曾春紅，劉婷婷，楊懿林，賴慶利

(綿陽市中心醫(yī)院麻醉科,四川 綿陽 621000)

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瑞芬太尼在經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中合適劑量的臨床觀察

曾春紅，劉婷婷※，楊懿林，賴慶利

(綿陽市中心醫(yī)院麻醉科,四川 綿陽 621000)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.058

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，導(dǎo)致激素分泌異常，患者可有激素分泌異常、腫瘤壓迫垂體周圍組織等癥狀，嚴(yán)重危及患者生命及生活質(zhì)量[1-2]。瑞芬太尼是一種超短效的阿片受體激動藥，常用于臨床手術(shù)全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛[3]。瑞芬太尼靜脈給藥起效快，有效的生物學(xué)半衰期為3～10 min，臨床效果持續(xù)較短[4]。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)呈劑量依賴性，與使用劑量密切相關(guān)[5]。本研究探討不同劑量瑞芬太尼對經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的臨床作用，為臨床選擇最佳使用劑量提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取綿陽市中心醫(yī)院2012年6月至2013年6月收治的垂體瘤經(jīng)鼻蝶切除患者90例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，各30例。其中A組男16例、女14例，年齡18~50歲，平均(37±3)歲；B組男18例、女12例，年齡17~48歲，平均(37±3)歲；C組男17例、女13例，年齡19~51歲，平均(38±3)歲。所有患者原發(fā)病涉及泌乳素瘤、生長激素瘤、促腎上腺素皮質(zhì)激素垂體瘤以及其他非分泌性腫瘤。3組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均簽署知情同意書，且符合以下條件：①X線檢查發(fā)現(xiàn)正側(cè)位片示蝶鞍增大、變形，骨質(zhì)常吸收破壞，CT檢查垂體密度高于腦組織；②患者可有激素分泌過多癥群；③患者可有激素分泌過少；④排除有嚴(yán)重肝腎功能損傷不能耐受手術(shù)者以及妊娠期、哺乳期女性患者。

1.3治療方法術(shù)前患者禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路。連接檢測儀密切監(jiān)測患者心電圖、血壓、血氧飽和度等生理指標(biāo)?；颊呙嬲治鹾笸ㄟ^靜脈注射開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物選擇如下：按患者體質(zhì)量給予0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號:2110902,規(guī)格：2 mL∶2 mg)，2 mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號:0708251,規(guī)格：50 mL∶0.5 g)，2 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號080808，規(guī)格：1 mg)，誘導(dǎo)成功后待患者意識消失靜脈滴注0.7 mg/kg阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號05011713，規(guī)格：10 mg)，待患者狀態(tài)穩(wěn)定后行氣管插管連接麻醉機(jī)，調(diào)劑呼吸維持呼氣末二氧化碳分壓在35~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，控制吸氣呼氣比例控制在1∶1.5，并維持呼吸頻率為20次/min，潮氣量為10 mL/kg。

麻醉維持采用不同濃度瑞芬太尼復(fù)合呼氣末濃度為1%的異氟醚(山東力諾科峰制藥有限公司生產(chǎn)，批號：040801，規(guī)格：100 mL) 持續(xù)泵注。A組患者泵入0.0625 μg/kg瑞芬太尼，B組泵入0.125 μg/kg瑞芬太尼，C組泵入0.25 μg/kg瑞芬太尼。術(shù)中間斷靜注阿曲庫銨維持骨骼肌松弛。

術(shù)中嚴(yán)密觀察患者平均動脈壓，維持平均動脈壓在60~80 mmHg。平均動脈壓持續(xù)1 min在80 mmHg以上則給予15 mg烏拉地爾(德國Bkgleyudn藥廠生產(chǎn),批號:96125規(guī)格：25 mg)，若持續(xù)5 min還在80 mmHg以上則應(yīng)靜脈注射瑞芬太尼0.2 μg/kg。平均動脈壓在60 mmHg以下持續(xù)1 min者，給予10 mg麻黃堿(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20100930，規(guī)格：30 mg)治療，若5 min內(nèi)未升高至60 mmHg以上，則停止泵入瑞芬太尼。待回升正常或者基礎(chǔ)值后應(yīng)恢復(fù)原輸注速度，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)停止輸入。

