余威　龐鶴　張凡帆

糖尿病足療效評價指標的現(xiàn)代文獻研究

余威龐鶴張凡帆

【摘要】探討糖尿病足療效評價指標的分布規(guī)律，明確目前用于糖尿病足療效評價的癥狀、體征、檢查指標。經過文獻檢索，納入糖尿病足臨床研究文獻106篇，研究糖尿病足的療效評價方法，對用于療效評價的癥狀、體征、檢查指標進行頻次分析。結果顯示，目前尚缺乏全面評價糖尿病療效的量化標準。臨床療效評價常用的局部非潰瘍癥狀指標主要有患肢疼痛、患肢麻木、患肢冷感、間歇性跛行和靜息痛，潰瘍相關指標有潰瘍面積減小或愈合、新鮮肉芽增多和分泌物減少，體征指標有患肢皮溫改善、患肢皮色改善、動脈搏動改善和患肢水腫改善，檢查指標有踝肱比、血流動力學、血液流變學和血糖生化。用于糖尿病足的臨床療效觀察指標與用于診斷的指標有區(qū)別，應結合臨床實際特點，研究出一套適合于本病的、包含多維度指標的、具有中醫(yī)特色的療效評價體系。

【關鍵詞】糖尿病足；療效評價；指標分布；文獻研究

糖尿病足是糖尿病性周圍神經病變、血管病變等多種因素共同作用的結果，其患病率逐年升高[1]，病患的截肢率高，潰瘍易復發(fā)，給治療帶來困難。近年糖尿病足的治療漸漸成為研究熱點，據中國知網(www.cnki.net)統(tǒng)計數據顯示，近十年糖尿病足相關的文獻量增長5倍，其中不乏有效的治療方法的報道。疾病的難治性和大量的相關研究的出現(xiàn)要求有統(tǒng)一的療效評價方法，才能做到可重復操作，達到臨床證據應有的參考價值。但是閱讀大量相關文獻后發(fā)現(xiàn)，糖尿病足療效評價研究選用的評價方法不甚一致，有的文獻甚至忽略了對評價方法的介紹。本研究對糖尿病足臨床研究文獻的療效評價方法及指標進行總結分析。

1文獻檢索

1.1檢索方法

檢索2008～2012年糖尿病足臨床療效觀察的中文核心期刊文獻，主要通過中國知網(CNKI)中國期刊全文數據庫和萬方中國期刊數據庫進行檢索。首先以“糖尿病足”、“糖尿病周圍血管病變”或“糖尿病周圍神經病變”為關鍵詞進行首次檢索，去除相同文獻，再對檢索結果進行手工檢索。

1.2納入標準

(1)以糖尿病足(或糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經病變)患者為研究對象；(2)以臨床研究類文章為主要納入范圍，包括中醫(yī)及西醫(yī)治療方法的研究，個人經驗報道或個案報道須有反映治療效果的觀察指標；(3)文獻來源為中文核心期刊。

1.3排除標準

(1)基礎實驗性研究報道；(2)在治療前后僅以單一癥狀、體征為觀察指標的研究；(3)雖為療效觀察研究，但報道內容不涉及療效指標的文獻；(4)以介紹護理經驗為主要內容的文章；(5)重復發(fā)表的文獻。

1.4檢索結果

經計算機以關鍵詞檢索出385篇文獻，根據文獻納入、排除標準手工篩選后，最終納入106篇文獻，其中研究對象有潰瘍癥狀的文獻94篇，以未潰期病例為研究對象的文獻12篇。106篇文獻涉及觀察組病例5293例。

2研究方法

2.1指標名稱的規(guī)范

糖尿病足療效觀察指標相對集中，但也有少數指標在各文獻中表述方式不同，需要進行規(guī)范化。如“發(fā)涼”與“涼感”、“冷感”同義，“畏寒”在文獻中還可見被表述為“怕冷”，“酸脹”與“腫脹”類似等，為了使臨床描述規(guī)范并方便統(tǒng)計，在請教課題組專家的基礎上，首先按照中醫(yī)藥學名詞審定委員會頒布的《名詞規(guī)范》，規(guī)范文獻中出現(xiàn)的各種糖尿病足臨床癥狀名稱。對于《名詞規(guī)范》中未涉及的癥狀名稱再按照《中醫(yī)診斷學》[2]和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》[3]進行規(guī)范。

