馮莉莉,麻增林,田　晞,劉　凱,張　騫,孔曉華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科，北京 100029)

表觀擴(kuò)散系數(shù)鑒別肝細(xì)胞癌及血管瘤價值Meta分析

馮莉莉,麻增林※,田晞,劉凱,張騫,孔曉華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科，北京 100029)

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)常用于急性腦梗死的診斷、鑒別診斷[1]，是目前唯一能檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動的影像技術(shù)。隨著DWI技術(shù)的發(fā)展，有許多研究用該方法來鑒別肝臟腫瘤的良惡性腫瘤[2]。據(jù)研究肝臟良性腫瘤的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值明顯高于惡性腫瘤[3]，然而諸研究結(jié)果存在較大差異，且有研究發(fā)現(xiàn)良惡性腫瘤ADC值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3-4]。肝細(xì)胞癌及肝臟血管瘤是常見的肝臟腫瘤。為減小研究間的偏倚、提高關(guān)聯(lián)分析統(tǒng)計的效力，本研究用Meta分析的方法綜合定量評價相關(guān)結(jié)果，觀察肝細(xì)胞癌及肝臟血管瘤ADC值的相關(guān)性。

1材料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索電子檢索Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)及中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫1990年1月至2013年11月公開發(fā)表的中文及英文文獻(xiàn)。中文檢索詞：肝癌、肝血管瘤、磁共振、擴(kuò)散加權(quán)成像。英文檢索：hepatic neoplasm、hepatic cancer、hepatic hemangioma、magnetic resonance(MR)、diffusion-weighted imaging(DWI)。同時進(jìn)行手工檢索及二次文獻(xiàn)檢索。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)提供有關(guān)肝細(xì)胞癌及肝血管瘤的平均ADC值及標(biāo)準(zhǔn)差。②病變經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)(病理)證實。③前瞻性或回顧性研究。④MR掃描儀場強(qiáng)為1.5 T及以上。由2名影像學(xué)醫(yī)師獨立檢索和評價每篇文獻(xiàn)，如遇不一致協(xié)商而定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、講座、病例報告、述評及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或?qū)W位論文；②中文、英文以外的文獻(xiàn)；③動物實驗；④無法提取有效數(shù)據(jù)的。

1.3方法提取每篇納入文獻(xiàn)的作者、發(fā)表時間、國家、掃描儀場強(qiáng)、彌散b值、病例數(shù)量、ADC值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件對ADC值進(jìn)行匯總分析，Reman 5軟件繪制森林圖匯總該組標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD),應(yīng)用Reman 5軟件繪制倒漏斗圖以判斷納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。異質(zhì)性檢驗：繪制森林圖，利用q檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P>0.10,則認(rèn)為納入研究具有同質(zhì)性,應(yīng)選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;反之,若P<0.10,則拒絕同質(zhì)性假設(shè),可以認(rèn)為納入研究不同質(zhì)即研究間存在異質(zhì)性,應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析：依據(jù)納入文獻(xiàn)的DWI掃描的b值范圍將數(shù)據(jù)分為低b值組(0～400 s/mm2)、中b值組 (500～700 s/mm2)、高b值組(800～2000 s/mm2)3組，分別計算各組的平均ADC值的SMD。按照相應(yīng)的效應(yīng)模型分別匯總各組ADC值及相應(yīng)95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。如果SMD (95%CI)不包括“0”，則P<0.05,可認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5-6]。納入文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行Z檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到981篇文獻(xiàn),根據(jù)題目、發(fā)表類型排除掉941篇文獻(xiàn)。余下的40篇文獻(xiàn)下載全文，其中15篇無法提取有效數(shù)據(jù)被排除。最終納入25篇文獻(xiàn)。

2.2提取數(shù)據(jù)及Meta分析結(jié)果提取每篇納入文獻(xiàn)的作者、發(fā)表時間、國家、掃描儀場強(qiáng)、彌散b值、病例數(shù)量、ADC值，見表1。根據(jù)納入文獻(xiàn)的DWI掃描b值范圍將數(shù)據(jù)分為三組，其具體數(shù)據(jù)及分析結(jié)果如下述。

2.2.1低b值低b值組肝癌及肝血管瘤的ADC值及標(biāo)準(zhǔn)差見表2，對納入研究結(jié)果進(jìn)行q檢驗(P<0.001，I2=97%)，認(rèn)為納入研究間存在異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，繪制森林圖(圖1)及倒漏斗圖(圖2)；可見倒漏斗圖基本對稱，提示無發(fā)表偏倚；低b值組，SMD (95%CI)為-0.85(-2.46~0.76)包括“0”，肝癌及按血管瘤的平均ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2　b值≤400 s/mm2的肝癌和肝血管瘤組的平均

ADC：表觀彌散系數(shù)

