孫國強，李玉波，孫明莉

（1.吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院二部心血管科，長春130031；2.長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校兒科，長春130031；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部急救醫(yī)學(xué)科，長春130031）

高血壓是頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度（CIMT）和頸動脈粥樣斑塊形成的主要危險因素，而CIMT 和頸動脈斑塊是與動脈粥樣硬化相關(guān)的心血管事件的早期敏感性指標(biāo)之一［1-3］。有研究報道［4］，采用超聲檢測CIMT、頸動脈斑塊和組織病理檢查結(jié)果一致性較好，可以用于冠狀動脈和腦動脈硬化的無創(chuàng)性評估和預(yù)警心腦血管性事件的發(fā)生。本研究擬選擇老年冠心病患者作為研究對象，分析冠心病患者血壓與CIMT、頸動脈斑塊的相關(guān)性，探索老年冠心病患者高血壓的發(fā)生對動脈粥樣硬化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1～12月期間在吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院就診的老年冠心病并發(fā)高血壓患者100例。所有納入病例均符合冠心病納入標(biāo)準(zhǔn)和中國高血壓防治指南中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年）。研究對象均簽署知情同意書，符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會對醫(yī)學(xué)倫理的要求并被其批準(zhǔn)。本研究共納入研究對象100例，年齡60～87歲，平均（68.3±9.8）歲；其中，男48例，女52例；斑塊1個的男性11例（22.9%），女性6例（11.5%）；斑 塊2 個 的 男 性7 例（14.6%），女 性5 例（9.6%）；斑塊大于或等于3個的男性8例（16.7%），女性5例（9.6%）；有頸動脈斑塊的男性45.8%（22／48），明顯高于女性斑塊檢出率34.6%（18／52）（χ2＝5.609，P＝0.018），說明男性動脈粥樣硬化發(fā)生率較高。見表1。

表1 研究對象一般情況

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查 采用課題組設(shè)計的流行病學(xué)調(diào)查表，經(jīng)由培訓(xùn)的調(diào)查人員進行流行病學(xué)問卷調(diào)查和體格檢查。問卷內(nèi)容包括患者姓名、性別等一般情況、糖尿病等疾病史、吸煙飲酒等生活方式和降壓藥物使用情況等；體格檢查主要測量患者的血壓、身高、體質(zhì)量等。

1.2.2 血壓測量 參照中國高血壓防治指南2010推薦的測量方法測血壓。所有入選對象測試血壓前30min禁止飲用咖啡、茶和吸煙，靜坐15min后取坐位測量，測量時間統(tǒng)一在上午8：00～10：00，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員統(tǒng)一按照操作規(guī)范測量。采用水銀血壓計測量血壓，共測量3次，每次間隔3min，取3次測量血壓的平均值作為最終值。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓：不同日3次測量收縮壓（SBP）≥140mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90mm Hg；或目前正在服用抗高血壓藥物，雖然測量血壓低于140／90mm Hg。高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)：1級，SBP 140～159mm Hg和（或）DBP 90～99mm Hg；2級，SBP 140～159mm Hg和（或）DBP 90～99mm Hg；3級，SBP≥180mm Hg和（或）DBP≥110mm Hg。冠心?。海?）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖和運動平板心電圖中任何一項檢出心肌缺血；（2）冠狀動脈造影顯示，冠狀動脈任一支血管直徑減少大于或等于50%者。

1.2.4 CIMT 和頸動脈斑塊的測量 應(yīng)用DC-6彩色多普勒超聲系統(tǒng)測量CIMT 和頸動脈斑塊，線陣探頭7.5 MHz，儀器由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供。CIMT 測量：受檢者仰臥位，充分暴露頸部，于心室舒張末期取頸部長軸圖像，測量雙側(cè)頸部分叉部近心端1.0～1.5cm（CCA）、分叉部（BIF）和分叉部遠(yuǎn)心端1.0～1.5cm（ICA）共6個位點，取平均值作為CIMT 測量值，測量時避開頸動脈粥樣斑塊部位。頸動脈斑塊檢測：（1）局限性隆起結(jié)構(gòu)凸入管腔大于或等于2.5mm；（2）局部測量CIMT≥1.3mm；（3）局部增厚CIMT 超過周圍大于或等于50%；符合其中之一者即可判斷為頸動脈斑塊。檢測范圍包括雙側(cè)CCA、BIF和ICA部位，并記錄動脈斑塊數(shù)量和血管位置。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙次錄入數(shù)據(jù)，并進一致性檢驗核查。使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料用±s的形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗；血壓與CIMT 后斑塊的分析采用多元線性回歸模型或Logistic回歸模型。取雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血壓水平與CIMT 指標(biāo)的關(guān)系 將不同高血壓等級按照性別分層后分析其與CIMT 的關(guān)系，見表2。結(jié)果顯示，男性高血壓患者CIMT 隨著血壓分級的增高而增厚，高血壓3級時CIMT 明顯較厚，趨勢分析均顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但是在女性患者中，CIMT 隨著血壓分級的增高無明顯增厚趨勢。

表2 高血壓不同分級與CIMT 的關(guān)系

2.2 血壓水平與CIMT 的回歸分析 本研究中考慮SBP、DBP、MAP和脈壓的共線性關(guān)系，將4個變量共同納入Logistic回歸模型，按照不同性別分層分析，見表3。結(jié)果顯示，在男性患者中除DBP外，SBP、MAP和脈壓與CIMT 均呈正相關(guān)；女性患者中不同血壓水平與CIMT 無明顯相關(guān)性。將年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、血脂水平、糖尿病史和降壓治療史等可能影響CIMT 的因素納入模型調(diào)整后，男性SBP 每升高1mm Hg，CIMT 厚度增加0.001 14mm；男性MAP每升高1mm Hg，CIMT 厚度增加0.001 36 mm；男性脈壓每升高1 mm Hg，CIMT 厚度增加0.001 18mm。

