許賢照，楊天煌，林小梅

(解放軍第一八〇醫(yī)院健康管理中心，福建 泉州 362000)

彩色多普勒超聲對良、惡性胃間質(zhì)瘤的鑒別診斷

許賢照※，楊天煌，林小梅

(解放軍第一八〇醫(yī)院健康管理中心，福建 泉州 362000)

胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor，GST)為一組獨立起源于胃腸壁間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是胃常見的一種非上皮異源性腫瘤，主要由不成熟梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞過度增殖而成[1]，常發(fā)生在胃、腸道等空腔臟器的肌層，與腸道平滑肌腫瘤有比較相似的組織形態(tài)學(xué)，因此兩者在組織細(xì)胞學(xué)上較難鑒別，但是隨著近年來免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，證實大部分胃平滑肌瘤起源于多潛能間質(zhì)干細(xì)胞[2]，有復(fù)雜的生物學(xué)特性，人們對此類疾病的認(rèn)識正逐步增多。本研究回顧性分析良、惡性GST的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，旨在提高彩色多普勒超聲對良、惡性GST的診斷和鑒別診斷，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集解放軍第一八〇醫(yī)院2008年7月至2013年12月收治的GST患者23例，男18例，女5例，年齡42～72歲，平均(54±5)歲。有臨床癥狀12例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)11例，術(shù)后病理診斷良性GST 14例，年齡(47±7)歲；惡性9例，年齡(64±9)歲。

1.2儀器與方法應(yīng)用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備4C-D凸陣探頭及Philips HD7，配備C5-2凸陣探頭，患者給予常規(guī)空腹飲水或胃助顯劑500～700 mL后聯(lián)合經(jīng)腹部多切面掃查，觀察胃底、胃體及胃竇部；超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫塊后記錄腫塊的位置并測量其大小，觀察腫塊的形態(tài)、周邊情況及腫塊內(nèi)部回聲，彩色多普勒血流顯像獲取最佳動脈血流彩色信號，觀察腫塊內(nèi)的血管形態(tài)、數(shù)目與走行分布，測量血流參數(shù)均取每支血管血流顯示最明亮處獲取頻譜，取樣容積略小于血管內(nèi)徑，測量夾角<60°并且加以校正。測量收縮期峰值血流速度(Vmax)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)，記錄各數(shù)據(jù)后取其平均值。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)以胃腫塊的病理檢驗為標(biāo)準(zhǔn)，把腫塊分為惡性組和良性組，比較兩組腫瘤動脈血流RI測值及血流豐富程度。腫塊的血流豐富程度參照孫英[3]的分級標(biāo)準(zhǔn)，取腫塊內(nèi)彩色血流信號最豐富的切面為標(biāo)準(zhǔn)切面，按照彩色血流顯示的豐富程度分以下兩種。血流供應(yīng)不豐富：彩色多普勒未顯示血流信號或僅見1～2條點狀或短棒狀血流信號；血流供應(yīng)豐富：彩色多普勒顯示3～4條以上點狀彩色血流信號或1條以上較長彩色血流信號?？紤]到彩色血流信號顯像探查受探測角度的影響，本組均輔以能量多普勒顯像顯示血流信號，使其減少角度影響及提高微小血管血流的顯示。

2結(jié)果

2.1良、惡性GST的動脈血流參數(shù)測值惡性GST患者的腫瘤直徑、RI值均大于良性GST患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，Vmax比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。惡性GST患者血流豐富程度顯著高于良性GST患者(χ2=15.370，P<0.01)，見表2。

表1　良、惡性GST患者不同病理結(jié)果在彩色

GST：胃間質(zhì)瘤；Vmax：收縮期峰值血流速度；RI：阻力指數(shù)

