葉紅梅 王紅仙 徐英 鄭軍華

同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海，200072

上海市某三級甲等醫(yī)院高額住院費用分析

葉紅梅 王紅仙 徐英 鄭軍華

同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海，200072

摘要目的：分析上海市某醫(yī)院高額住院費用的構(gòu)成情況，探索其影響因素，從而提出有針對性的建議和措施。方法：篩選上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院2014年住院費用大于10萬的高額住院病例共811例。采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果：高額住院病例費用中藥費和耗材費最高，影響因素為性別、醫(yī)療付費方式、病種、科室、住院天數(shù)和療效。結(jié)論：應(yīng)當(dāng)降低藥費和材料費、加強重點人群健康教育、監(jiān)控重點疾病和科室、減少平均住院天數(shù)、提高醫(yī)療水平、完善臨床路徑、探索按病種付費制，從而有效控制高額住院病例。

關(guān)鍵詞高額住院費用；醫(yī)療費用

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化、人們對健康需求的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療費用急劇增長，看病貴日益成為社會各界關(guān)注的焦點。其中，住院費用不斷增長，加之高額住院費用的病例越來越多，已成為不可忽視的一個問題。對于高額住院費用的界定目前還沒有統(tǒng)一的標準；費用標準從5000元至10萬元不等，差距較大。費用標準的不同與醫(yī)院級別及地區(qū)經(jīng)濟狀況有關(guān)，樣本醫(yī)院地處東部沿海地區(qū)，因此，參照該地區(qū)醫(yī)院近3年研究成果，以10萬元作為此次研究的界定標準[1]。通過篩選上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院2014年高額住院病例，分析高額住院病例的費用構(gòu)成情況，探索其影響因素，從而提出有針對性的措施和建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究所用數(shù)據(jù)來源于上海市某三級甲等醫(yī)院2014年1月1日-2014年12月31日全部住院病例71214份，選擇其中單次住院費用達到和超過10萬元的住院病例為研究對象，共811份。疾病分類采用國際疾病分類(ICD-10)，分析高額住院費用的構(gòu)成情況和基本特征，探索其影響因素。采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗和非參數(shù)檢驗統(tǒng)計，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

通過病案管理系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)，篩選出2014年住院費用達到和超過10萬的高額病例的住院號、姓名、年齡、總費用、醫(yī)療付費方式等相關(guān)信息。根據(jù)住院號及姓名整理出檢查費、藥費、治療費、耗材費等費用。以上數(shù)據(jù)均整理至EXCEL表，隨后導(dǎo)入SPSS19.0進行分析。

2 結(jié)果

2.1 高額住院病例一般情況

2014年該院全院住院病例為71214例，平均住院費用1.48萬元。高額住院病例811例，占全院住院病例數(shù)的1.14%，總費用為全院住院病例總費用的11.38%。平均住院費用方面，高額住院病例為全院住院病例平均費用的10倍，其中最高住院費用達60.38萬元。平均住院日方面，高額住院病例為全院住院病例的4.95倍。高額住院病例的住院天數(shù)最少的為1天，最多的為337天。出院患者占用總床日數(shù)方面，高額住院病例為33332床日，占全院住院總床日數(shù)的5.64%。見表1。

表1 2014年住院病例與高額住院病例情況

2.2 高額住院病例費用構(gòu)成

根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的病歷首頁費用分類，住院費用包括10個費用類型：綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類、其他類。其中，綜合醫(yī)療服務(wù)類包括一般醫(yī)療服務(wù)費、一般治療操作費護理費和其他費用。診斷類包括病理診斷費、實驗室診斷費、影像學(xué)診斷費和臨床診斷項目費。治療類包括手術(shù)治療項目費、麻醉費和手術(shù)費。耗材類包括檢查用一次性醫(yī)用材料費、治療用一次性醫(yī)用材料費和手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費。具體分析時將西藥類和中藥類合并為藥費。結(jié)果顯示，2014年該院高額住院病例平均費用為14.8萬元，其中藥費比例最高，其次為耗材費，共占67.45%。而康復(fù)類和中醫(yī)類所占比例較低。其中，藥費中比例最高的為西藥費，占了平均住院費用的34.27%。手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費占平均住院費用的25.43%，在耗材費中占據(jù)首位。見表2。

表2 2014年高額住院病例平均住院費用構(gòu)成

2.3 高額住院病例患者性別差異

不同性別的高額住院病例在住院費用上存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。男性患者平均住院費用高于女性。在住院人次上，男性患者也遠遠高于女性患者。見表3。

表3 2014年高額住院患者性別及住院費用

2.4 高額住院病例患者年齡、醫(yī)療付費方式差異

不同年齡組的高額住院病例在住院費用差異上沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但從年齡分組上可以看出，2014年高額住院病例患者以老年患者居多，主要分布在46-60歲和61歲以上這兩個年齡段，且61歲以上患者的平均住院費用也最高，25歲以下的患者較少。

該院2014年高額住院病例主要集中在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和自費的患者,居民醫(yī)療保險的患者最少。不同的醫(yī)療付費方式的高額住院病例在住院費用上存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。其他醫(yī)療付款方式主要為離休干部，平均住院費用最高，為19.28萬元。離休干部的醫(yī)療保險待遇較好，在選擇治療時，會將經(jīng)濟因素放在較次要的地位。平均住院費用較低的為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和自費的患者，分別為14.2萬元和14.5萬元。見表4。

