謝純青，溫紅梅，萬(wàn)桂芳，武惠香，竇祖林

說(shuō)話瓣膜配合綜合性吞咽康復(fù)在氣管切開(kāi)后患兒中的應(yīng)用1例報(bào)道

謝純青，溫紅梅，萬(wàn)桂芳，武惠香，竇祖林

[摘要]目的探討氣管切開(kāi)后咳嗽反射缺失并環(huán)咽肌失弛緩患者吞咽障礙的康復(fù)方法及效果。方法回顧1例小腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤切除術(shù)后氣管切開(kāi)后吞咽障礙患兒?；純簾o(wú)咳嗽反射，環(huán)咽肌完全不開(kāi)放，誤吸嚴(yán)重。予安裝說(shuō)話瓣膜，行呼吸訓(xùn)練、球囊擴(kuò)張術(shù)、表面肌電生物反饋吞咽訓(xùn)練、吞咽手法訓(xùn)練及電刺激等康復(fù)。結(jié)果7周后，患兒大口進(jìn)食稀流質(zhì)時(shí)發(fā)生誤吸，有弱咳嗽反射，進(jìn)食濃流質(zhì)和糊狀食物無(wú)誤吸，環(huán)咽肌開(kāi)放正常。于第11周拔除氣管套管后拔除胃管，完全經(jīng)口攝取足夠營(yíng)養(yǎng)。結(jié)論氣管切開(kāi)后并發(fā)嚴(yán)重誤吸的吞咽障礙患者，可通過(guò)佩戴說(shuō)話瓣膜和綜合吞咽訓(xùn)練減少誤吸，改善咳嗽反射，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]氣管切開(kāi)；吞咽障礙；環(huán)咽肌失弛緩；說(shuō)話瓣膜；康復(fù)

[本文著錄格式]謝純青，溫紅梅，萬(wàn)桂芳，等.說(shuō)話瓣膜配合綜合性吞咽康復(fù)在氣管切開(kāi)后患兒中的應(yīng)用1例報(bào)道[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015, 21(11): 1315-1318.

CITED AS: Xie CQ, Wen HM, Wan GF, et al. Application of Passy-Muir valvebased on comprehensiveswallowing training for child post tracheotomy: acasereport [J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1315-1318.

氣管切開(kāi)臨床常見(jiàn)，許多氣管切開(kāi)患者并發(fā)吞咽障礙。氣管切開(kāi)后氣道阻力下降，吞咽時(shí)無(wú)法形成聲門下氣壓，有效的咳嗽反射減弱；且真聲帶關(guān)閉和協(xié)調(diào)減弱，使呼吸/吞咽循環(huán)被打斷，吞咽時(shí)喉抬升不足，增加進(jìn)食時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[1]70-73。如果氣管切開(kāi)后咳嗽反射缺失，則氣管套管拔管難度增加，使吞咽障礙的治療更為棘手。本文報(bào)道1例小腦腫瘤切除術(shù)并氣管切開(kāi)后咳嗽反射缺失，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸、環(huán)咽肌失弛緩的患兒。

1　病歷摘要

患者周××，女，10歲，于2014年8月17日出現(xiàn)頭痛、嘔吐，突發(fā)神志不清，CT提示后顱窩占位，腦室擴(kuò)大，急行側(cè)腦室外引流術(shù)。于2014年8月20日行枕下后正中入路小腦腫瘤切除術(shù)，并行氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后患兒不能吞咽，一直經(jīng)鼻飼管攝取營(yíng)養(yǎng)。曾試經(jīng)口進(jìn)食，出現(xiàn)鼻反流及誤吸，肺部感染。于2014 年12月7日入住本科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

應(yīng)用中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科改良吞咽障礙臨床評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。2014年12月8日初次評(píng)估，患兒舌、軟腭運(yùn)動(dòng)功能減弱，舌肌萎縮、震顫，自主咳嗽、清嗓力量極弱，咽反射缺失，未觸及吞咽動(dòng)作；吸吮綠染濕棉簽，氣管套管有綠色分泌物滲出，無(wú)咳嗽反射，飲水試驗(yàn)無(wú)法進(jìn)行。

