陳金云，吳　晶，蔣志紅，陳詠梅

(海軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,北京 100048)

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時(shí)間藥理學(xué)用藥干預(yù)對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者治療效果的影響

陳金云※，吳晶，蔣志紅，陳詠梅

(海軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,北京 100048)

摘要：目的觀察時(shí)間藥理學(xué)用藥干預(yù)在老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者治療中的作用。方法2013年1月至2014年1月將海軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的104例老年COPD患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各52例。對(duì)照組以患者意愿自行安排用藥時(shí)間，觀察組按所服藥物的時(shí)間藥理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行用藥干預(yù)，比較兩組患者的急性再發(fā)作率和肺功能指標(biāo)。結(jié)果觀察組總有效率為98.1%(51/52)，高于對(duì)照組的86.5%(45/52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組急性再發(fā)作率為28.8%，2次以上急性再發(fā)作率為7.7%，均低于對(duì)照組(48.1%，23.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組第1秒用力呼氣量/用力肺活量比、第1秒用力呼氣量、動(dòng)脈血氧分壓均高于對(duì)照組[(71±4)%比(64±6)%，(72±9)% 比(65±11)%,(73±8) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(69±7) mmHg,P<0.05或P<0.01],動(dòng)脈血二氧化碳分壓低于對(duì)照組[(42±8) mmHg比(45±7) mmHg,P<0.05]。結(jié)論時(shí)間干預(yù)治療模式有助于改善老年COPD患者肺功能，降低急性再發(fā)作率，值得臨床重視。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。粫r(shí)間藥理學(xué)；療效；肺功能

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床比較常見(jiàn)的一種慢性疾病，50歲以上人群發(fā)病率顯著高于一般成人。哮喘多發(fā)生在夜間，易導(dǎo)致猝死、呼吸衰竭、并發(fā)栓塞等，增加老年患者病死的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘多夜間發(fā)作可能與氣道炎癥在夜間加劇的現(xiàn)象有關(guān)，也可能是因?yàn)榧に厮降臅円构?jié)律變化、神經(jīng)張力的晝夜節(jié)律變化所致[1]。臨床上對(duì)時(shí)間藥理學(xué)在心血管系統(tǒng)疾病、高血壓、腫瘤、皮膚病、鎮(zhèn)痛等多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行了應(yīng)用研究，并取得了一定的臨床效果。本研究探討時(shí)間藥理學(xué)用藥干預(yù)對(duì)老年COPD患者的療效，旨在為臨床治療老年COPD提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組在《慢性阻塞性肺疾病診治》中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，選擇2013年1月至2014年1月海軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的104例60～78歲的老年COPD穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象，排除嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全及急性加重期患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，各52例。觀察組男34例、女18例；年齡61～79歲，平均(67.8±3.3)歲；病程5～17年，平均(10.4±2.7)年；肺功能Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)19例。對(duì)照組男30例，女22例；年齡62～78歲，平均(68.1±3.6)歲；病程5～18年，平均(10.7±2.9)年；肺功能Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)14例。兩組患者性別、年齡、病程、肺功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者入院后根據(jù)嚴(yán)重程度給予對(duì)癥治療，包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰止咳、抗氧化劑、呼吸訓(xùn)練、氧療、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，兩組患者用藥基本相同，對(duì)照組給予常規(guī)用藥時(shí)間服藥，自行安排呼吸功能鍛煉。觀察組患者采取時(shí)間藥理學(xué)干預(yù)模式，①用藥時(shí)間,結(jié)合時(shí)間藥理學(xué)原理、藥物說(shuō)明書和查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[3-4]，并在主治醫(yī)師及藥師會(huì)診后按照患者的治療方法制作患者服藥時(shí)間表，嚴(yán)格遵守時(shí)間表進(jìn)行用藥護(hù)理、記錄，做好夜間用藥患者的護(hù)理。②呼吸功能鍛煉。根據(jù)患者病情每天在9：00～11：00、16：00～17：00、19：00～20：00進(jìn)行呼吸功能鍛煉，每次15 min。兩組患者均于出院前進(jìn)行用藥指導(dǎo)和生活注意，叮囑患者自行記錄出院后的用藥記錄、鍛煉記錄，有吸氧治療的患者吸氧記錄等，對(duì)于肥胖的患者建議減肥，而偏瘦的患者注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，吃飯費(fèi)力的患者可以慢吃，不要說(shuō)話。觀察組患者用藥時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)出院后進(jìn)行為期3個(gè)月電話隨訪，每月1次，記錄急性再發(fā)作發(fā)生率。于第3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療效果根據(jù)COPD診治指南進(jìn)行評(píng)價(jià)(2007年修訂版)[2]。檢測(cè)肺功能：第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure，PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure,PaO2)。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以下為自制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者的呼吸困難、胸悶等臨床癥狀基本消失，肺部干、濕啰音明顯減輕。有效：患者的呼吸困難、胸悶等臨床癥狀和肺部干、濕啰音明顯改善。緩解：患者的呼吸困難、胸悶等臨床癥狀和肺部干、濕啰音有所改善。無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善或者加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果比較觀察組總有效率為98.1%(51/52)，對(duì)照組總有效率為86.5%(45/52)，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.875，P<0.05)，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.544，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組慢性阻塞性肺疾病患者治療效果比較　(例)