1.4觀察指標(biāo)嚴(yán)密觀察患者治療過程中的平均動脈壓，記錄各組患者的手術(shù)時間、麻醉時間和拔管時間，并測定麻醉前(T1)、手術(shù)開始時(T2)、蝶竇打開時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的平均動脈壓和心率。根據(jù)平均動脈壓統(tǒng)計3組患者術(shù)中不同處理方法的人數(shù)。

2結(jié)果

2.13組患者手術(shù)時間、麻醉時間及拔管時間的比較3組患者手術(shù)時間、麻醉時間及拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時間麻醉時間拔管時間A組3065.0±7.973.7±7.65.2±1.3B組3064.8±8.174.0±8.05.1±1.1C組3065.1±8.273.8±7.95.3±1.4F0.4510.1720.215P>0.05>0.05>0.05

A組：泵入0.0625 μg/kg瑞芬太尼；B組：泵入0.125 μg/kg瑞芬太尼；C組：泵入0.25 μg/kg瑞芬太尼

2.23組患者各時點(diǎn)間平均動脈壓和心率比較與T1相比，A組T2、T3、T4時的心率明顯增快，平均動脈壓顯著升高(P<0.05)，B組和C組患者心率明顯減慢，平均動脈壓顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組T2、T3、T4時的心率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　3組患者各時間點(diǎn)平均動脈壓和心率的比較　±s)

A組：泵入0.0625 μg/kg瑞芬太尼；B組：泵入0.125 μg/kg瑞芬太尼；C組：泵入0.25 μg/kg瑞芬太尼；a與本組T1比較，P<0.05

2.33組患者術(shù)中處理比較A組患者追加注射瑞芬太尼的發(fā)生率為66.7%(20/30)，顯著高于B組的10.0%(3/30)和C組的0%(0/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.376，25.145，P<0.05)；C組患者停止泵入瑞芬太尼的發(fā)生率為53.3%(16/30)，顯著高于A組的10.0%(3/30)和B組的3.3%(1/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.511，18.468，P<0.05)。

3討論

垂體腺瘤被認(rèn)為是良性顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病率較高。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤成為一個成熟、安全的手術(shù)方法[6]。經(jīng)蝶入路具有操作簡便、手術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、手術(shù)時間短、出血少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已成為神經(jīng)外科常見手術(shù)[7]。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)手術(shù)刺激強(qiáng)烈、手術(shù)時間較短，要求患者無體動，術(shù)中及術(shù)后麻醉及血流動力學(xué)循環(huán)穩(wěn)定[8]。同時，神經(jīng)外科術(shù)后神經(jīng)功能評分是治療成功與否的重要判斷指標(biāo)，臨床醫(yī)師為了更早地進(jìn)行評分，要求患者術(shù)后及早清醒，且恢復(fù)定向力。 瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短[9]。瑞芬太尼與其他的同類藥物不同，其作用和不良反應(yīng)呈劑量依賴性，臨床上使用合適劑量是合理用藥的關(guān)鍵[10]。本研究結(jié)果顯示，3組患者手術(shù)時間、麻醉時間及拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與T1相比，T2、T3、T4時A組平均動脈壓顯著升高，心率明顯增快，B組和C組患者平均動脈壓顯著降低，心率明顯減慢，且T2、T3、T4時C組患者心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明0.125 μg/kg和0.25 μg/kg瑞芬太尼能夠顯著降低平均動脈壓和心率。這兩種劑量的瑞芬太尼在患者麻醉的過程中使用比較安全，能夠有效地維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少應(yīng)激性的反應(yīng)。同時，臨床中對于瑞芬太尼的劑量研究并不是很多，但是多數(shù)患者給予0.125 μg/kg的劑量進(jìn)行麻醉，從而提高整體效果。另外，本研究結(jié)果還顯示，A組患者追加注射瑞芬太尼的發(fā)生率為66.7%，明顯高于B組的10.0%和C組的0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者停止泵入瑞芬太尼的發(fā)生率為53.3%，明顯高于A組的10.0%和B組的3.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步說明，臨床中應(yīng)用0.125 μg/kg瑞芬太尼能夠顯著改善血流動力學(xué)，使患者麻醉穩(wěn)定，減少身體的刺激，確保手術(shù)的正常進(jìn)行。同時，說明0.25 μg/kg瑞芬太尼雖然能夠降低平均動脈壓和心率，但是在穩(wěn)定患者血流動力學(xué)方面效果并不佳，對患者的血流動力學(xué)指標(biāo)影響較大，不利于手術(shù)的正常進(jìn)行，甚至引起相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致麻醉效果降低，甚至威脅患者生命。

