張 鑫，王德林，吳小侯，陳在賢，蒲 軍，張 堯，何云峰，劉文聰，何祥彪

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016）

根治性膀胱全切、區(qū)域淋巴結清掃及尿流改道術是治療肌層浸潤性膀胱癌及高危淺表性膀胱癌的金標準［1］。近年來腹腔鏡膀胱癌根治術廣泛開展，在術中出血、術后并發(fā)癥、術后恢復等方面較開放性手術展示出明顯優(yōu)勢，且在腫瘤學效果上與開放手術相同［2-3］。膀胱全切后如何替代膀胱功能一直是泌尿外科最具挑戰(zhàn)的問題，尿流改道術式多種多樣，目前尚無標準治療方案［4-5］。臨床上常用尿流改道主要有原位膀胱重建、輸尿管皮膚造口及不可控腸管腹壁造口等。其中原位新膀胱術式又有Studer膀胱、T 形膀胱、原位回腸（Hautmann）膀胱和Kock膀胱等［6］。全切回腸（Bricker）膀胱術患者需做腸管腹壁造口，術后終生佩戴集尿袋；Hautmann新膀胱術患者則不需要腹壁造口，術后可自主排尿，但手術操作相對復雜。2010～2014年，作者比較了本院72例Bricker膀胱術及30例Hautmann新膀胱術患者的一般手術情況及近期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料104例患者，男96例，女8例，腹腔鏡膀胱Bricker腸膀胱術（Bricker膀胱術組）74例，其中2例患者因術中粘連、出血較多、分離困難中轉開放手術，Hautmann新膀胱術（Hautmann新膀胱術組）30例。兩組患者平均年齡分別為（65.22±8.77）、（59.03±9.58）歲，P＝0.004，BMI分別為（22.9±9.1）、（22.8±6.5），P＝0.411。Briker膀胱術組初發(fā)腫瘤62例，復發(fā)腫瘤10例，其中單發(fā)腫瘤28例，多發(fā)腫瘤患者44例，3例術前行膀胱部分切除術，7例術前行膀胱腫瘤電切術；Hautmann新膀胱術組初發(fā)腫瘤25例，復發(fā)腫瘤5例，其中單發(fā)腫瘤20 例，多發(fā)腫瘤患者10例，5例術前均行膀胱腫瘤電切術。兩組患者術前影像學檢查顯示膀胱腫瘤最大直徑分別為（2.84±1.31）、（3.10±1.64）cm，P＝0.361，術前均常規(guī)行膀胱鏡檢查并取活檢確診。Bricker膀胱術組患者腫瘤侵犯三角區(qū)或膀胱頸部18例，Hautmann新膀胱術組患者腫瘤侵犯三角區(qū)或膀胱頸部5例。術前CT、胸片等檢查未見盆腔淋巴結及遠處轉移，無明顯手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡全膀胱切除術 患者取頭低腳高仰臥位（頭低約20°～30°），采用五套管法，取臍上1cm 小切口置入氣腹針，設定CO2氣腹壓力12mm Hg，置入10mm Trocar后引入30°腹腔鏡，然后直視下于雙側腹直肌旁臍下兩指及雙側髂前上棘水平靠中線兩指處穿刺置入12、12、5、5 mm Trocar。辨認膀胱臍尿管側韌帶、結腸、髂血管、輸尿管等解剖標志，首先游離雙側輸尿管下段，用超聲刀凝閉輸尿管營養(yǎng)血管，再行雙側髂血管周圍淋巴結、骶前淋巴結及閉孔淋巴結清掃，打開右側髂外動脈血管鞘，仔細游離血管周圍淋巴及脂肪組織，游離過程中用超聲刀凝閉止血，連同閉孔周圍淋巴及脂肪整塊切除。同法處理左側。然后在腹主動脈分叉水平打開血管鞘，游離切除骶前淋巴及脂肪組織。以輸精管和輸尿管為標記，在精囊平面游離膀胱后方至前列腺尖部，hem-o-lok夾將膀胱側韌帶分次結扎后切斷，以超聲刀分離膀胱前間隙并打開盆筋膜，游離縫合陰莖背靜脈復合體（DVC），于前列腺尖部離斷尿道，完整切除膀胱和前列腺。