對于概念模糊、不易進行統(tǒng)一的描述，為保證數據的原貌，記錄文獻中原始描述方法。例如，隨

病情發(fā)展，糖尿病足患者的疼痛分別表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛和潰瘍瘡面疼痛等，而在不同文獻中“疼痛”、“間歇性跛行”和“靜息痛”的表述不一，此時以文獻中使用的表達方式為準。

另外，所納入的文獻中，均未以舌、脈變化作為觀察指標，故癥狀統(tǒng)計中不記錄舌脈一項。

2.2數據統(tǒng)計

預讀文獻，了解臨床研究中常用的療效評價指標，制作條目信息采集表，采集表中留有開放式條目以做條目補充用。用EpiData3.1建立數據庫錄入信息采集表內容，由2人分別獨立進行數據錄入，數據錄入后進行二次檢驗，再由另外2人分別進行修改，直至2個數據庫完全吻合。

所得數據應用SPSS 17.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析。統(tǒng)計各條目的出現(xiàn)頻次，并分析每條目的出現(xiàn)頻次占總頻次中比。

3結果

3.1文獻中應用的療效評價方法

所納入的文獻均使用自擬療效評價方法，而不是有國家或行業(yè)規(guī)范的療效評價標準?？偨Y文獻中出現(xiàn)的療效評價方法，主要有以下幾類：(1)Wagner分級方法判定療效，以Wagner分級降1～2級為有效[4-5]；(2)自擬指標，綜合所選取指標的改善情況，將療效分為痊愈、好轉、無效等層次[6-7]；(3)各指標分別量化評價，將所選指標治療前后進行3～5級的量化評價，從各指標的改善程度分別評價療效[8-9]。

3.2糖尿病足療效評價指標的頻次分布

3.2.1文獻中評價指標的頻次分布通過對所統(tǒng)計的詞語進行規(guī)范，最終統(tǒng)計到糖尿病足療效觀察指標38個，將其分為5個維度，分別是局部非潰瘍癥狀指標、潰瘍相關指標、全身性癥狀指標、體征指標和檢查指標。

各維度中，出現(xiàn)頻次占總頻次10%以上的指標分別有局部癥狀的患肢疼痛、患肢麻木、患肢冷感、間歇性跛行和靜息痛，潰瘍相關指標的潰瘍面積減小或愈合、新鮮肉芽增多和分泌物減少，體征指標有患肢皮溫改善、患肢皮色改善、動脈搏動改善和患肢水腫改善，檢查指標有踝肱比、血流動力學、血液流變學和血糖生化。全身性癥狀指標統(tǒng)計頻次整體較少，故頻次均在10%以上，統(tǒng)計意義不大。見表1至表5。

表1　潰瘍性指標在文獻中出現(xiàn)的頻次分布

表2　檢查指標在文獻中出現(xiàn)的頻次分布

注：a包括各時段血糖、糖化血紅蛋白等值；b包括計算機斷層動脈造影(computed tomographic angiography, CTA)、數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)、核磁共振動脈造影(magnetic resonance angiography, MRA)以及介入手術的術中造影。

表3　局部癥狀指標在文獻中出現(xiàn)的頻次分布

表4　體征指標在文獻中出現(xiàn)的頻次分布

表5　全身癥狀指標在文獻中出現(xiàn)的頻次分布

3.2.2患足潰瘍對觀察指標的影響對于部分指標頻次，將94篇包含潰瘍患者的文獻和12篇不包含潰瘍患者的文獻分別統(tǒng)計。結果顯示，潰瘍文獻的指標統(tǒng)計結果與總體統(tǒng)計結果比較，出現(xiàn)頻次大于10%的指標相同，而非潰瘍文獻結果與總體結果比較，患肢靜息痛和患肢水腫兩個指標的頻次不足10%。見表6。

