蘆海濤，孫莉，郭華珍，張通

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后記憶及認(rèn)知功能的影響

蘆海濤，孫莉，郭華珍，張通

[摘要]目的觀察低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮層對腦卒中患者認(rèn)知及記憶功能的影響。方法腦卒中后記憶功能障礙患者40例，隨機(jī)分為磁刺激組(n=19)和假刺激組(n=21)，分別接受真假1 Hz rTMS治療。所有患者在治療前、治療結(jié)束后和治療結(jié)束2個(gè)月后分別用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)中文版、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評估(LOTCA)及行為記憶量表(RBMT)進(jìn)行測評。結(jié)果兩組在治療后及治療結(jié)束2個(gè)月時(shí)，MoCA、LOTCA及RBMT評分均有顯著升高(P<0.001)，磁刺激組改善程度明顯優(yōu)于假刺激組(P<0.01)。結(jié)論低頻rTMS可以改善腦卒中后認(rèn)知及記憶功能障礙。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；記憶；認(rèn)知

[本文著錄格式]蘆海濤，孫莉，郭華珍，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后記憶及認(rèn)知功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015, 21(9): 1074-1077.

CITED AS: Lu HT, Sun L, Guo HZ, et al. Effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on memory and cognition impairment after stroke [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015, 21(9): 1074-1077.

血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment, VCI)是由多種腦血管病危險(xiǎn)因素和腦血管病引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征[1]，由腦卒中引起的認(rèn)知功能障礙是主要的病因類型。腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率較高，高達(dá)64%的腦卒中患者存在某種程度的認(rèn)知功能障礙，約1/3會明確發(fā)展為癡呆[2]。

另有研究表明，VCI患者存在包括記憶障礙在內(nèi)的多認(rèn)知域損害，大多數(shù)腦血管病輕度認(rèn)知障礙患者均存在記憶功能障礙，而記憶力損害可以非常嚴(yán)重[3-4]。記憶是個(gè)體對其經(jīng)驗(yàn)的識記、保持，以及再認(rèn)或回憶，記憶參與所有其他認(rèn)知過程，決定腦卒中患者感覺運(yùn)動、整體認(rèn)知功能的恢復(fù)，日常生活能力的改善以及能否回歸社會。

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是在某一特定皮質(zhì)部位給予重復(fù)連續(xù)刺激，產(chǎn)生累積效應(yīng)，興奮更多水平方向的神經(jīng)元，刺激局部和遠(yuǎn)隔區(qū)域的大腦功能，且產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可持續(xù)到刺激停止后的一段時(shí)間[5]。最近幾年，rTMS已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)潛在的治療工具，迅速發(fā)展到多個(gè)臨床領(lǐng)域，如阿爾茨海默病、帕金森病、輕度認(rèn)知功能障礙、耳鳴等[6-9]。對于獲得性腦損傷患者，rTMS主要用來改善失語[10]以及注意功能(如偏側(cè)忽略)[11-12]，而對于治療一般認(rèn)知功能及記憶功能障礙的研究很少[13]，且重要參數(shù)尚未統(tǒng)一。本研究觀察低頻rTMS對腦卒中患者記憶及認(rèn)知功能的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年4月入住神經(jīng)康復(fù)科的腦卒中患者40例，均符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，并經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)初次發(fā)病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程>1個(gè)月；②頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦卒中，初次發(fā)病；③生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)科癥狀無進(jìn)展；④無嚴(yán)重失語及認(rèn)知功能障礙(簡易精神狀態(tài)檢查評分>17分)，可完成記憶及認(rèn)知專項(xiàng)檢測；⑤記憶專項(xiàng)測評有記憶障礙；⑥發(fā)病前記憶及認(rèn)知功能正常；⑦年齡<60歲；⑧自愿參加并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次發(fā)?。虎谟薪?jīng)顱手術(shù)史；③體內(nèi)有金屬異物或植入電子裝置；④并發(fā)癲癇；⑤明顯精神及情緒異常，影響檢查結(jié)果；⑥各種原因不能配合臨床檢查。

使用隨機(jī)數(shù)字表分為磁刺激組和假刺激組。磁刺激組19例、假刺激組21例完成1個(gè)月治療及測評；磁刺激組12例、假刺激組14例完成治療結(jié)束2個(gè)月時(shí)測評。兩組基線資料無顯著性差異。見表1。