表2　良、惡性GST患者不同血流豐富程度在不同

GST：胃間質(zhì)瘤

2.2GST的超聲圖像表現(xiàn)惡性GST的聲像圖：腫瘤比較大，直徑>5 cm，腫物的形態(tài)欠規(guī)則，部分呈分葉狀(圖1)，黏膜面常見淺表潰瘍或深而大的潰瘍面，腫物內(nèi)部回聲不均勻，有時可見小點狀鈣化灶，腫瘤較大時內(nèi)部可出現(xiàn)不規(guī)則液化區(qū)，可向腔內(nèi)、外生長，往外侵犯時可見與周邊臟器粘連，常見侵犯肝左葉或胰腺。彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)部可見一長條狀彩色血流信號，血流供應(yīng)為豐富彩色血流信號(圖2)。有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，常在大網(wǎng)膜上或周邊見腫大淋巴結(jié)聲像圖。良性GST的聲像圖：腫瘤直徑<5 cm，腫物與胃壁結(jié)構(gòu)分界清晰(圖3)，未見潰瘍面；腫塊的形態(tài)比較規(guī)則，一般呈圓形或橢圓形，腫塊呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，常向腔外生長，彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)點狀彩色血流信號。腹腔內(nèi)未能探及腫大淋巴結(jié)。

圖1惡性胃間質(zhì)瘤超聲女，61歲，腫瘤大小5.7 cm×3.6 cm，呈分葉狀，向腔內(nèi)外生長(T表示腫瘤；STO表示胃)

圖2惡性胃間質(zhì)瘤彩色血流男，58歲，彩色多普勒顯示血流信號豐富，呈半環(huán)狀血流

圖3良性胃間質(zhì)瘤的聲像圖男，42歲，腫瘤直徑<5 cm，腫物與胃壁結(jié)構(gòu)分界清晰

3討論

GST常發(fā)生在中老年人群，腫瘤較小時，可無臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤不斷生長，可出現(xiàn)消化道出血、食欲不振、腹部疼痛或隱痛、腹部脹氣等消化道癥狀。間質(zhì)瘤可發(fā)生在食管至直腸的任何部位，比較常見的是胃，特別是好發(fā)于胃體、胃竇及胃底。生長多呈膨脹性，以向腔外生長多見，部分可向腔內(nèi)、外同時生長，單純向腔內(nèi)生長比較少見[4]。以往多被誤診為平滑肌肉瘤。武忠弼和楊光華[5]闡述GST根據(jù)其電鏡及免疫組織化學(xué)特點可分為4種類型；并認(rèn)為GST的分型并不是的主要問題，重要的是鑒別其良、惡性。關(guān)于GST良、惡性的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無完全統(tǒng)一的意見，比較一致的觀點是腫瘤大小及核分裂象是主要指標(biāo)。本研究對23例GST患者的彩色多普勒超聲進(jìn)行分析，其良、惡性GST診斷價值主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1腫瘤彩色多普勒特征①惡性GST腫塊內(nèi)彩色血流信號明顯較良性GST豐富，其病理學(xué)基礎(chǔ)是間質(zhì)瘤有較為豐富的血管網(wǎng)，其相應(yīng)的彩色多普勒可顯示較為豐富的彩色血流信號，直徑<5 cm的間質(zhì)瘤彩色血流信號較為豐富，當(dāng)瘤體逐漸增大時，瘤體內(nèi)部發(fā)生新生血管，其內(nèi)部血供增多，彩色血流顯像表現(xiàn)為豐富血流信號。本組中惡性瘤體內(nèi)部彩色多普勒血流顯像呈現(xiàn)血流為豐富者8例，而良性瘤體內(nèi)部彩色多普勒血流信號顯示為不豐富者13例，惡性GST腫塊內(nèi)彩色血流信號明顯較良性GST豐富，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。②惡性GST的RI較良性GST的RI大。本組腫瘤動脈血流RI測量結(jié)果分析顯示，惡性GST血流RI明顯高于良性GST，良、惡性GST之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而腫瘤動脈Vmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明RI及血流豐富程度對于幫助判斷良、惡性GST具有較大的意義。惡性GST較良性RI大，可能是由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)缺少淋巴網(wǎng)，且腫瘤細(xì)胞的增殖不均衡使血管扭曲、狹窄或靜脈癌栓形成，促使靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致RI較大；少數(shù)惡性GST的血流RI較小，其病理基礎(chǔ)可能為動靜脈瘺形成有關(guān)。良、惡性GST多普勒血流RI臨界值及血流的豐富程度對比研究較少，目前無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組標(biāo)本數(shù)量較少，其相關(guān)特異性有待今后進(jìn)一步探討。