1.2.2 Bricker膀胱術 取下腹正中切口約8cm，逐層切開入腹腔，近膀胱壁切斷輸尿管，完整取出膀胱標本，雙輸尿管插入導管將尿液引流體外。切取近回盲瓣約20cm 處約20cm 帶血管蒂回腸段，用腸吻合器或手工吻合回腸斷端，恢復腸道連續(xù)性?；啬c段近端用2-0微喬縫合封閉，在右下腹壁臍與髂前上棘連線內1／2處切成約3cm 圓孔，將回腸袢遠端經此引出，形成回腸膀胱腹壁乳頭外口，將左輸尿管經骶前乙狀結腸后移至右側，雙輸尿管分別與回腸袢對系膜側半隧道式吻合，雙輸尿管留置F6單J管，回腸膀胱置入F26胸引管經瘺口引出并穩(wěn)妥固定于皮膚，分別于腹腔內及左右恥骨后各放置一根引流管。

1.2.3 Hautmann新膀胱術 切取近回盲瓣約20cm 處約40 cm 帶血管蒂回腸段，然后將回腸斷端用腸吻合器或手工吻合重建回腸連續(xù)性。將帶蒂回腸段用稀碘伏及生理鹽水沖洗后，對腸系膜緣縱行剖開，用2-0 微喬線塑形縫合為“W”形新膀胱，以2-0微喬線將新膀胱下緣與尿道斷端連續(xù)吻合，將雙輸尿管用4／0微喬線與回腸新膀胱半隧道法吻合并內留置F6雙J管各一根作支撐，常規(guī)行新膀胱造瘺術。左、右恥骨后各留置引流管一根，腹腔引流管一根，尿道留置F20三腔氣囊導尿管一根。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 軟件對所有數(shù)據進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗。非正態(tài)計量資料采用中位數(shù)結合四分位數(shù)M（P25，P75）描述。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況 兩組患者在年齡、性別構成、體質量指數(shù)、手術時間、術中出血、術中輸血率、術后住院時間、總住院費用等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而Bricker膀胱術組術后腸道功能恢復時間（4.2±1.4）d明顯優(yōu)于Hautmann膀胱術組（5.3±2.2）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.002）。

2.2 術后并發(fā)癥 兩組患者共有39 例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中出現(xiàn)1種以上并發(fā)癥患者5例，包括不全性腸梗阻，吻合口漏尿，尿路、切口及肺部感染，術后出血，靜脈血栓形成等。兩組15例腸梗阻患者，12例為術后麻痹性腸梗阻，均經禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸保胃等保守治療后恢復，3例分別于術后2、6、8個月出現(xiàn)粘連性腸梗阻，保守治療無效后行手術干預后緩解。其余并發(fā)癥患者均經保守對癥治療后緩解，見表1。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥情況（n）

2.3 術后病理學 Hautmann新膀胱術組患者高級別尿路上皮細胞癌17例（其中1例合并前列腺癌比較），低級別尿路上皮細胞癌11例，膀胱神經內分泌癌1例，原位癌1例。Bricker膀胱術組高級別尿路上皮細胞癌44例（其中1例合并前列腺癌），低級別尿路上皮細胞癌23例（其中1例合并前列腺癌），鱗狀細胞癌4例，肉瘤樣癌1例。兩組患者手術標本切緣均無陽性，兩組患者在淋巴結陽性率、術后腫瘤分期、腫瘤分級及病理類型上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組膀胱癌患者術后病理結果

續(xù)表2 兩組膀胱癌患者術后病理結果

2.4 術后隨訪情況 術后隨訪3～46個月，兩組患者分別有26（86.7%）、64（88.9%）例患者獲隨訪，中位隨訪時間分別為22（16.5，39）、19（13，27）個月。Hautmann新膀胱術組患者術后6個月白天和夜間尿控分別為76.9%、57.7%，術后12 個月白天和夜間尿控分別為90.9%、81.8%，Bricker膀胱術組有9例患者術后復發(fā)轉移，其中4例骨轉移、3例盆腔轉移、1例肺轉移、1例尿道轉移，5例患者因晚期腫瘤伴多器官功能障礙于術后3、9、10、13、19個月死亡，2例患者于術后20、22個月分別死于腎功能衰竭、心腦血管疾病。Hautmann新膀胱術后出現(xiàn)骨轉移1例、盆腔轉移1例，1例患者術后15個月死于晚期腫瘤伴多器官功能衰竭，1例術后5個月死于感染性休克。兩組患者在術后病死率、復發(fā)轉移率及術后生存率等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后隨訪情況

