董 荔，張 晞

（重慶市急救醫(yī)療中心：1.護(hù)理部；2.老年科 400014）

創(chuàng)傷性腦損傷是發(fā)達(dá)國家青少年傷病致死的首要原因，而中國顱腦傷的發(fā)生率也越來越高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，原發(fā)性腦損傷已不是死亡的主要原因，60%～90%的患者緊接著面臨的一系列并發(fā)癥才是導(dǎo)致其死亡和殘疾的重要因素。因此，如何防止并發(fā)癥、有效提高院內(nèi)救治水平對(duì)進(jìn)一步改善重型顱腦損傷（severe head injure，SHI）患者的預(yù)后具有重要意義。臨床研究證實(shí)益生菌能改善SHI患者胃腸功能，提高患者免疫功能，降低感染發(fā)生程度［1］，對(duì)患者預(yù)后有積極意義。但接受益生菌治療的患者其接受持續(xù)時(shí)間也不盡相同，且研究缺乏對(duì)不同的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分層分析。因此，有必要探討不同持續(xù)時(shí)間對(duì)療效的具體影響，并篩選出一個(gè)合適的喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間，從而指導(dǎo)臨床具體實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年9月至2013年7月本院神經(jīng)外科收治的60例重癥監(jiān)護(hù)室的SHI患者，隨機(jī)分為0d組、4d組和7d組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲的SHI（包括開放性和閉合性）患者；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）為5～8分；預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于7d；入院后48～72h可以經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的消化道、血液病及內(nèi)分泌系統(tǒng)病史；嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能不全；入院時(shí)即存在肺炎或其他感染性疾病的患者；免疫抑制或HIV 陽性的患者；伴發(fā)胸腹部外傷者；癌癥患者；妊娠或哺乳期婦女；肥胖［體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30］或者營養(yǎng)不良（BMI＜18.5）患者。將生存時(shí)間小于7d，或其他原因?qū)е略囼?yàn)提前終止的患者予以剔除。該試驗(yàn)共剔除5例，其中，3例放棄治療，2例生存時(shí)間小于7d。最終共55例符合入選標(biāo)準(zhǔn)，0d組18例，其中，男14例，女4例，年齡（45.05±11.24）歲；4d組19例，其中，男16例，女3例，年齡（47.11±11.23）；7d組18 例，其 中，男16 例，女2 例，年 齡（46.72±12.06）歲。3組患者入院時(shí)年齡、性別、受傷原因、是否開放性顱腦損傷、GCS評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、手術(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)液 選用雅培公司的佳維體腸內(nèi)營養(yǎng)懸液，能量密度為4.18J／mL；益生菌選取蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的金雙歧三聯(lián)活菌片。主要包括長(zhǎng)型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌，每片0.5g，每片含長(zhǎng)雙歧桿菌活菌不低于0.5×107cfu，保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌活菌不低于0.5×106cfu。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式 所有患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定、胃潴留量小于100mL時(shí)，選取創(chuàng)傷后24～72h鼻胃管喂養(yǎng)的方式開始腸內(nèi)營養(yǎng)。每組按20～30kcal·kg-1·d-1攝入熱量。兩組患者的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例基本相當(dāng)。第1天喂養(yǎng)量為所需量的1／4～1／5（約400 mL），喂養(yǎng)速度從20～30 mL／h開始，在患者耐受的情況下每天以全量的1／4～1／5 遞增至全量，速度可逐漸增至100～120mL／h，不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。金雙歧三聯(lián)活菌片添加時(shí)間同開始鼻飼時(shí)間，每片0.5g，每次3.5g，加入20mL溫水中溶解，胃管注入3次／天，給菌量不低于1×108cfu／d，且營養(yǎng)液溫度保持在37～42 ℃，喂養(yǎng)時(shí)將患者頭部抬高30°～45°，并維持至喂養(yǎng)結(jié)束后15～30 min。如果喂養(yǎng)中患者病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒，鼻飼喂養(yǎng)可改為口服（與食物同服）。

1.2.3 喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間 腸內(nèi)營養(yǎng)液喂養(yǎng)時(shí)間兩組患者一致，至患者能恢復(fù)正常飲食止；益生菌喂養(yǎng)為：0d 組、4d 組、7d組。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 每天觀察各組患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)情況及感染發(fā)生情況，觀察時(shí)間為28d。