表1　兩組基線情況比較(n)

1.2方法

兩組患者均使用常規(guī)二級預(yù)防藥物，并每天進(jìn)行常規(guī)認(rèn)知康復(fù)治療。

采用經(jīng)顱磁刺激儀及“8”字線圈(Magstim公司)，對患者右側(cè)前額葉背外側(cè)(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)進(jìn)行刺激。磁刺激組線圈與顱骨表面相切，兩圓相交處的中心置于刺激點(diǎn)；假刺激組將磁刺激線圈與患者顱骨表面垂直，使患者能聽見機(jī)器聲，但不會產(chǎn)生治療效應(yīng)[15]。頻率1 Hz，100%運(yùn)動閾值，每個(gè)序列20次脈沖，共30個(gè)序列。每天1次，每周5 d，治療4周共20次。

1.3評價(jià)方法

認(rèn)知功能評定方法包括蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)中文版、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOTCA)及行為記憶量表(Rivermead Behaviour Memory Test, RBMT)。MoCA現(xiàn)用于篩查多種認(rèn)知功能障礙，敏感性高[16]。LOTCA主要用于腦部疾患的認(rèn)知功能評定，具有良好的效度、信度和敏感度，檢查結(jié)果更客觀、可靠，但沒有記憶和計(jì)算功能測評[17]。RBMT是測評記憶的專項(xiàng)量表，能夠反映日常記憶功能，具有較高的信度和效度，患者易于完成，適用于獲得性腦損傷患者[18]。

患者于入組時(shí)、完成治療時(shí)及治療結(jié)束2個(gè)月時(shí)2 d內(nèi)完成測評。入選患者及負(fù)責(zé)評價(jià)和日常治療的醫(yī)師均不了解分組情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束2個(gè)月時(shí)，兩組MoCA、LOTCA及RBMT評分均顯著升高(P<0.001)；治療結(jié)束時(shí)兩組間MoCA和LOTCA評分比較無顯著性差異(P>0.05)，磁刺激組RBMT評分優(yōu)于假刺激組(P< 0.05)；治療結(jié)束2個(gè)月時(shí)，磁刺激組LOTCA及RBMT評分優(yōu)于假刺激組(P<0.05)。兩組間所有評分治療前后差值比較，磁刺激組優(yōu)于假刺激組(P<0.05)。見表2～表9。

表2　兩組治療前后MoCA評分比較

表3　兩組治療前后LOTCA評分比較

表4　兩組治療前后RBMT評分比較

表5　兩組治療前后各項(xiàng)評分差值比較

表6　兩組治療前、治療結(jié)束2個(gè)月后MoCA評分比較

表7　兩組治療前、治療結(jié)束2個(gè)月后LOTCA評分比較

表8　兩組治療前、治療結(jié)束2個(gè)月后RBMT評分比較

表9　兩組治療前、治療結(jié)束2個(gè)月后各項(xiàng)評分差值比較

3　討論

記憶有著復(fù)雜的神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)。Sandrini等認(rèn)為，雙側(cè)DLPFC在記憶過程中具有特殊作用[19]，是記憶的關(guān)鍵腦區(qū)[20]。另有研究選擇左側(cè)DLPFC使用高頻磁刺激改善了記憶功能[21-22]；而Turriziani等選取右側(cè)DLPFC區(qū)經(jīng)低頻刺激改善正常人和輕度認(rèn)知功能障礙患者的再認(rèn)功能[23]。

目前關(guān)于rTMS改善記憶功能的神經(jīng)機(jī)制尚不清楚。Miniussi等認(rèn)為，在認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域使用磁刺激不僅是調(diào)節(jié)皮層興奮性，更依賴于內(nèi)部聯(lián)系神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的激活[24]?？紤]主要有如下機(jī)制。

通過某一網(wǎng)絡(luò)的局部腦刺激增加皮層興奮性，可以改變異常適應(yīng)模式，增強(qiáng)突觸的可塑性和刺激退化功能的恢復(fù)。如在阿爾茨海默病和腦卒中患者中，部分神經(jīng)元壞死，受累區(qū)域的皮層神經(jīng)元興奮性下降，導(dǎo)致功能受損。在鄰近或連接區(qū)域受損后，由于遠(yuǎn)隔機(jī)能失聯(lián)系，區(qū)域變得“安靜”，因此損傷效應(yīng)就是突觸活動減弱所致的靜止突觸。磁刺激可能逐漸誘導(dǎo)、調(diào)節(jié)靜止但有功能的受抑制區(qū)域[25]。