3 討 論

腹腔鏡全膀胱切除術已經廣泛用于浸潤性膀胱癌的治療，回腸膀胱腹壁造口和Hautmann新膀胱術為全膀胱切除術后兩種常用的尿流改道術。Aboumarzouk等［7］比較了39例回腸膀胱術患者和24例Hautmann新膀胱術的一般手術資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者在術中出血量、輸血率、住院時間、術后病檢結果、術后嗎啡需要量等方面差異統(tǒng)計學意義（P＞0.05），僅在手術時間方面原位回腸膀胱術較回腸膀胱術長。本組資料顯示Bricker膀胱術與Hautmann新膀胱術相比，在手術時間、術中出血量、術中輸血量和術后住院時間、術后病理分期分級等方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

對于盆腔淋巴結清掃的范圍，目前多數(shù)學者認為盆腔淋巴結清掃范圍大小關系到浸潤性膀胱腫瘤患者遠期療效。Stein等［8］對1 054例開放性膀胱全切術患者進行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)切除淋巴結大于或等于15枚者10年無瘤生存率為36%，＜15枚者僅為25%。本組102例患者平均切除淋巴結15.3枚，切除淋巴結數(shù)目大于或等于15枚者為69例（67.6%），術后病檢提示淋巴結陽性患者8例（7.8%），明顯低于國外18.2%～20.0%陽性率［9-10］。

本研究中兩組術式最常見早期并發(fā)癥均為術后感染和腸梗阻，與Hautmann等［11］1 000例膀胱癌根治術后早期并發(fā)癥的結果相符。兩組患者術后腸梗阻發(fā)生率均高于國外相關文獻報道［12-13］，可能與國外較早鼓勵患者下床活動，從而有效降低了術后腸梗阻發(fā)生率有關。

本研究Hautmann組膀胱術組術后12個月時，患者白天尿控和夜間尿控分別為90.9%、81.8%，尿控效果與國外相關報道相近［13-14］。得出經驗是術中盡量注意保護與陰莖勃起及排尿功能有重要關系的神經血管束，在游離膀胱后壁及前列腺后方時，緊貼精囊游離，向后、向外推開盆內組織，以免損傷盆神經纖維；在處理前列腺尖部及膜部尿道時，沿前列腺兩側銳性剪開盆筋膜，緊貼前列腺包膜將兩側的盆筋膜推向外側以保護神經血管束，有助于術后控尿功能恢復。

Pejcic等［15］比較75例Hautmann新膀胱術患者和22 例Bricker膀胱術患者術后復發(fā)轉移情況，發(fā)現(xiàn)兩種術式在術后盆腔、上尿路、尿道轉移的發(fā)生率無明顯差異，與本組結果一致。

Hautmann新膀胱術患者術后無需佩戴集尿袋，尿控功能恢復良好，生活質量更高，更為廣大膀胱癌患者接受。Ali等［16］對1990～2014年期間21項臨床研究共計2 285例膀胱癌患者進行了術后生活質量Meta分析，認為Hautmann新膀胱術后患者生活質量較Bricker膀胱術后患者高，僅1項研究認為Bricker膀胱術后患者生活質量較Hautmann新膀胱術后患者高。Singh等［17］調查227例膀胱癌患者術后生活質量表明，Hautmann新膀胱患者術后身體功能、角色功能、社會功能以及總體生活質量均較Bricker膀胱患者高。楊明瑩等［18］對54例原位尿流改道術和28例非原位尿流改道術患者采用簡明健康狀況調查問卷（SF-36）分析得出，原位尿流改道患者術后6個月至2年中的社會功能和心理健康評分明顯高于非原位尿流改道患者，手術1年后多數(shù)原位尿流改道患者認為自己的身體健康，其總體健康評價評分高于非原位尿流改道患者。

總之，腹腔鏡全膀胱切除Hautmann新膀胱術與Bricker膀胱術具有相似的腫瘤根治效果，Bricker膀胱術后并發(fā)癥發(fā)生率較Hautmann新膀胱術低，對于年齡較大，手術耐受能力較差患者，應首先考慮行Bricker膀胱術，對于一般情況好的患者，Hautmann新膀胱術則為較理想術式。

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