楊 德，李 魚，楊曉蘇，何 亮，陳科宇

（1.重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 408099；2.中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，長沙410008）

胼胝體變性（marchiafava-bignami disease，MBD）是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，多發(fā)生于慢性乙醇中毒患者，確切的病因、發(fā)病機制未明。MBD 臨床表現(xiàn)差異較大，依據(jù)病程常分為急性型、亞急性型、慢性型。MBD 發(fā)病率很低，急性型更罕見?，F(xiàn)對本院收治的3例急性型MBD 患者的臨床表現(xiàn)和影像學特征進行回顧性總結(jié)分析，結(jié)合文獻資料，以提高大家對本病的認識，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共收治3例患者，男性，年齡45～65 歲，平均53.7 歲；均有長期飲酒史（20～40年），飲白酒200～800 mL／d；2 例有高血壓病史；均無其他特殊病史，無家族史。3例患者均急性起病，臨床表現(xiàn)為意識障礙，例2合并癲癇發(fā)作，例3合并精神異常，譫妄性震顫，大汗。3例患者病程中均出現(xiàn)高熱。

1.2 方法 3例患者均進行實驗室檢查（包括血、尿、大便常規(guī)，血生化，肝炎標記物，腫瘤標記物等）和頭部影像學檢查（頭部CT、MRI）。2 例患者行腦脊液檢查（包括腦脊液常規(guī)、生化、涂片）。2例患者行上腹部CT 檢查。對3例患者預后均進行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 實驗室檢查 3例患者血紅蛋白輕度降低，波動于111～118g／L（正常值120～160g／L），2例患者平均紅細胞體積增大，波動于96.5～103.6fL（正常值82.0～95.0fl）。3例患者r-谷氨酰脫氫酶明顯升高，波動于277.0～2 347.7U／L（正常值10.0～60.0U／L）。2例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，分別波動于50.8～87 U／L（正常值5.00～45.00 U／L）、109.20～144.7U／L（正常值8.00～40.00U／L）。例1患者血膽紅素升高，其中總膽紅素83.3μmol／L（正常值5.00～24.00 μmol／L），直接膽紅素59.7μmol／L（正常值0.00～10.00 μmol／L），間接膽紅素23.6μmol／L（正常值0.00～16.00 μmol／L）。例2患者腦脊液蛋白0.61g／L 輕度增高（正常值0.15～0.45g／L），例1、例2患者腦脊液壓力、常規(guī)均正常。

2.2 影像學檢查 3例患者均行頭部CT 檢查，例1表現(xiàn)為胼胝體膝部、壓部，雙側(cè)額葉白質(zhì)及半卵圓中心對稱性低密度改變（圖1a）；例2、例3無特殊異常，分別表現(xiàn)為腦萎縮，右側(cè)腦室前角旁小軟化灶。3例患者MRI檢查均顯示胼胝體膝部及壓部病變，以膝部明顯，壓部相對較輕，T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（FLAIR）呈高信號，彌散加權(quán)成像（DWI）為高信號，表觀彌散系數(shù)成像（ADC）呈稍低信號（圖1b～e）。例1行增強掃描病灶未見強化，但胼胝體膝部及體部表現(xiàn)為中心夾層狀低信號，類似“三明治”樣改變，其邊界清楚（圖1f～g）。例2 出現(xiàn)雙側(cè)腦橋臂對稱病灶（T1WI低信號，T2WI高信號，DWI為高信號，ADC 呈稍低信號），見圖1h～i。3例均出現(xiàn)雙側(cè)放射冠、半卵圓中心、額葉白質(zhì)病灶，且對稱分布，信號特點與胼胝體病灶相同（圖1j～l）。3例患者內(nèi)囊、皮質(zhì)下弓形纖維、小腦均未見受累。例1、例2患者行上腹部CT 檢查，均發(fā)現(xiàn)肝臟增大。

2.3 治療和預后 入院后均給予糖皮質(zhì)激素靜脈滴注（地塞米松10mg／d），同時予以大劑量B族維生素（VitB1、甲鈷胺）、對癥、支持、防治并發(fā)癥等治療。3例患者住院期間均出現(xiàn)高熱。例1患者意識障礙進行性加重，入院7d后死亡。例2患者住院5d后未再抽搐，但遺留反應遲鈍，于出院2個月后死亡。例3患者住院治療10d后好轉(zhuǎn)出院，遺留智能減退、反應遲鈍，出院1個月后病情無明顯改變。

圖1 急性型胼胝體變性患者影像學表現(xiàn)

3 討 論

MBD 多發(fā)生于慢性乙醇中毒患者，也見于實驗性氰中毒及一氧化碳中毒［1］，確切的病因、發(fā)病機制未明，包括乙醇的毒性效應、神經(jīng)毒素［2］、營養(yǎng)障礙［3-4］等學說，但決定因素至今仍未明確［5］。本組3例患者均為長期酗酒者。