招募或重建代償網(wǎng)絡(luò)的平衡以代償損失的功能：這可能包括損傷周圍和對側(cè)鏡像區(qū)域。

早期干預(yù)可能通過重建損傷的神經(jīng)元或部分丟失的連接，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，即通過強(qiáng)化被刺激網(wǎng)絡(luò)存活神經(jīng)元的突觸活動，改變突觸可塑性[25]。Wang等對大鼠的血管性癡呆模型進(jìn)行rTMS治療，發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)突觸發(fā)生和再建，從而增加突觸的傳遞效能[26]。

大腦皮層與深部核團(tuán)有廣泛雙向聯(lián)系，磁刺激可以通過刺激這些核團(tuán)引起神經(jīng)遞質(zhì)、激素、神經(jīng)因子的釋放及血流量的變化。

另外，經(jīng)顱刺激的震動可對認(rèn)知能力產(chǎn)生正面影響。在神經(jīng)系統(tǒng)存在著各種節(jié)律性同步活動，這種大規(guī)模神經(jīng)元集群的同步活動、網(wǎng)絡(luò)共振是大腦計(jì)算能力、聯(lián)想記憶的基礎(chǔ)，而TMS可以激發(fā)廣泛部位的高幅度同步振蕩[5]。

本研究顯示，在認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，低頻rTMS對腦卒中后記憶功能可能有進(jìn)一步改善作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，在刺激結(jié)束2個(gè)月時(shí)，磁刺激組RB-MT評分高于假刺激組，提示rTMS治療作用可持續(xù)到治療結(jié)束后2個(gè)月，這可能是持續(xù)重復(fù)刺激激活皮層-皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及改變突觸可塑性的結(jié)果[27-28]。另外，rTMS在每次刺激后可能在刺激區(qū)域產(chǎn)生“記憶”被存儲起來，當(dāng)再次作用時(shí)，可以在之前的基礎(chǔ)上產(chǎn)生新的效果[29]。多次累積使產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可持續(xù)到刺激停止后一段時(shí)間，推斷可能的生物學(xué)放大作用使得rTMS產(chǎn)生的后續(xù)效應(yīng)更為強(qiáng)烈。

本研究結(jié)果顯示，低頻rTMS對于患者記憶及整體認(rèn)知功能均有改善作用，對于記憶功能的改善作用更為明顯。

對于腦損傷患者，尤其恢復(fù)早期的患者，高頻刺激是否會引起腦功能紊亂、癲癇等副作用尚不清楚。本研究證實(shí)，安全的低頻磁刺激可以改善患者的認(rèn)知記憶功能，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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·臨床研究·

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京市100068。作者簡介：蘆海濤(1975-)，女，漢族，北京市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)與認(rèn)知功能康復(fù)。

Effect of Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Memory and Cognition Impairment after Stroke

LU Hai-tao, SUN Li, GUO Hua-zhen, ZHANG Tong
1. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China; 2. Department of Neurorehabilitation, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068, China

Abstract:Objective To investigate the effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on post-stroke disfunction of cognition and memory by stimulating right dorsolateral prefrontal cortex. Methods 40 patients were randomized into the rTMS (n=19) and sham (n=21) groups. The function of cognition and memory were measured before treatment, after treatment and 2 months post-treatment with Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) and Rivermead Behaviour Memory Test (RBMT). Results All scores improved in both groups after treatment and 2 months post-treatment (P< 0.001), and improved more in the rTMS group than in the sham group (P<0.01). Conclusion Low-frequency rTMS may improve the function of memory and cognition after stoke.

Key words:stroke; repetitive transcranial magnetic stimulation; memory; cognition

(收稿日期：2015-04-07修回日期：2015-07-06)

基金項(xiàng)目：1.中國康復(fù)研究中心課題(No.2012-22)；2.中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金(No.2013CZ-48)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.09.019

[中圖分類號]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)09-1074-04