表6　潰瘍文獻與非潰瘍文獻療效評價指標的頻次分布

表7　各觀察時間文獻的評價指標出現(xiàn)頻次分布

3.3糖尿病足療效評價觀察時間的分析

統(tǒng)計結果示，有觀察時間(治療療程或治療后隨訪時間)報道的文獻有71篇，將觀察時間分為1～14天(2周以內)、15～30天(2周至1個月)、31天～90天、91～360天(3個月以上)4個時間段，相關文獻數量分別為10篇、26篇、21篇和14篇，分別統(tǒng)計各觀察時間段文獻中出現(xiàn)的5個維度指標的頻次分布。見表7。

4討論

客觀、準確的療效評價方法是循證醫(yī)學的重要內容之一，國際公認的評估系統(tǒng)綜述報告質量的標準QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses)中，評價方法是18個項目中的一項[10]。但目前中醫(yī)藥臨床試驗的療效評價存在標準不統(tǒng)一、指標的選擇不規(guī)范的問題[11]。相關研究顯示，支持中醫(yī)藥治療糖尿病足潰瘍的充足證據仍很缺乏[12]。本研究對糖尿病足相關文獻的療效評價方法研究顯示，目前尚缺乏全面評價糖尿病療效的量化標準。

4.1療效評價方法方面

經過對納入文獻研究后，課題組認為，現(xiàn)有的糖尿病足臨床研究使用的療效評價方法存在以下問題：

(1)使用Wagner分級方法判定療效的評價方法，以Wagner分級降1～2級為有效。Wagner分級標準中僅對瘡面面積、部位等范圍進行描述，這種療效評價指標過于單一，不能全面地反映糖尿病足治療過程中的疾病變化情況。除瘡面面積外，瘡面的肉芽、瘡周皮膚的生長情況和瘡面分泌物的情況，以及肢體疼痛、麻木等癥狀，也是臨床醫(yī)師所關注的重要因素。

(2)有的臨床醫(yī)家使用自擬的指標進行評價，但僅用病情好轉、臨床治愈等進行評估，未對條目進行相應的定義或解釋，臨床可信度較低，可操作性和可重復性差。或是所涉及的評價條目較局限，僅涉及局部癥狀，雖然對指標做到了量化評價，未綜合考慮全身情況。

由此可以看出，現(xiàn)階段關于糖尿病足的臨床研究尚缺乏統(tǒng)一的療效評價方法。高質量的臨床證據需要的是包含可量化癥狀、體征等多面指標，對治療效果進行綜合評定的療效評價方法。而通過這次分析研究，也可為今后在選取或制定糖尿病足療效評價的標準時提供參考。

4.2療效評價指標的分析結果

結果顯示，目前在臨床報道中出現(xiàn)的糖尿病足療效評價指標以主要臨床表現(xiàn)、客觀實驗室檢測指標為主，能夠一定程度體現(xiàn)糖尿病足的治療特點。課題組認為，在制定療效評價標準時，要選擇可信的、臨床可操作的、可重復性好的指標作為評價指標，結合臨床實際，可進一步關注以下方面因素：

(1)并不是所有糖尿病足的典型癥狀都需要納入到療效觀察指標中，如足趾干性壞疽、足趾畸形、趾甲增厚、皮膚干燥、汗毛脫落等，原因有三，一是觀察時間內達不到癥狀改善的效果，如汗毛脫落；二是不可逆的癥狀，如足趾壞疽；三是非治療目標，如足趾畸形，常以穿糖尿病足鞋來減輕病痛。

(2)瘡面的修復以觀察愈合面積為多，有關瘡面的觀察指標，除了瘡面面積外，還有更多需要觀察的指標，如分泌物色、質、量、味，瘡面肉芽組織生長情況、瘡面上皮生長情況、瘡周情況等。

(3)糖尿病足的治療是多方面的綜合治療，除臨床癥狀、體征的改善外，患者的生活質量以及心理活動也很重要，相關研究支持此病對患者心理和生活質量的影響，以及人為干預可減輕此方面影響[13-14]，目前仍缺乏生活質量與心理活動方面的評價指標。