2.3 血壓水平與頸動脈斑塊的回歸分析 CIMT 增厚到一定程度可以引起動脈粥樣硬化的形成，將高血壓不同分級作為自變量納入斑塊大于0的Logistic回歸模型，調(diào)整年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、血脂水平、糖尿病史和降壓治療史等因素前，高血壓分級與斑塊檢出相關(guān)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.033），但調(diào)整后無顯著性。納入斑塊大于1的Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，高血壓3級發(fā)生斑塊的風(fēng)險是高血壓1級的2.115倍（調(diào)整后），見表4。

表3 血壓指標(biāo)與CIMT 的多元回歸分析

表4 斑塊數(shù)大于0或斑塊數(shù)大于1組中血壓分級的Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓患者頸動脈是粥樣硬化發(fā)生后最易受累的血管之一，早期可以發(fā)生CIMT 增厚和頸動脈粥樣斑塊的形成［5］。由于各種因素的刺激作用導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮收縮因子的合成、釋放增加，而血管內(nèi)皮舒張因子的合成和釋放減少、滅活增加，同時血管平滑肌對血管內(nèi)皮舒張因子反應(yīng)性降低；由于血壓增高對血管壁的切應(yīng)力增高，周期性張力增大，導(dǎo)致血管動脈中層平滑肌細(xì)胞的膠原蛋白合成增加，細(xì)胞內(nèi)膜損傷，促進了血管脂質(zhì)沉著，造成血管彈性降低，動脈粥樣硬化斑塊的形成［6］。動物實驗和臨床研究證實，高血壓可以加速腦動脈硬化，并加速顱底動脈顱外端的硬化，控制血壓可以有效控制動脈粥樣進程，高血壓病程、SBP與頸動脈粥樣硬化程度有關(guān)［7-8］。

本研究結(jié)果顯示，老年冠心病患者并發(fā)高血壓，尤其男性患者中SBP、脈壓和平均動脈壓與CIMT 呈現(xiàn)正相關(guān)性，經(jīng)過年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疾病史、生活方式等因素調(diào)整后，各因素與CIMT 仍然呈正相關(guān)，經(jīng)調(diào)整后DBP與CIMT 呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。王儒學(xué)等［8］研究結(jié)果有類似的報道。Fujihara等［9］報道，SBP升高和LDL／HDL 是冠狀動脈粥樣斑塊形成的獨立危險因素，但Pastorius等［10］研究則認(rèn)為，HDL-C 與CIMT 或頸動脈斑塊之間缺乏相關(guān)性。本研究表明，隨著高血壓不同分級程度的增加，斑塊檢出風(fēng)險增高，尤其以頸動脈斑塊數(shù)大于1作為因變量進行分析時，高血壓3級斑塊檢出的風(fēng)險是高血壓1級患者的2.115倍，頸動脈斑塊的檢出與冠狀動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度存在相關(guān)性［11］。

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，通過超聲檢測頸動脈CIMT，可以作為觀察全身動脈粥樣硬化的窗口。當(dāng)頸動脈CIMT 增厚時，早期大動脈已經(jīng)發(fā)生僵硬度的改變，檢測CIMT 增厚程度和頸動脈斑塊有助于早期發(fā)現(xiàn)亞臨床血管性病變，早期預(yù)防無癥狀患者動脈粥樣硬化，加強早期預(yù)防措施。Semplicini等［12］研究報道，與血壓控制較好的高血壓患者比較，血壓控制不好的患者其CIMT 明顯增厚。所以，對于并發(fā)高血壓的患者，降低和控制血壓是延緩動脈粥樣硬化的重要措施。對于高血壓并糖尿病患者中不僅需要控制血壓，還需要控制血糖，才能有效控制動脈粥樣硬化的進展［13］。

對CIMT 和頸動脈斑塊影響因素的研究表明，其不僅受到高血壓的影響，還可以通過生命早期生長、成人期社會人口行為、心血管危險因素等預(yù)測CIMT 和頸動脈斑塊的狀態(tài)［7］。Yoo等［14］研究報道，血漿網(wǎng)膜素-1（omentin-1）不僅是胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，而且與動脈硬度和勁動脈斑塊有關(guān)，可以直接影響抗動脈粥樣硬化進程。國內(nèi)學(xué)者康冬梅等［15］認(rèn)為睪酮是影響CIMT 的獨立危險因素。CIMT 和頸動脈斑塊的形成原因也有待進一步多角度觀察研究，高血壓是其形成的重要原因之一。

總之，在老年冠心病患者中并發(fā)高血壓，尤其在男性患者中頸動脈CIMT 與SBP 和脈壓呈正相關(guān)，SBP 越高、脈壓越大，頸動脈斑塊發(fā)生的風(fēng)險越高，高血壓是老年冠心病患者發(fā)生動脈粥樣硬化的獨立危險因素。本研究對象為老年冠心病患者并發(fā)高血壓，研究中未選擇老年冠心病患者正常血壓者作為對照，研究結(jié)果存在一定的局限性。有研究報道，CIMT 也可以用于腎透析患者的心血管事件的評估預(yù)測指標(biāo)［16］，對CIMT 相關(guān)的研究還有待拓展；對于血壓動態(tài)水平對CIMT 和頸動脈斑塊的影響還需要前瞻性觀察深入研究。

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