顏懷榮,魏昌林,蔡小月

(雙流縣第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科,四川 雙流 610200)

替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療慢性腎臟病早期高血壓臨床效果觀察

顏懷榮※,魏昌林,蔡小月

(雙流縣第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科,四川 雙流 610200)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是指各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)及功能慢性進(jìn)展性病變，可引起多種并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)展至終末期時只能依靠腎臟透析維持生命，對CKD進(jìn)行早期干預(yù)有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者生存率、改善其生活質(zhì)量。高血壓是CKD最常見的并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致病情惡化的重要原因[1]，因此，在CKD早期及時有效地控制血壓是延緩腎臟病變進(jìn)展的重要手段。CKD患者的理想血壓最好維持在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下[2]，但實(shí)際上，臨床多數(shù)CKD患者血壓控制效果并不理想[3]，故尋找一種能有效控制血壓且具有安全性的用藥方案極為重要。本研究采取替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療CKD早期合并高血壓患者，獲得理想臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2014年2月在雙流縣第一人民醫(yī)院就診的80例CKD患者為研究對象，均符合美國CKD 1～3期診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者均合并高血壓，收縮壓均≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與對照組，每組40例。觀察組男25例、女15例；年齡28～70歲，平均(51.6±7.4)歲；體質(zhì)指數(shù)23～33 kg/m2，平均(28±4) kg/m2；慢性腎小球腎炎21例，高血壓腎病15例，其他疾病4例。對照組男26例、女14例；年齡26～71歲，平均(51.6±7.3)歲；體質(zhì)指數(shù)24～32 kg/m2，平均(28±4) kg/m2；慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎病15例，其他疾病3例。篩除如下標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳女性；②嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾患；③有藥物禁忌證者。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腎臟疾病等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均給予常規(guī)治療，對伴有合并癥者予以對癥處理。觀察組給予替米沙坦片(商品名：美卡素，生產(chǎn)企業(yè)：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，包裝企業(yè)：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批號：384447，80 mg/片)口服，80 mg/次，每日1次；聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片4(商品名：絡(luò)活喜，大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號：45805006，5 mg/片)口服，5 mg/次，每日1次。對照組僅給予苯磺酸氨氯地平片口服，用法、用量同觀察組。服藥同時調(diào)整患者不良生活習(xí)慣，飲食限鈉、低脂，戒煙限酒。兩組患者療程均為8周。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者降壓臨床療效；治療前后血壓變化及肝腎功能變化，其中肝功能以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為觀察指標(biāo)，腎功能以尿微量白蛋白(micro-albumin,mALB)、肌酐為觀察指標(biāo)；觀察兩組患者治療過程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4降壓療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照任延平等[5]研究中的降壓療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①治療后舒張壓下降>20 mmHg，或下降>10 mmHg但降至正常水平為顯效；②治療后舒張壓下降10～20 mmHg，或下降≤10 mmHg但降至正常水平為有效；③治療前后血壓無明顯下降為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率為95.0%(38/40)，對照組總有效率為77.5%(31/40)，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.164，P<0.05)，見表1。

表1　兩組CKD早期高血壓患者臨床療效比較[例(%)]

CKD:慢性腎臟病;觀察組:給予替米沙坦聯(lián)合氨氯地平口服治療；對照組:給予氨氯地平口服治療

2.2兩組患者治療前后血壓變化比較兩組患者治療前血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后血壓均較本組治療前顯著下降(P<0.01)，觀察組下降幅度顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者治療前后腎功能變化比較兩組患者治療前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療前mALB、肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后mALB、肌酐水平均較治療前顯著下降(P<0.01)，治療后觀察組mALB顯著低于對照組(P<0.01)，兩組患者治療后肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2　兩組CKD早期高血壓患者治療前后血壓變化比較　±s，mmHg)

CKD:慢性腎臟病;觀察組:給予替米沙坦聯(lián)合氨氯地平口服治療；對照組:給予氨氯地平口服治療

表3　兩組CKD早期高血壓患者治療前后腎功能變化比較　±s)

CKD:慢性腎臟病; mALB：微量白蛋白；觀察組:給予替米沙坦聯(lián)合氨氯地平口服治療；對照組:給予氨氯地平口服治療

2.4兩組患者藥物不良反應(yīng)比較觀察組發(fā)生頭暈、心悸、嗜睡各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%(3/40)；對照組發(fā)生嗜睡、頭痛各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%(2/40)，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.208，P>0.05)，且兩組患者癥狀均較輕微，藥物減量后癥狀消失，均順利完成治療。

