楊曉瑞，鐘坤根，李　琳，郝建華

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100037)

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羅哌卡因術畢切口浸潤在腰椎手術術后鎮(zhèn)痛中的應用

楊曉瑞，鐘坤根，李琳，郝建華※

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100037)

摘要：目的觀察腰椎手術全身麻醉術畢切口浸潤羅哌卡因對術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的臨床療效。方法選取2013年1月至2014年1月于解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院行腰椎手術患者98例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各49例。試驗組手術結束后用羅哌卡因在切口處逐層浸潤，對照組手術結束后用0.9%NaCl溶液在切口處逐層浸潤。記錄患者拔管后即刻及術后4、8、12、24 h 視覺模擬量表(VAS)評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分結果，以及患者術后不良反應的發(fā)生率。結果試驗組和對照組拔管后即刻及術后2、4、8、12 h VAS評分為 (1.2±0.6) 分，(1.3±0.9)分,(2.3±1.0)分，(3.3±1.3)分,(3.0±1.1)分，(2.6±1.0)分；(2.6±1.0)分，(3.4±1.3)分，(3.8±1.5)分，(4.0±1.4)分,(4.5±1.1)分,(2.8±1.0)分，Ramsay分別為(2.2±0.3)分，(2.3±0.9)分，(2.5±0.7)分，(2.3±0.6)分，(2.2±0.8)分，(2.3±0.7)分；(3.6±0.8)分，(3.3±0.7)分，(3.5±0.6)分，(3.6±1.0)分，(3.5±0.8)分，(3.4±0.9)分。試驗組拔管后即刻及術后2、4、8、12 h VAS和Ramsay評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時兩組患者術后不良反應發(fā)生率分別為30.6%和44.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論腰椎手術術畢用羅哌卡因逐層浸潤手術切口可明顯降低術后早期VAS評分，鎮(zhèn)痛效果明顯。

關鍵詞:羅哌卡因；局部浸潤；脊柱；術后鎮(zhèn)痛

隨著社會的發(fā)展和生活方式的改變，腰部疾病的患者已越來越多，目前外科手術已作為腰椎間盤突出等疾病最主要的治療方式之一，但是腰椎手術患者術后較短時間內往往疼痛明顯，癥狀較重，難以改善，因此如何使患者安全、舒適地度過圍術期，是麻醉醫(yī)師追求的目標[1]。近年來，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院探究腰椎手術全身麻醉術畢，切口浸潤羅哌卡因復合經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)泵對術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜收到了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年1月解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院行擇期腰椎手術患者98例。采用隨機數(shù)字表法隨機分成兩組，各49例。試驗組中男37例、女12例，年齡31～68歲，平均(42.5±2.3)歲；體質量47～88 kg，平均(65.5±2.3) kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA) 分級Ⅰ級35例，ASA Ⅱ級14例；對照組中男36例、女13例，年齡30～68歲，平均(42.7±2.4)歲；體質量48～89 kg，平均(64.8±2.1)kg。ASAⅠ級37例，ASAⅡ級12例；患者均既往體健，無肝腎功異常，無高血壓、冠心病、糖尿病、哮喘等病史，亦無長期服用鎮(zhèn)痛藥物病史。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患者于術前30 min給予阿托品(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司生產(chǎn)，批號：1412221)0.5 mg+苯巴比妥鈉0.1 g肌內注射?；颊呷胧液筮M行生命體征、血壓、氧飽和度等監(jiān)測，建立靜脈通路，麻醉誘導用依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20141110) 0.3 mg/kg，咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20140910)0.05 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20141207)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批號：20141114)0.3 μg/kg、順式阿曲庫(浙江仙據(jù)制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：141202)0.15 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導后行氣管插管，采取容量控制模式，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術中以吸入七氟醚，靜脈泵注丙泊酚、舒芬太尼等麻醉維持，間斷給予順式阿曲庫和舒芬太尼(整個手術期間的用量達0.5 μg/kg)?？p皮后試驗組患者用約10 mL的0.75%羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20140918)局部逐層浸潤切口，對照組以0.9%NaCl溶液局部逐層浸潤切口，患者術后均安裝PCIA鎮(zhèn)痛泵[舒芬太尼1 μg/(kg·d)+雷莫司瓊0.6 mg+0.9%NaCl溶液100 mL ][2]。

1.3觀察指標記錄術后拔管后即刻及術后2、4、8、12、24 h 視覺模擬量表(visual analogue scale/score，VAS)和Ramsay評分。VAS評分[3]：0和10分別表示無痛、劇痛。術后鎮(zhèn)靜評估采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[4]：1分代表煩躁不安；2分代表清醒，安靜合作；3分代表嗜睡；4分淺睡眠；5分代表入睡；6分代表深睡；其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。同時記錄兩組患者術后惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

2結果

2.1兩組患者術后VAS評分比較兩組術后拔管后即刻及術后2、4、8、12 h VAS 評分均先升高后降低，但每一評分時刻，試驗組評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組行擇期腰椎手術患者術后

試驗組：手術結束后用羅哌卡因在切口處逐層浸潤；對照組：手術結束后用0.9%NaCl溶液在切口處逐層浸潤

2.2兩組患者術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較兩組拔管后即刻及術后2、4、8、12 h Ramsay評分均在2～4分(即鎮(zhèn)靜滿意)范圍內，各組內不同時刻Ramsay評分差異無統(tǒng)計學意義，但試驗組平均值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組行擇期腰椎手術患者術后不同