觀察組：按所服藥物的時(shí)間藥理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行用藥干預(yù)；對(duì)照組：以患者意愿自行安排用藥時(shí)間

2.2兩組急性再發(fā)作率比較出院后3個(gè)月觀察組急性再發(fā)作率28.8%(15/52)、2次以上急性再發(fā)作率7.7%(4/52)，均低于對(duì)照組的急性再發(fā)作率48.1%(25/52)和2次以上急性再發(fā)作率23.1%(12/52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.063,4.727，P<0.05)。

2.3兩組治療前后肺功能比較入院時(shí)兩組各指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)觀察組各指標(biāo)與入院時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),對(duì)照組PaCO2顯著低于入院時(shí)(P<0.01)，F(xiàn)EV1/FVC、FEV1%、PaO2與入院時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組FEV1/FVC、FEV1%、PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3　兩組慢性阻塞性肺疾病患者治療后肺功能比較　±s)

FEV1/FVC：第1秒用力呼氣量/用力肺活量；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；1 mmHg=0.133 kPa；觀察組：按所服藥物的時(shí)間藥理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行用藥干預(yù)；對(duì)照組：以患者意愿自行安排用藥時(shí)間

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較出院后3個(gè)月電話隨訪結(jié)果顯示，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，其中對(duì)照組出現(xiàn)激素撤停綜合征9例(17.3%)，觀察組3例(5.8%)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.391,P=0.066)。

3討論

目前，臨床傳統(tǒng)用藥方案多是將全日劑量于日間以均分法給藥，這種方法治療時(shí)間較集中，雖然提高了醫(yī)護(hù)工作者的工作效率，但無(wú)法實(shí)現(xiàn)生物節(jié)律、藥物性質(zhì)等因素對(duì)治療效果的影響，因此對(duì)臨床治療效果必然造成一定的影響。時(shí)間藥理學(xué)，又叫時(shí)辰藥理學(xué)，既屬于藥理學(xué)范疇又屬于時(shí)間生物學(xué)范疇。它將藥理學(xué)和生物學(xué)有機(jī)地融合到一起，以研究人體生理節(jié)律對(duì)藥物的影響為基礎(chǔ)，目的是想把最理想的用藥模式應(yīng)用于臨床以期達(dá)到增加藥效、減少不良反應(yīng)的目的。當(dāng)然由于臨床藥品分門別類，種類、劑型、種族、區(qū)域等差異均可能是影響時(shí)間藥理學(xué)發(fā)展的絆腳石，但是一旦人類攻克現(xiàn)有的障礙必然會(huì)帶來(lái)人類醫(yī)療史的飛躍性發(fā)展。