60%硫酸鋇混懸液配制造影食物行吞咽造影檢查[1-2]，結(jié)果顯示患兒進(jìn)食稀流質(zhì)食物，口腔控制、運(yùn)送正常，吞咽反射延遲，大量食物誤吸，無(wú)咳嗽反射，未見(jiàn)食物進(jìn)入食管，會(huì)厭谷、梨狀竇有殘留，環(huán)咽肌完全不開(kāi)放(圖1)。

2　康復(fù)方法

2.1佩戴說(shuō)話瓣膜

為患兒安裝Passy-Muir說(shuō)話瓣膜，恢復(fù)聲門下壓力。試戴時(shí)間由30 min逐漸延長(zhǎng)，最后除睡眠時(shí)間外持續(xù)佩戴。

2.2基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練

包括冰刺激、氣脈沖刺激、吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練、吞咽氣道保護(hù)手法，以改善患兒的咽部感覺(jué)及咽反射，提高吞咽器官功能，改善呼吸功能，增強(qiáng)吞咽過(guò)程氣道保護(hù)機(jī)制。每次30 min，每天1次。

2.3球囊擴(kuò)張術(shù)

應(yīng)用10號(hào)兒童超滑球囊導(dǎo)尿管，經(jīng)鼻插入至環(huán)咽肌下口，循序漸進(jìn)在球囊內(nèi)注水1.2～4.4 ml，并囑患兒做用力吞咽和門德?tīng)査赏萄?。重?fù)5～8次。

2.4表面肌電生物反饋訓(xùn)練

應(yīng)用Mega Win軟件，表面電極放置于頦下肌群，囑患兒做門德?tīng)査赏萄省＠帽砻婕‰妶D形反饋其動(dòng)作正確與否。每天1次，每次吞咽30～35次。

2.5電刺激

應(yīng)用美國(guó)VitalStim吞咽治療儀行電刺激。一對(duì)電極貼于舌骨肌上，刺激強(qiáng)度6.5～8.0 mA。每次30 min，每天1次。

3　結(jié)果

初次安裝說(shuō)話瓣膜時(shí)，患兒佩戴說(shuō)話瓣膜開(kāi)始時(shí)、1 min后、5 min后和15 min后，血氧飽和度、脈搏、呼吸、主觀反應(yīng)各項(xiàng)指標(biāo)均良好，可發(fā)聲及咳嗽。

訓(xùn)練7周后，患兒舌、軟腭運(yùn)動(dòng)功能及舌肌萎縮、震顫情況較前明顯改善，自主咳嗽、清嗓力量好，咽反射缺失，吞咽動(dòng)作好；進(jìn)食綠染液體10 ml后，氣管套管未見(jiàn)綠色分泌物，回抽胃內(nèi)容物可見(jiàn)綠色食物。

佩戴說(shuō)話瓣膜行吞咽造影檢查，結(jié)果顯示患者進(jìn)食稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物，口腔控制、運(yùn)送好，吞咽反射延遲，咽部殘留少，進(jìn)食3種食物均有滲漏，偶有少量誤吸，咳嗽反射弱，環(huán)咽肌開(kāi)放正常(圖1)。

考慮患兒氣管反射弱，留有氣管套管，不宜大量經(jīng)口進(jìn)食。再行4周強(qiáng)化訓(xùn)練，拔除氣管套管。

吞咽造影檢查顯示，患兒進(jìn)食稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物，口腔控制、運(yùn)送好，吞咽反射延遲，咽部殘留少，有滲漏，大口進(jìn)食稀流質(zhì)有誤吸，咳嗽反射弱，進(jìn)食濃流質(zhì)和糊狀食物無(wú)誤吸，環(huán)咽肌開(kāi)放正常(圖1)。

拔除胃管，能完全經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物，攝取足夠能量。觀察1周，未見(jiàn)發(fā)熱、痰液增多，肺部聽(tīng)診及復(fù)查胸片未見(jiàn)異常。出院。