試驗組：手術結束后用羅哌卡因在切口處逐層浸潤；對照組：手術結束后用0.9%NaCl溶液在切口處逐層浸潤

2.3兩組患者術后不良反應發(fā)生率的比較試驗組不良反應發(fā)生率為30.6%(15/49)，低于對照組的44.9%(22/49)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.128，P<0.05)。見表3。

表3　兩組行擇期腰椎手術患者術后

試驗組：手術結束后用羅哌卡因在切口處逐層浸潤；對照組：手術結束后用0.9%NaCl溶液在切口處逐層浸潤

3討論

隨著近年來醫(yī)學的發(fā)展，麻醉技術也在逐漸革新，尤其是對于患者術中術后疼痛的避免已逐漸成為重要研究課題之一。術后疼痛主要是由于手術刺激所引起的機體應激反應，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)、內分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)的功能亢進，但對于患者來講常伴有情緒和精神方面的變化，術后疼痛不僅影響患者術后康復，同時也可引發(fā)心、腦血管意外等較為嚴重的術后并發(fā)癥[5]。此外，術后躁動也是麻醉恢復期間常見的并發(fā)癥之一。研究表明術后躁動主要是由術后疼痛引起，主要表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙等，躁動嚴重時亦可引發(fā)腦血管事件發(fā)生，主要有心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加、手術創(chuàng)面出血等[6]。而脊柱外科手術創(chuàng)傷往往較大，術后疼痛相對較重，因此更要注重對于疼痛的預防。同時，術后鎮(zhèn)痛已受到麻醉領域越來越多的重視，在第十屆世界疼痛醫(yī)學大會已將疼痛列為“第五大生命體征”[7]。

目前，阿片類藥物因鎮(zhèn)痛效果確實而在臨床中廣泛應用，但其不良反應較為明顯，而且大量使用不僅造成惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈等不良反應明顯增加，而且會有成癮性。此外，單一的止痛機制往往不足以達到較為理想的鎮(zhèn)痛效果，研究證實，聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物往往能使藥物的鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，達到較為理想的平衡鎮(zhèn)痛狀態(tài)[8]。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥，作用機制主要是通過阻斷鈉離子通道，以此來達到阻斷神經(jīng)傳導功能，產(chǎn)生麻醉效果，因其效果確切、起效快，作用時間長，安全性高等特點，已被廣泛運用于臨床，是術后聯(lián)合鎮(zhèn)痛較理想的藥物之一[9]。

本研究結果顯示，試驗組術后拔管后即刻及術后2、4、8、12 h VAS 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即切口浸潤羅哌卡因能有效減輕患者疼痛感，尤其是在患者術后24 h 內；此外兩組患者術后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分亦顯示，拔管后即刻及術后2、4、8、12 h 試驗組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即切口浸潤羅哌卡因亦能在一定時間內維持患者處于較好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，也有助于患者全身麻醉后蘇醒；試驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為30.6%，低于對照組的44.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明羅哌卡因具有較好的安全性，并不增加患者術后不良發(fā)應的發(fā)生率。此外，研究表明，外科術畢切口浸潤羅哌卡能有效改善術后疼痛，且能較長時間維持鎮(zhèn)痛效果，同時亦具有較好的安全性，在一定程度上能降低切口的感染率和不良反應發(fā)生率[10]。

綜上所述，羅哌卡因術畢切口局部浸潤安全性高，作用時間長，鎮(zhèn)痛療效確切，聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛泵能效降低腰椎手術全身麻醉患者術后蘇醒期疼痛感。

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Application of Ropivacaine in Postoperative Incision Infiltration in the Postoperative Analgesia of Lumbar Spine SurgeryYANGXiao-rui，ZHONGKun-gen，LILin,HAOJian-hua. (DepartmentofAnesthesia，theFirstAffiliatedHospitalofPLAGeneralHospital,Beijing100037,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of postoperative ropivacaine incision infiltration in the postoperative analgesia and sedation of lumbar spine surgery.MethodsA total of 98 patients in the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital during Jan. 2013 and Jan. 2014 for lumbar spine surgery were included in the study,and were randomly divided into two groups,49 cases in each group.The trial group was administered ropivacaine infiltration in the incision after surgery.The control group was administered physiological saline infiltration in the incision after surgery.The postoperative 4，8，12，24 h visual analogue scale(VAS) scores and Ramsay sedation scores after extubation were recorded,and incidence of the postoperative adverse reactions was recorded as well.ResultsVAS immediately after tracheal extubation and postoperative 2，4，8，12 h in the trial group and control group：(1.2±0.6) scores，(1.3±0.9) scores,(2.3±1.0) scores，(3.3±1.3) scores,(3.0±1.1) scores，(2.6±1.0) scores；(2.6±1.0) scores，(3.4±1.3) scores，(3.8±1.5) scores，(4.0±1.4) scores,(4.5±1.1) scores,(2.8±1.0) scores， Ramsay were (2.2±0.3) scores，(2.3±0.9) scores，(2.5±0.7) scores，(2.3±0.6) scores，(2.2±0.8) scores，(2.3±0.7) scores；(3.6±0.8) scores，(3.3±0.7) scores，(3.5±0.6) scores，(3.6±1.0) scores，(3.5±0.8) scores，(3.4±0.9) scores. VAS and Ramsay in the trial group were lower than those of the control group,with statistically significant difference (P<0.05).The adverse reactions rate of the trial group was 30.6%,of the control group was 44.9%,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionLumbar surgery with ropivacaine incision infiltration can significantly reduce early postoperative VAS score,has obvious analgesic effect is obvious.

Key words:Ropivacaine; Local infiltration; Spine; Postoperative analgesia

收稿日期：2014-12-08修回日期：2015-04-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.053

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2441-03