方案、近期治療目標(biāo)，并提出診療疑難點(diǎn)；責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理存在的問(wèn)題進(jìn)行講解，制定主要的護(hù)理措施；責(zé)任醫(yī)師、科室主任（或組長(zhǎng)醫(yī)師）對(duì)病情進(jìn)行總結(jié)、分析，制定診療方案，提出治療、護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。（3）醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房后管床醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)要定期評(píng)估患者病情，了解診療措施、護(hù)理措施執(zhí)行情況，是否達(dá)到近期治療目標(biāo)，同時(shí)跟據(jù)病情適實(shí)調(diào)整治療方案及目標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組達(dá)到目標(biāo)治療所需時(shí)間，記錄入科時(shí)、入科后6、24、48、72hAPACHE Ⅱ評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)及病理生理參數(shù)（如：CVP、MAP、ScvO2、GEDI、ITBVI、乳酸清除率、尿量等）；6、72h復(fù)蘇液體量及去甲腎上腺素使用劑量；機(jī)械通氣時(shí)間、三管感染人次數(shù)、入住ICU 時(shí)間及28d 病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q）表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示。兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。均為雙側(cè)檢測(cè)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者目標(biāo)向?qū)е委熗瓿汕闆r比較 兩組患者的CVP、MAP、尿量及ScvO2在治療前及治療后72h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而在治療后6h治療組則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者PiCCO 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較 兩組患者在PiCCO 監(jiān)測(cè)的特殊血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，治療后6h治療組ITBVI及GEDI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余監(jiān)測(cè)參數(shù)兩組患者同期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者APACH Ⅱ評(píng)分、血管活性藥物使用及復(fù)蘇液體量的比較 兩組患者治療后6、72h對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分均高于治療組（P＜0.01）；血管活性藥物使用例數(shù)、去甲腎上腺素用量在治療后6h 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后72h治療組明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；復(fù)蘇液體量方面前6h 液體入量，治療組明顯多于對(duì)照組（P＜0.01），而72h液體入量，治療組明顯少于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表1 目標(biāo)向?qū)瓿汕闆r比較（±s）

表1 目標(biāo)向?qū)瓿汕闆r比較（±s）

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

項(xiàng)目 治療組 對(duì)照組t P CVP（mm Hg） 治療前 3.82±1.49 3.78±1.53 0.127 0.915 治療后6h 7.61±1.23 6.59±1.01 3.341 0.002 治療后72h 10.04±1.60 9.59±1.01 1.224 0.226 MAP（mm Hg） 治療前 43.57±9.21 44.48±10.20-0.348 0.730 治療后6h 68.12±6.67 62.07±8.94 2.843 0.006 治療后72h 76.46±10.48 74.52±9.12 0.733 0.467尿量（mL·kg-1·h-1） 治療前 - - 治療后6h 0.97±0.46 0.64±0.28 3.139 0.003 治療后72h 1.39±1.42 1.57±0.50-1.461 0.150 ScvO2（%） 治療前 - - 治療后6h 71.61±6.39 66.04±5.61 3.43 0.001 治療后72h 75.36±4.27 76.19±4.97-0.665 0.509

表2 PiCCO 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較（±s）

表2 PiCCO 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較（±s）

組別 n CI（L·min-1·m-2）ITBVI（mL／m2）GEDI（mL／m2）SVRI（dyn.s.cm-5／m2）dPmax（mm Hg／s）EVLWI（mL／kg）治療組 初始監(jiān)測(cè) 28 3.78±1.16 752.31±87.82 590.12±73.15 973.21±125.37 1 294.31±136.30 5.37±1.02 6h后 27 3.25±0.72 867.93±73.76 731.23±66.82 1 308.60±117.26 1 568.13±129.88 8.25±1.31 24h后 24 3.31±0.69 937.56±81.55 755.26±57.36 1 572.17±109.83 1 617.32±141.59 9.07±0.85 48h后 24 3.65±0.52 979.86±101.41 747.81±55.34 162 1.36±98.76 1 532.64±130.27 7.31±0.92

續(xù)表2 PiCCO 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較（±s）

續(xù)表2 PiCCO 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較（±s）

a：P＜0.05，與治療組同時(shí)間點(diǎn)比較。

組別 n CI（L·min-1·m-2）ITBVI（mL／m2）GEDI（mL／m2）SVRI（dyn.s.cm-5／m2）dPmax（mm Hg／s）EVLWI（mL／kg）對(duì)照組 初始監(jiān)測(cè) 27 3.54±0.98 736.59±92.01 587.76±76.90 968.59±128.91 1 301.27±130.21 5.41±0.98 6h后 26 3.19±0.83 790.36±75.70a 663.31±70.29a1 317.21±109.54 1 559.34±127.83 8.31±1.27 24h后 24 3.27±0.75 940.18±79.24 749.38±59.10 1 559.78±116.32 1 621.58±139.43 9.27±0.90 48h后 23 3.59±0.71 975.13±93.97 750.02±57.43 1 617.38±103.15 1 527.36±137.11 7.53±1.01

表3 APACH Ⅱ評(píng)分、血管活性藥物使用及復(fù)蘇液體量的比較

2.4 兩組患者乳酸清除率的比較 在治療前6h及12h，乳酸清除率治療組均高于對(duì)照組（P＜0.01）；而治療24h兩組患者乳酸清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 乳酸清除率的比較（±s）