4　討論

本例患兒氣管切開(kāi)后，氣道阻力下降，吞咽時(shí)無(wú)法形成聲門下氣壓，且喉抬升不足，吞咽時(shí)環(huán)咽肌完全不開(kāi)放，吞咽過(guò)程誤吸嚴(yán)重。為此，我們?yōu)榛純喊惭b說(shuō)話瓣膜，重建聲門下壓力；行球囊擴(kuò)張術(shù)以改善環(huán)咽肌開(kāi)放；行呼吸功能訓(xùn)練和吞咽氣道保護(hù)手法訓(xùn)練，增強(qiáng)吞咽過(guò)程氣道保護(hù)機(jī)制，減少誤吸；行吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和感覺(jué)訓(xùn)練，改善吞咽器官的功能和咽反射。此外，我們還采用表面肌電生物反饋訓(xùn)練讓患兒練習(xí)門德?tīng)査赏萄史ǎ舆t吞咽時(shí)環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)間，利用表面肌電圖形反饋其動(dòng)作正確與否，有助于患兒正確掌握該吞咽方法。

吞咽中的反射性咳嗽可由食物或液體刺激聲門上黏膜誘發(fā)，其目的是排除可能引起下呼吸道阻塞和刺激的物質(zhì)[3]。氣管切開(kāi)引起聲門下呼吸道完整性破壞，使反射性咳嗽遲鈍或消失，造成吞咽時(shí)聲門關(guān)閉延遲或缺失，導(dǎo)致誤吸。

圖1　吞咽造影檢查

拔除套管或封管可改善或恢復(fù)聲門下氣壓，改善氣管切開(kāi)后吞咽障礙患者的吞咽功能。但本例患兒氣管反射缺失，肺部感染嚴(yán)重，不符合拔除套管或封管條件。因此，我們?cè)诨純簹夤芴坠芸诎惭bPassy-Muir說(shuō)話瓣膜。Passy-Muir說(shuō)話瓣膜是一種單向通氣閥，使用前其瓣膜處于密閉狀態(tài)，吸氣時(shí)開(kāi)放，吸氣末自動(dòng)關(guān)閉；呼氣時(shí)氣流經(jīng)氣管套管周圍與氣管壁之間的間隙，通過(guò)聲帶，自口鼻排出[1]177-180。佩戴說(shuō)話瓣膜后聲門下壓力恢復(fù)，且上呼吸道有氣流通過(guò)，感覺(jué)功能改善，有利于改善咳嗽反射，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

Stachler等發(fā)現(xiàn)，佩戴說(shuō)話瓣膜有助于恢復(fù)吞咽時(shí)聲門下氣壓，可明顯降低患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)[4]。Debra等報(bào)道，單向通氣閥說(shuō)話瓣膜可降低氣管切開(kāi)患者進(jìn)食液體的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善吞咽功能[5]。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道，佩戴說(shuō)話瓣膜可降低氣管切開(kāi)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，改善患者吞咽功能[6-7]。

本例患兒佩戴說(shuō)話瓣膜后，誤吸量及風(fēng)險(xiǎn)均降低；結(jié)合綜合性吞咽訓(xùn)練，最終患兒拔除氣管套管及胃管，完全經(jīng)口攝取足夠營(yíng)養(yǎng)。

佩戴說(shuō)話瓣膜后聲門下壓力增高，氣流通過(guò)聲帶可以自然發(fā)聲及咳嗽。Hull等報(bào)道，12例兒童佩戴說(shuō)話瓣膜，10例可耐受并可發(fā)聲及咳嗽[8]。本例患兒佩戴說(shuō)話瓣膜后，氣道感覺(jué)功能改善，語(yǔ)言交流能力恢復(fù)，方便了吞咽功能訓(xùn)練。此外，安裝說(shuō)話瓣膜后，患兒可正?？人院瓦M(jìn)行呼吸訓(xùn)練，有利于減少肺部感染，加快拔除氣管套管的進(jìn)程。