3.2腫瘤的超聲特征惡性GST體積較大，本組9例惡性GST直徑為(5.2±1.0) cm，腫物的形態(tài)不規(guī)則，部分呈分葉狀，可伴有潰瘍，腫物內(nèi)部回聲不均勻，較大時伴有出血壞死無回聲區(qū)，有時可見小點狀鈣化灶，可向腔內(nèi)、外生長，往外侵犯時可見與周邊臟器粘連，常見侵犯肝左葉或胰腺。大網(wǎng)膜常見有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。良性GST體積較小，本組中14個腫瘤瘤體直徑平均為(3.2±0.8) cm，腫物與胃壁結(jié)構(gòu)分界清晰，相連部位以外的胃壁結(jié)構(gòu)層次清晰正常，黏膜面無潰瘍，腫物的形態(tài)比較規(guī)則，多呈圓形或橢圓形，腫塊呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，常向腔外生長，腹腔內(nèi)未能探及腫大淋巴結(jié)。因此認(rèn)為，瘤體直徑>5 cm時，其為惡性的概率明顯增高[6]，結(jié)合腫塊形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腫塊與胃壁關(guān)系及病灶周邊情況綜合分析，對良、惡性GST的定性有重要的診斷價值。

3.3其他影像學(xué)的補充檢查如胃鏡。胃鏡是目前胃部疾病的首選檢查方法，但胃鏡檢查GST時僅可見胃黏膜局部隆起，可取材活組織檢查進(jìn)行病理檢查。但部分GST向腔外生長，無法觀察腫瘤的整體形態(tài)、內(nèi)部特點及與周邊臟器的關(guān)系及轉(zhuǎn)移情況。而經(jīng)飲水或胃助顯劑充盈胃腔后超聲可清晰顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變部位[7]，超聲聯(lián)合胃鏡檢查可提高對良、惡性GST的診斷。

綜上所述，彩色多普勒超聲有助于良、惡性GST的鑒別診斷，可為臨床提供更多的診斷信息。

參考文獻(xiàn)

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摘要：目的探討胃間質(zhì)瘤(GST)良、惡性不同的彩色多普勒超聲表現(xiàn)。方法回顧性分析2008年7月至2013年12月解放軍第一八〇醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實的良性GST(14例)及惡性GST(9例)患者的術(shù)前彩色多普勒超聲表現(xiàn)，包括病灶形態(tài)大小、血流豐富程度、動脈血流峰值速度(Vmax)及血流阻力指數(shù)(RI)。結(jié)果14例良性GST患者血流信號不豐富，RI為低阻型，9例惡性GST患者血流信號豐富，RI為高阻型。兩者彩色血流信號豐富程度及血流RI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而Vmax比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論彩色多普勒超聲有助于良、惡性GST的鑒別診斷，可為臨床提供更多的診斷信息。

關(guān)鍵詞：胃間質(zhì)瘤；彩色多普勒；血流顯像；血流阻力指數(shù)

Color Doppler Ultrasound in Differential Diagnosis of Benign and Malignant Gastric Stromal TumorsXUXian-zhao,YANGTian-huang,LINXiao-mei.(DepartmentofHealthManagementCenter,PLA180thHospital,Quanzhou362000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the different features of benign and malignant of gastric stromal tumors (GST) in color Doppler ultrasound.MethodsRetrospective analysis on preoperative color Doppler ultrasonography of benign gastric stromal tumor(14 cases) and malignant gastrointestinal stromal tumors (9 cases) confirmed by postoperative pathology in PLA 180th Hospital during Jul.2008 and Dec.2013 was done,including the shape and the size of the lesion,the degree of blood flow,arterial blood flow peak velocity(Vmax) and vascular resistance index(RI). ResultsThe 14 patients with benign tumors:GST blood flow signal not rich,RI weas low;the 9 patients with malignant tumors:GST blood flow signal was rich,high RI.Differences in richness of color blood signals and RI were statistically significant(P<0.01)，while the difference in Vmaxwas not significant(P>0.05).ConclusionColor Doppler ultrasound can help the differential diagnosis of benign and malignant GST,providing more diagnostic information.

Key words:Gastric stromal tumors; Color Doppler; Blood flow imaging; Blood flow resistance index

收稿日期：2014-08-18修回日期:2014-11-27編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.066

中圖分類號：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2863-03