表4 乳酸清除率的比較（±s）

組別 n 治療前乳酸水平（mmol／L）乳酸清除率（%）治療后6h 治療后12h 治療后24h治療組 28 5.79±1.70 18.38±6.53 36.10±7.15 64.67±7.01對(duì)照組 27 5.43±1.48 13.19±7.64 23.80±9.17 63.06±7.62 t 0.836 2.712 5.554 0.817 P 0.407 0.009 0.001 0.418

2.5 兩組患者EGDT 達(dá)標(biāo)時(shí)間及治療效果的比較 EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU 時(shí)間治療組均明顯少于對(duì)照組（P＜0.01）；在三管感染方面，除對(duì)照組有1例系深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染以外，其余5例均系呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，三管感染率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在患者死亡統(tǒng)計(jì)方面，兩組均在患者入院復(fù)蘇治療6h 內(nèi)各死亡1例，72h內(nèi)各死亡4例，多系休克無(wú)法糾正及感染無(wú)法控制而死亡；而治療組在72h至28d內(nèi)死亡1例，對(duì)照組死亡6例，多系多器官功能不全綜合征所致死亡。兩組28d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而72h至28d病死率治療組少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 EGDT 達(dá)標(biāo)時(shí)間及治療效果的比較

3 討 論

SS救治的核心環(huán)節(jié)是糾正休克及控制感染，但因個(gè)體差異、失液量多少不一及失液量估算方法的不精確性，臨床上仍不時(shí)出現(xiàn)補(bǔ)液不足致休克不能及時(shí)糾正或補(bǔ)液過(guò)多發(fā)生肺水腫及心力衰竭的情況。所以，容量復(fù)蘇是一把雙刃劍，必須在二者間尋求平衡。近年來(lái)一些研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)液體治療組及低CVP組，生存率更高［6-7］，目前如何在早期快速有效地容量復(fù)蘇，并較好地進(jìn)行后續(xù)的液體治療是休克治療的難點(diǎn)。而PiCCO 技術(shù)能較為敏感、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)到EVLWI的改變，特別是該技術(shù)可計(jì)算出ITBVI和GEDVI，這兩項(xiàng)指標(biāo)已被許多學(xué)者證明是敏感、可重復(fù)，不受呼吸運(yùn)動(dòng)和心肌順應(yīng)性影響，可更加準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)［8］。PiCCO 指導(dǎo)的集束化治療能減輕膿毒性休克患者的疾病嚴(yán)重程度，更準(zhǔn)確地指導(dǎo)容量復(fù)蘇，減少肺水，縮短機(jī)械通氣和入住ICU 時(shí)間［9］。本研究發(fā)現(xiàn)除死亡病例外兩組病例均能及時(shí)有效達(dá)到EGDT，同時(shí)后期無(wú)嚴(yán)重的肺水腫及急性左心力衰竭的出現(xiàn)，較好地完成了膿毒性休克的容量復(fù)蘇及液體治療。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組在治療6h 后CVP、MAP、尿量、ScvO2、ITBVI及GEDI均優(yōu)于對(duì)照組，6、12h乳酸清除率高于對(duì)照組，72h血管活性藥物的使用也少于對(duì)照組。在有效PiCCO 監(jiān)測(cè)下醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房能更加及時(shí)有效地進(jìn)行容量復(fù)蘇、液體治療及合理運(yùn)用血管活性藥物使患者盡早達(dá)到EGPT，同時(shí)減少后期補(bǔ)液量，使第三間隙液體量減少，從而更好地防止了器官功能障礙及組織水腫的發(fā)生。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸起著積極的作用，與護(hù)士自主性提升、留任率增加、護(hù)士工作滿意度提升相關(guān)［10］。其中可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析：（1）醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房提升了護(hù)士評(píng)判性思維能力［11-12］。（2）醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房提高了護(hù)士的依從性［13］。另外護(hù)士能根據(jù)醫(yī)生床旁查房要求及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，為患者的搶救爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。（3）有效開(kāi)展醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房還能提高醫(yī)護(hù)之間信息溝通，改善醫(yī)護(hù)關(guān)系，使護(hù)士不再處于從屬地位。開(kāi)展醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的溝通，建立了新型的“交流-協(xié)作-互補(bǔ)”型醫(yī)護(hù)關(guān)系，提高了護(hù)士的地位，改善了醫(yī)護(hù)患三者之間的關(guān)系，讓患者在接受治療過(guò)程中更具有安全感和信任感，提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度［14］。

三管感染率及28d病死率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），大量研究結(jié)果表明，醫(yī)院感染特別是三管感染率發(fā)生的高低，與醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、置管位置，以及是否處理導(dǎo)管等有密切關(guān)系［15-17］，而與搶救的及時(shí)性、正確性關(guān)系不大。在病死率方面，盡管兩組28d病死率無(wú)明顯差異，這可能與本研究樣本量偏小有關(guān)；但72h至28d病死率對(duì)照組要高于治療組。本研究認(rèn)為72h內(nèi)患者死亡與發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、病情過(guò)重有關(guān)；而72h至28d患者死亡多與后期器官功能性障礙綜合征的發(fā)生有關(guān)，故在集束化治療的前提下醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房能改善患者的預(yù)后，提高治愈率。

綜上所述，膿毒性休克患者在PiCCO 監(jiān)測(cè)下集束化治療的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房能更加及時(shí)、有效地進(jìn)行容量復(fù)蘇、液體治療，縮短休克時(shí)間，減少肺水腫、心力衰竭、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，ICU 住院時(shí)間、提高治愈率及降低平均住院費(fèi)用。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房能顯著提高護(hù)士的依從性、護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士的評(píng)判能力，值得臨床各科室進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。

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