我們利用表面肌電生物反饋訓(xùn)練對(duì)患兒進(jìn)行門德?tīng)査赏萄史ㄓ?xùn)練。Crary等認(rèn)為，表面肌電生物反饋是對(duì)腦卒中導(dǎo)致的咽吞咽障礙進(jìn)行功能訓(xùn)練的有益補(bǔ)充[9]。Ding等發(fā)現(xiàn)表面肌電圖可區(qū)分正常吞咽和門德?tīng)査赏萄史╗10]。

本例患兒在吞咽造影檢查中發(fā)現(xiàn)吞咽動(dòng)作小，喉部上抬時(shí)間短暫，故我們選擇表面肌電對(duì)該患兒進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，采用門德?tīng)査赏萄史ù龠M(jìn)喉上抬，延遲吞咽時(shí)間；提供正常的門德?tīng)査赏萄史ǖ募‰妶D圖形予以吞咽再學(xué)習(xí)。該患兒經(jīng)過(guò)5次訓(xùn)練后，可正確掌握該吞咽法，吞咽動(dòng)作波幅增大。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用表面肌電圖讓患者根據(jù)門德?tīng)査赏萄史ǖ膭?dòng)作要領(lǐng)訓(xùn)練，通過(guò)圖形反饋其動(dòng)作正確與否，客觀直接，患者易于學(xué)習(xí)。

球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩的成人病例報(bào)道較多[11-13]，近年來(lái)也開(kāi)始應(yīng)用于兒童[14]，能顯著改善環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽功能障礙。在擴(kuò)張過(guò)程中，結(jié)合吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，如門德?tīng)査赏萄史ê陀昧ν萄史?，誘發(fā)吞咽動(dòng)作及改善吞咽協(xié)調(diào)性，通過(guò)隨意運(yùn)動(dòng)募集全部肌肉參與吞咽動(dòng)作，并產(chǎn)生協(xié)調(diào)性吞咽動(dòng)作[15-16]。本例患兒通過(guò)球囊擴(kuò)張術(shù)治療14次后，環(huán)咽肌功能明顯改善，食物可順暢進(jìn)入食道。

本例患兒氣管反射弱，存在氣管套管，進(jìn)食時(shí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)大，故在7周訓(xùn)練后，再進(jìn)行4周強(qiáng)化訓(xùn)練，以促進(jìn)咽反射和氣管反射恢復(fù)為主，增強(qiáng)吞咽時(shí)氣道保護(hù)功能，同時(shí)維持和改善吞咽功能。重點(diǎn)在于呼吸功能訓(xùn)練、冰刺激、氣脈沖刺激、超聲門上吞咽法訓(xùn)練及說(shuō)話瓣膜的長(zhǎng)時(shí)間佩戴，循序漸進(jìn)性堵管；同時(shí)施以電刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)和表面肌電圖吞咽反饋訓(xùn)練，以維持和增強(qiáng)其吞咽功能。最終拔除氣管套管，再次進(jìn)行吞咽造影檢查確定進(jìn)食的安全性，拔除胃管完全經(jīng)口進(jìn)食。

[參考文獻(xiàn)]

[1]竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009.

[2]竇祖林,蘭月,萬(wàn)桂芳,等.視頻吞咽造影檢查中使用不同造影劑的對(duì)比研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2009, 31(12): 807-811.

[3]招少楓,何懷,竇祖林,等.腦卒中后吞咽障礙患者和健康志愿者咳嗽反射的比較[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015, 21(5): 567-571.

[4] Stachler RJ, Hamlet SL, Choi J, et al. Scintigraphic quantification of aspiration reduction with the Passy-Muir valve [J]. Laryngoscope, 1996, 106(2): 231-234.

[5] DebraM, Gary H, PamelaW, et al. Effectsof cuff deflation and one-way tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology [J]. Dysphagia, 2003, 18(4): 284-292.

[6]竇祖林,萬(wàn)桂芳,謝純青,等.說(shuō)話瓣膜在氣管切開(kāi)吞咽障礙患兒中的應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2011, 33(12): 906-908.

[7]萬(wàn)桂芳,竇祖林,丘衛(wèi)紅,等.說(shuō)話瓣膜的應(yīng)用對(duì)氣管切開(kāi)并吞咽障礙患者滲漏和誤吸的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 27(10): 949-951.

