魏繼文，彭 毅

（重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校實習管理部，重慶404120）

教研［2014］2號文件“關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見”明確指出：加大醫(yī)學教育改革的力度，完善以能力為導向的評價體系，嚴格臨床實習實訓管理，強化臨床實踐教學環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學生臨床思維和臨床實踐能力。醫(yī)療實踐活動是醫(yī)學生能力形成的惟一路徑，通過實習，理論知識得以深化、實踐技能得以提升，創(chuàng)造與創(chuàng)業(yè)能力在實踐中蓄積并推進學生職業(yè)生涯發(fā)展。因此，學生畢業(yè)實習既是實現(xiàn)醫(yī)學生培養(yǎng)目標的關鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學生醫(yī)學技能養(yǎng)成的重要因素。但現(xiàn)階段醫(yī)學實踐教育資源短缺、醫(yī)學教育與醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)之間溝通和交流不暢等諸多因素，使部分醫(yī)院對醫(yī)學教育的認識不深、教與學雙方任務對接存在一定的落差、教學流于形式、實習考核不規(guī)范等現(xiàn)象較普遍［1-3］。同時醫(yī)院承擔學生實習任務和帶教學習的能力缺失，醫(yī)學生實習管理的保障制度尚未建立和健全，嚴重影響了畢業(yè)實習質量［4］。如何建立健全醫(yī)學生實習的監(jiān)控評價體系，建立與人才培養(yǎng)目標一致的考核評價標準，既是學生實習質量的保障，也是推進醫(yī)學職業(yè)教育改革、全面提升醫(yī)學人才培養(yǎng)的關鍵。

1 影響醫(yī)學生畢業(yè)實習質量的關鍵要素

1.1 “供需”不同價值觀念 學校追求的惟一目標是培養(yǎng)高素質的醫(yī)藥衛(wèi)生技能型人才；而醫(yī)院追求的目標是根據(jù)行業(yè)發(fā)展和實際需求調整經(jīng)營、優(yōu)化管理，最終實現(xiàn)經(jīng)濟利益最大化。加之很多醫(yī)學職業(yè)院校與醫(yī)療行業(yè)歸屬于不同的體系，醫(yī)院的核心工作任然是醫(yī)療，尚未充分認識到參與醫(yī)學人才培養(yǎng)是為自身事業(yè)發(fā)展積蓄人才，醫(yī)學教育弱化現(xiàn)象普遍存在于醫(yī)療實際。因此，導致醫(yī)院教學的應付、交差、流于形式，管理不規(guī)范，制度不健全，結果必然會嚴重影響學生實習質量。

1.2 醫(yī)患認知矛盾的制約 隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學模式由“生物”向“生物-心理-社會”的轉變，人民群眾對醫(yī)療服務質量的要求越來越高，維權意識也越來越強，患者對醫(yī)學生的實習視為“試驗品”，拒絕學生技能的培養(yǎng)，特別是近年來，惡性“醫(yī)鬧”事件層出不窮，一定程度制約了臨床帶教教師的熱情，減少了實習學生動手的機會［5-6］，帶教教師往往只讓其參加一些基本的醫(yī)療活動，如寫病歷、貼化驗單等［7］，一定程度導致了實習質量下滑。

1.3 實踐教學資源短缺 高校擴招，雖為社會培養(yǎng)了更多的醫(yī)學人才，但同時也存在一些問題：一方面是部分高校不具備相應的軟硬條件，盲目擴招，導致學生理論知識欠缺，實踐技能不強；二是醫(yī)院接納實習學生的數(shù)量明顯增加，帶教教師不足及教學能力欠缺，學生管理床位數(shù)及進行臨床技能培訓的機會減少。同時，為滿足實習的需要，一部分不符合臨床教學基地建設標準要求的醫(yī)院也進入了實習醫(yī)院序列［8］，無疑會影響實習質量。

1.4 實習質量監(jiān)管操作的非規(guī)范化 許多醫(yī)院雖然有實習出科考核，但主觀隨意性較大，缺乏量化考核標準，不能客觀地反映學生實習成績［9］。為此，本研究對學校36所綜合性實習醫(yī)院婦產科出科考核調研發(fā)現(xiàn)［10］：進行出科考核的醫(yī)院占調查醫(yī)院總數(shù)的80.56%（29／36），其中考核方式為理論考試的占63.89%（23／36），技能考核的占52.78%（19／36）；試題多為網(wǎng)上下載或借鑒各種考題集，按學校實習大綱要求出題者僅占16.67%（6／36）；同時比較二乙、二甲、三甲醫(yī)院出科考核情況，均差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 36所綜合性醫(yī)院婦產科出科考核調研結果［n（%）］

2 改革的主要舉措

2.1 重實習過程管理 （1）創(chuàng)新實習常規(guī)管理模式：為確保實習管理工作落到實處，提高管理效能，學校專門設立了實習管理部，全面統(tǒng)籌實習管理工作。主要采取劃片區(qū)管理的模式，即：1個實習片區(qū)由數(shù)家地域相近的實習醫(yī)院構成，由1名實習管理教師負責，通過巡查的方式，主要負責實習學生的日常管理及與實習基地的銜接聯(lián)系工作，充分掌握學生實習信息及實習醫(yī)院教學管理與實施情況，并將發(fā)現(xiàn)的問題向學校教學管理部門和質量監(jiān)控部門反饋，以便及時采取措施、制定對策。通常每屆實習常規(guī)巡查5次，特殊情況另行安排。有效避免了“放羊式”的實習管理。（2）專業(yè)教學巡查常態(tài)化：為加強對實習醫(yī)院帶教教師、教學管理人員的教學與管理能力培訓，提升其教學意識與水平，學校建立了專業(yè)教學巡查的常態(tài)化機制，每年分批次組織校內外專家分赴實習醫(yī)院，開展臨床教學質量檢查與指導、示范性教學查房、臨床教學與管理能力培訓講座等活動，有力地推進了實習醫(yī)院的教學內涵建設。