1.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)開始24h內(nèi)排出大便為液體狀或半液體狀且次數(shù)大于3次；腹脹：胃腸道脹氣或消化不良導(dǎo)致的腹部膨??；胃潴留：凡嘔吐物為4～6 h前攝入的食物，或空腹8h以上胃內(nèi)殘留量大于200mL 者；嘔吐：胃內(nèi)容物反入食道，經(jīng)口嘔出的一種反射動(dòng)作；反流：在口咽部或氣管切開處可見明顯胃內(nèi)容物反流入食道；便秘：需借助緩瀉劑排便，或每周排便小于或等于2 次，間隔大于3d或以上。臨床診斷結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)及患者具體情況，詳細(xì)記錄。

1.3.3 感染 患者感染例數(shù)包括肺部感染、顱內(nèi)感染、切口感染、尿路感染等，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析和Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況、達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間比較 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況，4d組與0d組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；7d組發(fā)生腹瀉、胃潴留、反流的例數(shù)較0d組顯著降低，7d組發(fā)生腹瀉的例數(shù)較4d組也顯著降低。在達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量方面，7d組明顯少于d組（表1）。

2.2 感染情況比較 3組患者感染情況比較見表2。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況

表2 3組患者感染情況比較（n）

3 討 論

SHI后患者機(jī)體受到嚴(yán)重打擊，胃腸功能受損，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率高，患者營養(yǎng)吸收障礙，機(jī)體免疫恢復(fù)受到影響。同時(shí)，SHI后患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)、腸上皮細(xì)胞受損，其腸黏膜通透性增加，致病菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，使得機(jī)體發(fā)生感染概率增高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［2-4］。因此，調(diào)節(jié)腸道功能降低SHI患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性從而提高機(jī)體免疫力，降低感染發(fā)生率，是促進(jìn)SHI患者康復(fù)的重要手段之一。而益生菌對(duì)腸道的影響引起了人們的普遍關(guān)注［5-6］。

SHI后，機(jī)體胃腸道遭受嚴(yán)重打擊，胃腸動(dòng)力、黏膜、菌群等均遭受一定程度損傷，臨床表現(xiàn)為患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)發(fā)生嘔吐、腹瀉概率增加，多數(shù)患者因嘔吐、反流、腹瀉等癥狀嚴(yán)重而被迫停止腸內(nèi)營養(yǎng)，使患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施受阻，更進(jìn)一步導(dǎo)致胃腸道損傷加重，致患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間延長(zhǎng)。益生菌作為一類微生態(tài)制劑，能夠通過促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡，作用于胃腸道，干預(yù)胃腸功能發(fā)揮。相關(guān)研究已證明益生菌能夠修復(fù)受損的小腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞，維護(hù)胃腸道功能的基本網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)，降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率［7］。但是，目前專門針對(duì)益生菌改善腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受臨床研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)益生菌喂養(yǎng)4d組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況發(fā)生率較0d組有減少趨勢(shì)，而7d組比0d組明顯降低，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間縮短，這可能與益生菌在胃腸道存活、劑量及作用時(shí)間均有關(guān)系。因此，益生菌喂養(yǎng)持續(xù)7d以上對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀改善具有明顯效果。

益生菌不僅能調(diào)節(jié)SHI患者胃腸動(dòng)力功能，使得腸內(nèi)營養(yǎng)更能順利實(shí)施，達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間顯著縮短，因而促進(jìn)了營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有利于提高機(jī)體免疫力［8］；同時(shí)還可以減少或清除潛在致病微生物，減少或清除多種腸源性毒素及誘變?cè)?，降低腸通透性，調(diào)節(jié)局部及全身免疫功能［9-10］。臨床研究顯示，益生菌可以調(diào)節(jié)腸道菌群、修復(fù)腸屏障功能［11］，有效預(yù)防及治療感染性腹瀉、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉及壞死性小腸結(jié)腸炎，對(duì)炎癥性腸病、幽門螺桿菌感染等也有一定的治療作用［12］；但對(duì)治療重癥患者感染療效存在爭(zhēng)議［13-14］。且分析國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，益生菌在重癥患者的使用時(shí)間缺乏標(biāo)準(zhǔn)，差異較大，從2～28d不等，同一研究?jī)?nèi)接受益生菌治療的患者其接受持續(xù)時(shí)間也不盡相同。本研究發(fā)現(xiàn)，益生菌持續(xù)喂養(yǎng)4d，患者感染發(fā)生情況與0d 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而7d組患者總感染、肺部感染例數(shù)均有所降低。因此，針對(duì)患者感染情況治療方面，益生菌喂養(yǎng)至少應(yīng)持續(xù)7d以上時(shí)間。

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