[8] Hull EM, Dumas HM, Crowley RA, et al. Tracheostomy speaking valvesfor children: toleranceand clinical benefits[J]. Pediatr Pehabil, 2005, 8(3): 214-219.

[9] Crary MA, Baldwin BO. Surface electromyographic characteristics of swallowing in dysphagia secondary to brainstem stroke[J]. Dysphagia, 1997, 12(4): 180-187.

[10] Ding RY, Larson CR, Logemann JA, et al. Surface electromyographic and electroglottographic studiesin normal subjects under two swallow conditions: normal and during the Mendelsohnmaneuver [J]. Dysphagia, 2002, 17(1): 1-12.

[11] Jeno S, Judit B, Mariann M, et al. Primary cricopharyngeal dysfunction: treatment with balloon catheter dilatation [J]. Gastrointest Endosc, 2001, 54(6): 767-771.

[12] Dou ZL, Zu YH, Wen HM, et al. Theeffect of different catheter balloon dilatation modes on cricopharyngeal dysfunction in patientswithdysphagia[J]. Dysphagia, 2012, 27(4): 514-520.

[13]袁春蘭,彭化生.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)腦卒中后環(huán)咽肌失馳緩癥的療效及隨訪研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012, 18 (10): 976-979.

[14]萬(wàn)桂芳,胡昔權(quán),竇祖林,等.球囊擴(kuò)張術(shù)在兒童環(huán)咽肌失弛緩癥患者中的應(yīng)用1例[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2010, 16(3): 279-280.

[15]萬(wàn)桂芳,竇祖林,蘭月,等.球囊擴(kuò)張術(shù)中球囊容積與吞咽功能恢復(fù)的相關(guān)性分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2009, 31 (12): 820-822.

[16]王璇,陳艷,潘翠環(huán),等.球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合手法治療對(duì)環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù), 2013, 28(2): 96-98.

·輔助技術(shù)·

Application of Passy-Muir Valve Based on Comprehensive Swallowing Training for Child post Tracheotomy: A CaseReport

XIEChun-qing, WENHong-mei, WANGui-fang, WU Hui-xiang, DOU Zu-lin
Department of Rehabilitation, the Third Affiliated Hospital, Sun Yat- Sen University, Guangzhou, Guangdong 510630, China

Abstract:ObjectiveTo exploretherehabilitation for dysphagiain young patient after tracheotomy and cricopharyngeal achalasiawithout cough reflex. MethodsA child wasreviewed, who accepted tracheotomy after resection of cerebellar pilocytic astrocytomafor dysphagia. The features characterized as severe silent aspiration and failure of cricopharyngeus muscle relaxation. Therapies included Passy-Muir valveplacement, breathing exercises, balloon dilatation, surfaceelectromyography biofeedback, and electrical stimulation. ResultsTheaspiration wasobserved when shedrank thin liquid with weak cough reflex, and disappeared aseating thick liquid and pastefood, with complete cricopharyngeus muscle opening, 7 weeks after treatment. She was removed the tracheotomy tube and nasal feeding tube 11 weeks after treatment, and got sufficient nutrition by fully oral intake. Conclusion Theapplication of Passy-Muir valveand comprehensiveswallowing training ishelpful for patient post tracheotomy with silent aspiration in decreasing therisk of aspiration, improving cough reflex and promptingswallowingfunction.

Keywords:tracheotomy; dysphagia; cricopharyngeal achalasia; Passy-Muir valve; rehabilitation

(收稿日期：2015-07-01修回日期：2015-08-31)

作者簡(jiǎn)介：作者單位：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510630。謝純青(1987-)，女，漢族，廣東揭陽(yáng)市人，治療師，主要從事語(yǔ)言障礙與吞咽障礙康復(fù)。通訊作者：竇祖林(1962-)，男，漢族，安徽六安市人，博士，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向：吞咽障礙、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙。E-mail: douzul@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.018

[中圖分類號(hào)]R767.92

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1006-9771(2015)11-1315-04