2.2 建立實習質量監(jiān)控與評價體系

2.2.1 注重制度建設 根據(jù)教育部、國家衛(wèi)生計生委《普通高等醫(yī)學教育臨床教學基地管理暫行規(guī)定》、《教育部衛(wèi)生部關于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質量的若干意見》、《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》等文件精神，結合學校的實際情況，建立健全實習管理相關制度，如實習管理辦法、實習質量管理辦法、實踐教學基地管理辦法等，嚴格實行實習基地的遴選、淘汰機制，以保障實習質量的監(jiān)控與評價工作能夠切實組織實施。

2.2.2 強化理論學習階段技能培訓 加大各專業(yè)實訓室建設經(jīng)費投入的力度，按各專業(yè)人才培養(yǎng)基本技能要求組建實訓室，合理增加“理-實一體課”、實訓課的比例及全面開放實訓室。同時，實習學生進崗前，針對各專業(yè)基本技能的要求，進行強化培訓，考核合格后方能進崗實習。

2.2.3 加強崗前綜合教育 學生進崗前，由實習片區(qū)教師分別組織本片區(qū)實習學生進行崗前教育。內容包括強調實習期間學校的有關規(guī)定、明確實習生的職責及診療過程的注意事項、介紹實習基地基本情況、加強職業(yè)風險防范及安全教育等，為學生能較快適應實習生角色作好充分準備。

2.2.4 規(guī)范出科考核方法 由于各實習醫(yī)院出科考核各行其道，缺乏統(tǒng)一的出科考核方法，學校聘請了校內外專家，結合人才培養(yǎng)方案和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考綱的要求，出具了出科理論考試題庫及技能考核項目、評價標準，實習醫(yī)院必須按照學校實習質量管理辦法的要求，對實習學生加強管理、培養(yǎng)與考核，學校對考核情況采取定期與不定期方式進行檢查。

2.2.5 制訂評估指標，切實組織實施 學校組織專家依據(jù)《重慶市高等醫(yī)學教育臨床教學基地評審指標》，結合學校實際，制訂了實習醫(yī)院臨床教學質量評估指標，采取定期與不定期相結合的方式，對學校所有實習醫(yī)院開展評估工作，能有效地監(jiān)控實習醫(yī)院的教學工作，促進實習質量的提升。評估指標分為教學條件、教學管理和教學實施3個一級指標，每個一級指標分別選取5個主要影響教學質量的因數(shù)作為二級指標。教學條件選取醫(yī)院等級、科室設置、帶教教師、學習條件、住宿條件；教學管理選取領導重視、組織機構、制度職責、檔案管理、教學督察；教學實施選取崗前教育與入科教育、實施性教學計劃、教學活動、出科考核、教學研究。每個二級指標制訂對應的評價要素及標準。綜合各個二級指標得出評估結果，分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格4 個等級。不合格者，限期整改，整改期限為1年，整改不合格者，予以取締。對評估為優(yōu)秀者給予表彰、獎勵。

通過建立人才培養(yǎng)質量監(jiān)控評價機制，強化實踐教學環(huán)節(jié)的管理，規(guī)范教學行為，形成與醫(yī)學職業(yè)教育人才培養(yǎng)目標一致、突出學生職業(yè)能力培養(yǎng)、校內與校外相互銜接的實踐教學質量監(jiān)控與評價體系，建立從“入科--出科--階段實習”一整套完整的考核評估指標和實習質量監(jiān)控評價的標準，對于保障學生實習質量、促進醫(yī)學實踐教學改革具有很好的借鑒意義。

［1］ 李曼莉，林建鋒.醫(yī)學生畢業(yè)實習滿意度調查分析［J］.西北醫(yī)學教育，2009，17（4）：838-840.

［2］ 劉旭東.建立畢業(yè)實習質量監(jiān)控體系的研究［J］.中國醫(yī)學導報，2009，6（27）：102-103.

［3］ 姜麗，熊立新.高職高專醫(yī)學生臨床實習質量監(jiān)控探析［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（14）：77-78.

［4］ 張安勇，劉成玉，趙維呈.醫(yī)學生臨床實習的影響因素與對策［J］.青島大學醫(yī)學院學報，2010，46（1）：77-79.

［5］ 陳平安，王彩霞.從醫(yī)學生臨床實習中存在的問題談如何提高實習質量［J］.西北醫(yī)學教育，2010，18（2）：395-397.

［6］ 徐凌凡，沈慧，余皖婉，等.醫(yī)學臨床實習生實習質量下降的影響因素的探討［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2011，10（4）：98-99.

［7］ 傅行禮，李常淳.醫(yī)學臨床實踐教學面臨的問題與對策［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2010，30（2）：263-264.

［8］ 耿乃志，王淑榮，謝春郁，等.影響臨床畢業(yè)實習質量的因素調查及解決對策的研究［J］.光明中醫(yī)，2010，25（10）：1931-1933.

［9］ 蔡天燕，梅波，騰小嬌，等.醫(yī)學生臨床實習管理存在的問題及對策［J］.川北醫(yī)學院學報，2010，25（6）：598-600.

［10］ 魏繼文，彭毅.三年制醫(yī)學生婦產科實習出科考核現(xiàn)狀及方法探討［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2014，13（4）：366-369.