MBD 主要病變是胼胝體和鄰近白質(zhì)脫髓鞘和脂肪巨噬細胞浸潤，以胼胝體前部中線部位為重，壓部相對輕，在其邊緣伴有膠質(zhì)增生，炎性改變較輕。少數(shù)情況下，小腦腳、半卵圓中心、放射冠亦可受累，但內(nèi)囊、皮質(zhì)下弓形纖維、小腦常不受累［5］。目前，腦白質(zhì)特定區(qū)域的選擇性受累機制尚待闡明。

MBD多見于成年中后期，除少數(shù)病例外，患者均為男性和嚴重的慢性乙醇中毒者，臨床表現(xiàn)差異較大，無統(tǒng)一明確分界的綜合征［5］。常根據(jù)病程分為急性型、慢性型和亞急性型［6］。急性型MBD 患者表現(xiàn)為急性起病的意識障礙、精神異常、癲癇發(fā)作、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、廣泛性肌張力增高和錐體束損害等，常短期內(nèi)死亡［7］。

本組患者均為中老年男性，長期酗酒，急性起病，意識障礙、癲癇發(fā)作、精神行為異常、譫妄性震顫；頭部MRI提示胼胝體膝部、壓部及鄰近白質(zhì)病灶；符合急性型MBD 表現(xiàn)。

本組病例提示意識障礙是急性型MBD 最常見的癥狀，表現(xiàn)為意識模糊、譫妄等；病程中亦常出現(xiàn)高熱，可能與腦部病變、全身肌肉持續(xù)強直震顫、繼發(fā)感染等因素有關(guān)。其次為急性精神異常，癲癇發(fā)作，全身肌強直，譫妄性震顫等。而錐體束損害、額葉釋放征并不明顯，與文獻報道慢性型MBD 患者錐體束損害突出不同。另外，3例患者均有輕度貧血，2例平均紅細胞體積增大，2例肝功能異常、肝大。2例患者腦脊液檢查正?；蜉p度蛋白升高，表明顱內(nèi)炎性改變較輕。

CT 可觀察到急性型MBD 患者胼胝體膝部和壓部低密度膨脹性改變［8］，但早期易出現(xiàn)假陰性。Heinrich等［7］報道，該病CT 敏感度為80%。本組3例患者均行CT 檢查，僅例1觀察到胼胝體病灶，其余2 例均未見特征性異常。MRI顯示病灶敏感，對膝部、壓部的病變均能良好顯示，矢狀位顯示體部病灶較佳［9］。病灶分布以胼胝體為中心，膝部重于壓部，向上累及放射冠、半卵圓中心、額葉白質(zhì)［5］，向下累及腦橋臂［10］，呈雙側(cè)對稱性分布，極少累及大腦皮質(zhì)［11］。信號特點：T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)LAIR 呈高信號，DWI為高信號，ADC呈稍低信號。例1患者增強MRI掃描見胼胝體膝部及體部類似“三明治”樣改變，有報道認為這是本病的特征性影像學表現(xiàn)之一［12］。3例患者內(nèi)囊、皮質(zhì)下弓形纖維、小腦均未見明確受累。本組病例影像改變與既往病理研究結(jié)果一致［5］。

通過分析3例病例，作者認為頭部MRI檢查為該病最佳的診斷手段，T2WI、FLAIR、DWI序列均能良好顯示病灶，尤以DWI為佳，胼胝體和鄰近白質(zhì)對稱性異常高信號為最佳的診斷線索，而內(nèi)囊、皮質(zhì)下弓形纖維、小腦不受累則具有鑒別診斷意義。

本病尚無特效治療方法。一般治療包括戒酒、補充大量B族維生素［13］，對癥、支持及防治并發(fā)癥等。有使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療該類患者有效的報道［6］。有報道認為胼胝體外的半球白質(zhì)病變和其他部位的多發(fā)病灶預示患者預后不佳，往往短期內(nèi)死亡，因此，影像學檢查可作為評估患者預后的重要依據(jù)之一［8］。本組病例雖經(jīng)積極治療，但2例死亡，1例遺留嚴重后遺癥，提示急性型MBD 預后差，但臨床預后與顱內(nèi)病灶分布及多少之間的關(guān)系尚需進一步總結(jié)觀察。

急性型MBD 的臨床表現(xiàn)并無特征性，CT 和MRI的特異性改變是生前診斷的主要依據(jù)?？偨Y(jié)本組病例的臨床和影像學特點，作者認為，中老年男性、長期酗酒、急性起病的意識障礙、精神異常、抽搐、譫妄性震顫，CT、MRI發(fā)現(xiàn)胼胝體膝部、壓部及鄰近白質(zhì)對稱病灶，即高度提示急性型MBD 診斷；伴貧血、肝大、肝功能異常等支持此診斷，而內(nèi)囊、皮質(zhì)下弓形纖維、小腦受累或腦脊液明顯異常則診斷該病需謹慎。但因急性型MBD臨床少見，本文病例數(shù)較少，上述結(jié)論的正確性有待進一步證實。

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