3討論

CKD并發(fā)高血壓的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、體液平衡調(diào)節(jié)紊亂致使容量擴(kuò)張、調(diào)節(jié)血壓的血管活性物質(zhì)代謝障礙等多種因素有關(guān)[6]。高血壓是CKD最常見的并發(fā)癥[7]，反過來又會導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力及濾過率增強(qiáng)而促進(jìn)腎動脈及腎小球硬化，從而進(jìn)一步加劇腎功能的損害，并加重心血管并發(fā)癥的發(fā)生[6]，高血壓較嚴(yán)重時可導(dǎo)致高血壓腦病的發(fā)生。CKD患者的血壓水平是決定其預(yù)后情況的重要指標(biāo)，CKD早期并發(fā)高血壓常表明預(yù)后不良，因而及時關(guān)注CKD早期患者的血壓情況，有效控制高血壓有助于延緩腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展。但由于CKD并發(fā)高血壓多較頑固[8]，單一用藥或常規(guī)用藥效果不佳，常需聯(lián)合用藥，以達(dá)到既能穩(wěn)定降壓又能保護(hù)腎臟功能的目的。

氨氯地平是臨床常用的長效鈣通道拮抗劑，可通過阻滯鈣離子自血管平滑肌細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)從而松弛血管平滑肌及外周小動脈，繼而達(dá)到降壓的目的，此外，鈣通道阻滯劑還具有抑制鈉離子重吸收、減輕水鈉潴留的作用，不但能調(diào)節(jié)血壓，還能有效保護(hù)心、腦、腎等靶器官[9]。本研究中對照組應(yīng)用氨氯地平治療CKD早期高血壓總有效率為77.5%，表明該藥物有一定降壓療效，但效果不甚理想。臨床研究證實(shí)，血管緊張素Ⅱ是導(dǎo)致高血壓腎臟損害的重要因子，血管緊張素Ⅱ可使腎小球?yàn)V過壓增加，從而導(dǎo)致腎小球硬化[10]。替米沙坦是一種新型的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮及腎小管對鈉的重吸收，從而促進(jìn)醛固酮大量釋放，使中樞及周圍交感神經(jīng)系統(tǒng)加壓作用減輕，降低了腎小球毛細(xì)血管壓，從而達(dá)到降壓的目的，并能通過改善腎小球基底膜通透性，提高腎臟重吸收功能而達(dá)到保護(hù)腎臟的目的[11]。多項(xiàng)臨床研究表明[ 6-10]，氨氯地平聯(lián)合替米沙坦治療原發(fā)性高血壓或腎性高血壓患者既能有效降低血壓，又能明顯改善腎功能，使臨床療效較單一用藥明顯提高。本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，降壓效果顯著優(yōu)于對照組，與上述多項(xiàng)臨床研究結(jié)果一致[ 6-10]。對于CKD患者來說，mALB的出現(xiàn)及增加是腎功能減退及惡化的標(biāo)志，及時減少尿蛋白并縮短存在時間，對逆轉(zhuǎn)并延緩早期腎損害進(jìn)展、改善預(yù)后具有重要意義[12]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后mALB水平顯著低于對照組，表明兩藥聯(lián)用可有效改善腎功能，但關(guān)理[6]研究結(jié)果表明，氨氯地平聯(lián)合替米沙坦能有效改善腎性高血壓患者的尿蛋白定量及血肌酐，而本研究結(jié)果中兩組治療后肌酐水平較治療前降低，但治療后兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與研究標(biāo)本個體差異及療程時間不同有關(guān)。此外，關(guān)理[6]亦指出，替米沙坦可通過促進(jìn)醛固酮釋放、影響腎臟血流量減輕氨氯地平所致的不良反應(yīng)，并能減輕氨氯地平引起的低鉀血癥。本研究結(jié)果亦表明，觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后肝功能無異常改變，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明兩藥聯(lián)用安全性較高，與文獻(xiàn)報道一致[ 6-10]。以往相關(guān)臨床報道中，關(guān)于氨氯地平及替米沙坦聯(lián)合用藥治療疾病的研究對象多以原發(fā)性高血壓伴或不伴腎功能損害患者為主，而以CKD早期高血壓患者為研究對象的報道少見，如本研究由于本研究觀察時間相對較短，尚需進(jìn)一步深入研究，以觀察其長期療效及安全性。

綜上所述，替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療CKD早期高血壓臨床療效顯著，可有效降低血壓，改善腎功能，且對肝功能無損害，藥物不良反應(yīng)輕，是一種安全、有效的聯(lián)合用藥方案。