(4)對有潰瘍患者的觀察和非潰瘍患者的觀察指標應該存在差異，或者局部有缺血或無缺血的患者觀察的指標也應該存在差異。一般情況下，有潰瘍患者及局部缺血患者的病情相對較重，與非潰瘍患者或無缺血患者的主訴有差別，治療重點自然不同，此時療效觀察指標也會有變化。

(5)原則上，療效評價方法的指標選取與觀察時間有關。療效的評價有即時療效、近期療效和遠期療效三類[15]，對于糖尿病患者，近期療效多關注于患者瘡面的愈合情況和癥狀的改善，遠期療效的觀察多存在于手術治療的文獻報道中，主要觀察的指標有介入治療的通暢率，潰瘍再發(fā)率等，但是在本次的文獻分析結果未見明顯規(guī)律，考慮與缺乏高質量的臨床證據與統(tǒng)計不夠細化有關。

(6)療效指標的表述也需進一步研究并進行統(tǒng)一。如皮溫異常的原因有缺血導致的皮溫低和感染導致的皮溫高，水腫有循環(huán)不佳導致的水腫和炎癥反應導致的腫脹，皮膚顏色異常有因缺血導致的蒼白、急性期的青紫和循環(huán)不佳的暗褐，這些形形色色的癥狀，是否需要具體區(qū)分，并且如何進行客觀的測評，都是研究療效評價標準的重要內容。

(7)中醫(yī)藥治療是近年來重要的治療方法之一，其具有辨證論治的特點，每一種證型都有不同的臨床突出表現(xiàn)和相應的治法，應該設立相應的療效評價指標。

綜上所述，課題組認為在今后的糖尿病足療效評價的研究中，應結合臨床實際特點，通過不斷發(fā)掘與整理，在征求專家意見的基礎上，研究出一套適合于本病，同時可以用于不同證型療效評價的，具有中醫(yī)特色的療效評價體系，并借助統(tǒng)計學方法達到癥狀、體征的積分化，為臨床治療提供科學的、客觀的、可重復性好的評價依據，從而使有效的治療方法得到廣泛的認可與推廣。

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(本文編輯：秦楠)

作者單位：100053 北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院脾胃科[孫靜晶(碩士研究生)、趙曉丹(碩士研究生)、王偉珍(碩士研究生)、周斌]；北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院[趙曉丹(碩士研究生)、王偉珍(碩士研究生)]

The literature research on therapeutic evaluation method of diabetic footYUWei,PANGHe,ZHANGFan-fan.DepartmentofVascularSurgery,DongfangHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China

【Abstract】The purpose of this study was to explore the distributed law of efficacy evaluation indexes in diabetic foot and to be clear on items of symptom, sign and examination for efficacy evaluation of diabetic foot. 106 documents were researched. Therapeutic evaluation methods of diabetic foot were studied. The items for therapeutic evaluation were analyzed in frequency. The results showed that there was no therapeutic evaluation standard of diabetic foot. The main symptoms for clinical observation of efficacy included pain, numbness, creeping chilling, intermittent claudication and rest pain soreness; ulcer related items included size of ulcer, growth of granulation and dose of secretion; signs mainly involved skin temperature, skin color, arteriopalmus and edema change in affected extremity; while examination mainly involved ankle-brachial Index, hemodynamics, hemorheologic indexes and blood sugar indexes. Therefore, there are differences between the indexes of clinical efficacy observation and items of diagnosis for diabetic foot. Combined with clinical features, a system of efficacy evaluation that is suitable for diabetic foot should be studied, which could be applied to evaluate the efficacy of different syndromes with TCM characteristics.

【Key words】Diabetic foot; Efficacy evaluation; Indexes distribution; Literature research

通訊作者：周斌(1967- )，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：中醫(yī)內科消化病學。E-mail: zbpd518@163.com

作者簡介：孫靜晶(1987- )，女，2012級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內科消化病學。E-mail:fairsun1987@163.com

基金項目：國家自然科學基金(30973841)

(收稿日期：2014-03-10)

Corresponding author：PANG He,E-mail：jinxiao_0_0@126.com

【中圖分類號】R587.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.033