2.2.2中b值中b值組肝癌及肝血管瘤的ADC值及標(biāo)準(zhǔn)差見表3，對納入研究結(jié)果進(jìn)行q檢驗(P<0.001，I2=92%)，認(rèn)為納入研究間存在異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，繪制倒森林圖(圖3)及倒漏斗圖(圖4)；可見倒漏斗圖基本對稱，提示無發(fā)表偏倚；中b值組SMD (95%CI) -0.92(-1.96～-0.78), 95%CI不包括“0”，肝癌及按血管瘤的平均ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.3高b值高b值組肝癌及肝血管瘤的ADC值及標(biāo)準(zhǔn)差見表4，對納入研究結(jié)果進(jìn)行q檢驗(P<0.001，I2=97%)，認(rèn)為納入研究間存在異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，繪制倒森林圖(圖5)及倒漏斗圖(圖6)；可見倒漏斗圖基本對稱，提示無發(fā)表偏倚；高b值組SMD (95%CI) -0.74(-1.83,0.35),95%CI包括“0”，肝癌及按血管瘤的平均ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1　彌散b值≤400 s/mm2的肝癌和肝血管瘤表觀彌散系數(shù)的森林圖

圖2　彌散b值≤400 s/mm2的肝癌和肝血管瘤表觀彌散　系數(shù)的倒漏斗圖

表3　彌散b值500~700 s/mm2的肝癌和肝血管瘤的平均ADC值及標(biāo)準(zhǔn)差(×10-3mm2/s)

ADC：表觀彌散系數(shù)

圖3　彌散b值500~700 s/mm2的肝癌和肝血管瘤表觀彌散系數(shù)的森林圖

圖4　彌散b值500~700 s/mm2的肝癌和肝血管瘤表觀彌散　系數(shù)的倒漏斗圖

表4　彌散b值800~2000 s/mm2的肝癌和肝血管瘤的平均ADC值及標(biāo)準(zhǔn)差(×10-3mm2/s)

ADC：表觀彌散系數(shù)

圖5　彌散b值800~2000 s/mm2的肝癌和肝血管瘤表觀彌散系數(shù)的森林圖

圖6　彌散b值800~2000 s/mm2的肝癌和肝血管瘤表觀彌散

3討論

MR DWI序列是唯一能反映活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動的成像技術(shù)，并且可測定組織ADC值，不同性質(zhì)病變的ADC值各不相同,因而通過ADC值的測定可以對病變進(jìn)行量化分析，在對許多疾病的診斷、鑒別診斷中起非常重要的作用。研究表明，DWI鑒別肝臟腫瘤的研究所采用的b值不同,所測得肝臟腫瘤的ADC值也不相同[22]，導(dǎo)致ADC值在鑒別軟組織良惡性腫瘤的敏感性各有不同。當(dāng)b值較小時(本組為b=100),所測得肝臟腫瘤的ADC值較大(與b=500 s/mm2時比較),而且ADC值波動范圍較大，而當(dāng)b值較大時(b=500 s/mm2),所測得肝臟病變的ADC值較接近于實際D值,而且ADC值較穩(wěn)定。當(dāng)b值≥800 s/mm2時, 圖像偽影明顯增加, 肝臟解剖顯示不清,圖像質(zhì)量明顯下降, 影響疾病診斷，部分病灶顯示欠清,影響測量[7,13]。Meta分析可以綜合分析以往研究有關(guān)DWI技術(shù)鑒別肝癌、血管瘤有關(guān)數(shù)據(jù)及b值、ADC值，探索b值為何值時，ADC值在鑒別肝癌、肝血管瘤方面更有價值。

檢索時間定為1990～2013年,是因為MRI DWI序列在1986年由Le Bihan等[31]首次用于生物組織中，在其后才逐漸應(yīng)用于人體。且其臨床應(yīng)用與影像儀器設(shè)備、計算機(jī)后處理軟件的發(fā)展等相關(guān)技術(shù)有密切關(guān)系，最初MRI DWI序列主要應(yīng)用于腦梗死診斷及鑒別診斷，我國有關(guān)此方面的研究起步較晚，隨著成像技術(shù)的發(fā)展,擴(kuò)散加權(quán)成像也逐漸應(yīng)用于肝臟,其在肝臟占位性病變的檢出和鑒別越來越受到人們的關(guān)注[13]。