本研究對(duì)COPD疾病患者進(jìn)行時(shí)間藥理學(xué)干預(yù)，分析時(shí)間藥理學(xué)干預(yù)模式對(duì)老年COPD患者急性再發(fā)作和肺功能的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組急性再發(fā)作率，2次以上急性再發(fā)作率均低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者肺功能改善情況較對(duì)照組明顯，時(shí)間干預(yù)模式顯著提高了老年COPD患者治療效果，減少了急性再發(fā)作，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[5]。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的用藥方法中患者多數(shù)是飯后服藥，但是并不是每類藥物的吸收利用都遵循這種簡(jiǎn)單服藥模式，因此時(shí)間藥理學(xué)在一定程度上是通過(guò)最優(yōu)的給藥時(shí)間實(shí)現(xiàn)藥物的最大吸收利用，以提高療效[6]。例如糖皮質(zhì)激素是治療COPD常用藥物，人體腎上腺皮質(zhì)激素分泌時(shí)間以6：00～9：00為高峰期，午夜時(shí)分泌最低達(dá)谷底，本研究在機(jī)體分泌腎上腺素高峰期6：00～6：30給予小劑量糖皮質(zhì)激素藥物，目的是避免藥物給藥濃度過(guò)大的機(jī)體不良反應(yīng)的增加。入睡前給予一次較高劑量的糖皮質(zhì)激素藥物，目的是維持患者機(jī)體整體腎上腺皮質(zhì)激素水平，以提高治療效果，最終實(shí)現(xiàn)高效、低不良反應(yīng)的理想效果[7]；β2受體激動(dòng)劑屬于支氣管舒張劑，使用中注意藥物是長(zhǎng)效還是短效的，注意用藥時(shí)間間隔，注意藥物半衰期，和起效速度，務(wù)必使患者知道自己所用藥物的性質(zhì)，半衰期短的藥物需多次服用，起效迅速的藥物需按需使用[8]。了解藥物的藥理性質(zhì)，可避免不合理用藥導(dǎo)致的疾病加重。而支氣管舒張劑配合糖皮質(zhì)激素類藥物效果更好，注意所使用藥物的說(shuō)明書中提示的藥物起效時(shí)間和半衰期等信息，讓支氣管舒張劑與糖皮質(zhì)激素類藥物實(shí)現(xiàn)協(xié)同作用。老年患者還伴有其他老年常見(jiàn)疾病，如高血壓、高血脂、心臟病等，掌握藥物的藥理作用和用藥注意是實(shí)現(xiàn)合理用藥的有效助力。

呼吸功能鍛煉是COPD患者輔助治療的有效手段，通過(guò)呼吸鍛煉可以提高患者的最大通氣量和肺活量，改善患者呼吸功能，改善患者的低氧血癥；與此同時(shí)，還能增強(qiáng)咳嗽力度，促進(jìn)排痰，解除胸悶、咳嗽等臨床癥狀[5]。長(zhǎng)期堅(jiān)持呼吸功能鍛煉對(duì)于老年COPD患者是一件非常有價(jià)值的事情，而臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉的現(xiàn)狀十分不樂(lè)觀,患者對(duì)呼吸功能鍛煉的認(rèn)識(shí)及依從性較低[9]。時(shí)間藥理學(xué)干預(yù)治療，除強(qiáng)調(diào)服藥的時(shí)間性外，還強(qiáng)調(diào)了呼吸訓(xùn)練的時(shí)效性，督促患者將訓(xùn)練作為治療的重要部分去執(zhí)行，增加了治療效果。

綜上所述，時(shí)間藥理學(xué)干預(yù)治療的模式開展有助于改善老年COPD患者肺功能，降低急性再發(fā)作率，科室應(yīng)定期安排一些相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，有利于促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員掌握更多的專業(yè)知識(shí)，更好地服務(wù)于患者。

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The Effect of Time Pharmacological Intervention on Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Elderly PatientsCHENJin-yun,WUJing,JIANGZhi-hong,CHENYong-mei.(DepartmentofRespiratoryMedicine,GeneralHospitalofNavy,Beijing100048,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of time pharmacological intervention on chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in the elderly patients.MethodsFrom Jan.2013 to Jan.2014,104 elderly patients with COPD from the Respiratory Medicine,Navy General Hospital were divided into observation group and control group with 52 cases in each group according to random number table method.The control group was given conventional time of medication at the patients′ will,while the observation group received treatment interventions according to the medication′s time pharmacological characteristics.The acute recurrent rate and pulmonary function were compared between the two groups.ResultsThe total effective rate in the observation group was 98.1%(51/52),which was higher than the control group′s 86.5%(45/52)(P<0.05).The acute recurrent rate of the observation group was 28.8%,more than 2 times of acute recurrent rate was 7.7%,they were all lower than the control group which were 48.1% and 23.1%( P<0.05).In the observation group the forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,forced expiratory volume in one second,arterial oxygen partial pressure were higher than those in the control group[(71±4)% vs (64±6)%，(72±9)% vs (65±11)%,(73±8) mmHg vs (69±7) mmHg,P<0.05 or P<0.01],arterial oxygen partial pressure was lower than in the control group[(42±8) mmHg vs (45±7) mmHg,P<0.05].ConclusionTime pharmacological intervention can improve the pulmonary function in elderly patients with COPD,and reduce the rate of recurrent acute attack,which is worthy of attention in clinical.

Key words:Chronic obstructive pulmonary disease; Time pharmacology; Efficacy; Lung function

收稿日期：2015-03-03修回日期：2015-07-02編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.059

中圖分類號(hào)：R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)20-3806-03