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繼發(fā)癥繼發(fā)癥(Secondary disease)也稱續(xù)發(fā)癥，是指與原發(fā)病有明確的因果關(guān)系。在原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展過程中，由于機(jī)體的統(tǒng)一性、臟器間的相關(guān)性、病情擴(kuò)展、免疫復(fù)合物-變態(tài)反應(yīng)以及內(nèi)環(huán)境失衡而累及其他臟器，必將發(fā)生密切的因果關(guān)系。例如：慢性支氣管炎-阻塞性肺氣腫-肺心病。又，繼發(fā)癥除原發(fā)病可出現(xiàn)，其他兼癥也能發(fā)生。

————劉桂蕊

摘要：目的探討替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療慢性腎臟病(CKD)早期高血壓的臨床效果。方法選取2012年3月至2014年2月在雙流縣第一人民醫(yī)院就診的80例CKD早期高血壓患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組與對照組，每組40例。觀察組給予替米沙坦聯(lián)合氨氯地平口服，替米沙坦片80 mg/次，每日1次，氨氯地平片5 mg/次，每日1次，對照組給予氨氯地平口服，5 mg/次，每日1次，療程均為8周，觀察兩組患者臨床療效、血壓、肝腎功能及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組總有效率為95.0%(38/40)，對照組總有效率為77.5%(31/40)，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對照組治療后收縮壓和舒張壓均顯著下降[(118±15) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(155±20) mmHg，(138±12) mmHg比(153±22) mmHg；(83±12) mmHg比(102±15) mmHg,(92±12) mmHg比(102±20) mmHg，P<0.01]，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組和對照組微量白蛋白(mALB)、肌酐治療后均較本組治療前顯著下降[mALB：(63±23)mg/d比(152±26)mg/d，(93±26)mg/d比(151±27) mg/d，P<0.01；肌酐：(115±7) mmol/L比(121±10) mmol/L，(116±7) mmol/L比(121±8) mmol/L，P<0.01]，觀察組治療后mALB顯著低于對照組治療后(P<0.01)；兩組藥物不良反應(yīng)均較輕微。結(jié)論替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療CKD早期高血壓安全、有效。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病；高血壓；替米沙坦；氨氯地平；臨床效果

Clinical Effect of Telmisartan and Amlodipine Treatment for Early Chronic Renal HypertensionYANHuai-rong，WEIChang-lin，CAIXiao-yue. (DepartmentofRenalInternalMedicine，F(xiàn)irstPeople′sHospitalofShuangliuCounty,Shuangliu610200,China)

Abstract：ObjectiveTo study the clinical effect of the telmisartan and amlodipine therapy for early hypertension of chronic kidney disease(CKD).MethodsFrom Mar.2012 to Feb.2014,80 CKD patients with early hypertension in Shuangliu County First People′s Hospital were included in the study and divided into two groups according to random number table method,40 cases in each group.The observation group was given telmisartan joint amlodipine orally,telmisartan tablets 80 mg/time,1 time/day,amlodipine 5 mg/time,1 time/day;the control group was given oral amlodipine,5 mg/time,1 time/day,a course was 8 weeks.The clinical efficacy,blood pressure,liver and kidney function and adverse drug reactions of the two groups were observed. ResultsTotal effective rate of the observation group was 95.0%(38/40),of the control group was 77.5%(31/40),there was significant difference between the two groups(P<0.05); blood pressure were decreased significantly after treatment in both groups[(118±15) mmHg vs (155±20) mmHg，(138±12) mmHg vs (153±22) mmHg;(83±12) mmHg vs (102±15) mmHg,(92±12) mmHg vs(102±20) mmHg，P<0.01],observation group decreased than the control group(P<0.05);micro albumin (mALB),creatinine (Cr) of both groups were significantly decreased after treatment[mALB:(63±23) mg/d vs (152±26) mg/d，(93±26) mg/d vs (151±27) mg/d，P<0.01；Cr:(115±7) mmol/L vs (121±10) mmol/L，(116±7) mmol/L vs (121±8) mmol/L，P<0.01],the mALB of the observation group after treatment was significantly lower than the control group(P<0.01);adverse drug reactions of both groups were mild.ConclusionTelmisartan combined with amlodipine is safe and effective for early hypertension of patients with CKD.

Key words:Chronic kidney disease; Hypertension; Telmisartan; Amlodipine; Clinical effect

收稿日期：2014-10-13修回日期：2014-12-26編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.070

中圖分類號：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2872-03