綜上所述，0.125 μg/kg瑞芬太尼是經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的合適劑量。

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摘要：目的探討不同劑量瑞芬太尼在經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中的臨床效果，指導(dǎo)臨床使用合適劑量治療。方法選取綿陽市中心醫(yī)院2012年6月至2013年6月收治的垂體瘤經(jīng)鼻蝶切除患者90例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，各30例。所有患者接受相同的麻醉和手術(shù)治療，A、B、C三組患者分別泵入0.0625、0.125、0.25 μg/kg瑞芬太尼。記錄各組患者的手術(shù)時間、麻醉時間和拔管時間，并測定麻醉前(T1)、手術(shù)開始時(T2)、蝶竇打開時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的平均動脈壓和心率。結(jié)果3組患者手術(shù)時間、麻醉時間及拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T1相比，A組T2、T3、T4時的心率明顯增快，平均動脈壓顯著升高(P<0.05)，B組和C組患者心率明顯減慢，平均動脈壓顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組T2、T3、T4時的心率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者追加注射瑞芬太尼的發(fā)生率為66.7%，顯著高于B組(10.0%)，C組患者停止泵入瑞芬太尼的發(fā)生率為53.3%，顯著高于B組(3.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論0.125 μg/kg瑞芬太尼是經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的合適劑量。

關(guān)鍵詞：鼻蝶，垂體瘤；瑞芬太尼；合適劑量

Clinical Observation on the Appropriate Dosage of Remifentanil in Endonasal Transsphenoidal Resection of Pituitary AdenomaZENGChun-hong,WENTing-ting,YANGYi-lin,LAIQing-li. (DepartmentofAnesthesiology,MianyangCentralHospital,Mianyang621000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effects of different dosage of remifentanil in the endonasal transsphenoidal resection of pituitary adenoma,in order to provide guidance for choosing proper dosage in clinical treatment.MethodsA total of 90 patients underwent endonasal transsphenoidal resection of pituitary adenoma in Mianyang Central Hospital from Jun.2012 to Jun.2013 were selected as the research objects,and divided into group A, B and C according to random number table,with 30 cases in each.All the patients received the same anesthesia and surgery treatment,besides,patients of group A were pumped into 0.0625 μg/kg remifentanil,patients in group B were pumped into 0.125 μg/kg of remifentanil,and patients in group C were pumped into 0.25 μg/kg of remifentanil.The operation time,anesthesia time and extubation time of the three groups was recorder,and the mean arterial pressure and heart rates at the time before anesthesia(T1),at the start of surgery(T2),at the time when sphenoid sinus was opened(T3), and at the end of surgery(T4) of the three groups were detected.ResultsThere were no statistically significant differences of operation time,anesthesia time and extubation time between either two of the three groups(P>0.05).The mean arterial pressure and heart rates of group A at T2,T3,T4were significantly higher than those at T1(P<0.05);the mean arterial pressure and heart rates of group B and group C at T2,T3,T4were significantly lower than those at T1,the differences were statistically significant(P<0.05);and the heart rates of group C were at T2,T3,T4were significantly lower than the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).Compared with group B,occurrence rate of additional injection of remifentanil in group A was 66.7%,significantly higher than that in group B,while occurrence rate of stopping injection of remifentanil was 53.3%,significantly higher than that in group B,the differences were statistically significant(P<0.05). ConclusionDosage of 0.125 μg/kg of remifentanil is the appropriate dosage for endonasal transsphenoidal resection of pituitary adenoma.

Key words:Transsphenoidal,pituitary adenoma; Remifentanil; Appropriate dosage

收稿日期：2013-12-09修回日期：2014-07-07編輯：相丹峰

中圖分類號：R584

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0917-03