本研究異質(zhì)性檢驗表明，3組研究納入的文獻(xiàn)均有異質(zhì)性,因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型對其進(jìn)行Meta分析。本研究3組研究倒漏斗圖均基本對稱，不存在發(fā)表偏倚。本研究對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，制訂嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價，以保證本研究結(jié)論可信性。本研究只納入英文和中文文獻(xiàn)，可能會影響研究結(jié)果的統(tǒng)計效力，因此需要更多的研究來論證。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)b值≤400 s/mm2時及800 s/mm2≤b值≤2000 s/mm2時，肝癌、肝血管瘤的平均ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是當(dāng)?shù)蚥值時，血流灌注對ADC值影響較大，而高b值時由于信號衰減明顯,信噪比下降,EPI序列的各種偽影增多,有時甚至難以觀察,無法選取感興趣區(qū),而且容易漏診。而當(dāng)500 s/mm2≤b值≤700 s/mm2時可相對地減少血流灌注的影響,而且圖像質(zhì)量較好，肝癌、肝血管瘤的平均ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肝血管瘤的ADC值明顯高于肝癌的ADC值，可以很好地鑒別以上兩種病變。由于原發(fā)性肝癌多為實體成分,所含自由水相對較少,擴(kuò)散運(yùn)動速度較慢,擴(kuò)散系數(shù)較低;血管瘤主要由纖維間隔和血竇組成,血竇內(nèi)充滿血液,分子運(yùn)動相對自由,擴(kuò)散運(yùn)動較快,因此擴(kuò)散系數(shù)大于原發(fā)性肝癌[7]。

本研究結(jié)果提示應(yīng)用DWI鑒別肝癌及肝血管瘤時，應(yīng)注意b值的選取，而500 s/mm2≤b值≤700 s/mm2時，ADC值在鑒別肝癌及肝血管瘤方面可能更有價值。

總之,擴(kuò)散加權(quán)成像及ADC 值的應(yīng)用為肝臟癌及肝血管瘤的診斷和鑒別診斷提供全新的信息，且其成像快、簡便、易行，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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摘要：目的探討擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)中不同范圍b值的平均表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值在鑒別肝細(xì)胞癌及肝血管瘤的價值。方法電子檢索Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)及中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫1990年1月至2013年11月公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，按照診斷試驗的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選關(guān)于MRI DWI定量鑒別肝細(xì)胞癌及肝血管瘤診斷價值的研究，提取各研究平均ADC值進(jìn)行匯總分析，計算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)值及95%CI。結(jié)果當(dāng)b值≤400 s/mm2、500 s/mm2≤b值≤700 s/mm2、800 s/mm2≤b值≤2000 s/mm2時，肝細(xì)胞癌及血管瘤的平均ADC值的SMD(95%CI)分別為-0.85(-2.46~0.76), -0.92(-1.96~-0.78), -0.74(-1.83~0.35)，當(dāng)500 s/mm2≤b值≤700 s/mm2時，肝細(xì)胞癌及血管瘤ADC值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論當(dāng)500 s/mm2≤b值≤700 s/mm2時，ADC值在鑒別肝細(xì)胞癌及血管瘤方面可能更具有價值。

關(guān)鍵詞:肝細(xì)胞癌；肝血管瘤；擴(kuò)散加權(quán)成像；Meta分析

A Meta Analysis on Apparent Diffusion Coefficient used to Differentiate Hepatic Cancer from Hepatic HemangiomaFENGLi-li,MAZeng-Lin,TIANXi,LIUKai,ZHANGQian,KONGXiao-hua.(DepartmentofRadiology,theThirdAffiliatedHospitalofBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100029,China)

Abstract:ObjectiveTo assess the value of mean apparent diffusion coefficient(ADC) values depending onbvalue ranges of diffusion weighted imaging(DWI) in differentiating hepatic cancer and hepatic hemangioma. MethodsBy searching the published literatures in Chinese and English from Jan.1990 to Nov.2013 in Pubmed,CBMdisc,CNKI and WANFANG,studies on the differentiation of hepatic cancer and hepatic hemangioma by MRI DWI were selected according to the including criteria of diagnostic tests,standardized mean differences(SMD) of mean ADC values and 95% confidence intervals(CI) were analyzed and calculated. Resultsbvalue ranged from 0 to 400 s/mm2with a SMD (95%CI) of -0.85(-2.46,0.76),500 to 700 s/mm2with that of -0.92(-1.96,-0.78),and 800 to 2000 s/mm2with that of -0.74(-1.83,0.35).There were no statistically significant differences of mean ADC values between hepatic cancer and hepatic hemangioma whenbvalue ranged from 0 to 400 s/mm2and 800 to 2000 s/mm2,and there were statistically significant differences whenbvalue ranged from 500 to 700 s/mm2.ConclusionADC values in diffusion-weighted MRI may have more potential value in differentiating hepatic cancer and hepatic hemangioma whenbvalue ranged from 500 to 700 s/mm2.

Key words：Hepatic cancer； Hepatic hemangioma; Diffusion weighted imaging; Meta analysis

收稿日期：2014-01-20修回日期：20114-09-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.048

中圖分類號：R445.2； R738.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1083-05