表4 2014年高額住院病例患者年齡、醫(yī)療付費方式及住院費用

2.5 高額住院病例患者病種、科室差異

不同病種、不同科室的高額住院病例在住院費用上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高額住院病例分布的病種和科室比較廣泛，但主要集中在循環(huán)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病及損傷、中毒和外因的某些其他后果。其中，循環(huán)系統(tǒng)疾病的住院病例數(shù)最多。在疾病分類中，平均住院費用最高的為癥狀、體征和某些不明確情況的疾病。平均住院天數(shù)最多的為呼吸系統(tǒng)疾病?？剖曳植贾饕性谕饪?，占高額病例總數(shù)的78.9%，其次為老年科。平均住院費用最高的為老年科，為19.62萬元。見表5。

2.6 高額住院病例患者住院天數(shù)、療效構(gòu)成差異

不同住院天數(shù)、不同療效的高額住院病例在住院費用方面存在明顯差異(P<0.05)。高額住院病例中，住院天數(shù)最少的為1天，最多的為337天。住院天數(shù)0-30天的病例數(shù)最多，其次為31-60天的患者。住院天數(shù)越長，其平均住院費用越高。在診治療效上，該院患者主要以治愈出院，在一定程度上反映出醫(yī)院的診療水平較高。見表6。

表5 2014年高額住院病例患者病種、科室分布

表6 2014年高額住院病例患者住院天數(shù)、療效分布

3 討論與建議

分析結(jié)果可以看出，雖然高額住院費用患者所占比例不多，但是占用了較多的醫(yī)療資源。高額的醫(yī)療費用給患者家庭帶來了很大負擔(dān)，這些病例也是醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和社會關(guān)注的重點。因此，進行高額病例的費用分析及研究，對于減少高額病例的發(fā)生率，降低高額病例費用，減輕患者、家庭和社會負擔(dān)具有積極的意義。

3.1 降低藥費和材料費，減少高額住院病例的發(fā)生率

2014年該院高額住院病例平均藥品費用為5.24萬元，占平均住院費用的35.39%，是所有費用中比例最高的。這與張惠英在《大額醫(yī)療費用病例分析》中提到的觀點一致[2]。藥品費用增長過快是所有醫(yī)院共同面臨的難題，我國出臺了各種政策措施來控制藥品費用的過快增長，但是效果并不明顯。本文認為，主要存在以下3個方面原因：一是政府財政投入不足，而醫(yī)院服務(wù)的外部環(huán)境是市場，因此醫(yī)院對于財政投入不足的那部分便通過藥品的收入來補充。二是藥品定價政策不夠完善，藥品管理體系不夠健全，藥品生產(chǎn)成本信息不對稱，使得物價管理部門對藥品的管制缺乏可信的依據(jù)和參照，使得政府定價管制存在失靈；三是藥品使用的不合理。高檔抗菌藥物、貴重藥物的過度使用，不必要的聯(lián)合用藥，這些都使藥費比例增高。

國內(nèi)有研究顯示，衛(wèi)生材料費用占醫(yī)療總費用的比例僅次于藥品費用，是醫(yī)療費用的主要影響因素[3]。2014年該院高額住院病例總費用中，耗材費占了32.06%，其中79.32%為手術(shù)用一次性醫(yī)用材料。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，醫(yī)療新技術(shù)的廣泛使用，耗材種類的不斷增加，醫(yī)用材料費用在病人總費用及醫(yī)院運行成本中都占有較大比重[4]，也使醫(yī)療費用不斷增長。同時，醫(yī)用材料的準入標準和定價體系不夠完善，難以杜絕虛高定價的現(xiàn)象。因此，合理降低藥費和材料費，可以有效減少高額住院病例的發(fā)生率。

3.2 明確重點人群，防保結(jié)合，預(yù)防為主

以上研究表明高額住院病例中的男性比例高于女性，平均住院費用也更高。這與男性社會生存壓力大、不良習(xí)慣多、從事的工作危險性高、基礎(chǔ)代謝高等有關(guān)。降低高額住院病例費用，應(yīng)以男性患者為重點人群，注重宣傳，做好多高發(fā)疾病預(yù)防保健工作。以預(yù)防為主，社區(qū)應(yīng)定期開展健康教育講座，引導(dǎo)男性居民形成良好的生活方式和健康的心理狀態(tài)。

從醫(yī)療付款方式上看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和自費的病例較多。該地區(qū)基本已全面實行醫(yī)療保險，因此，該院住院的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者較多。同時，該院作為一所三級甲等醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平和社會知名度較高，因此，慕名而來的疑難危重的外地自費患者較多。這在一定程度上是合理的。

3.3 加強對重點疾病和重點科室進行監(jiān)控，保證醫(yī)療費用的合理化

在疾病分類上，高額住院病例主要分布在循環(huán)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病及損傷、中毒和外因的某些其他后果。循環(huán)系統(tǒng)的病例數(shù)最多，其次為心血管疾病，再次為肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病。社區(qū)應(yīng)對居民加強心血管疾病及骨骼、肌肉等疾病的健康教育工作，預(yù)防為主，減少疾病的發(fā)生率，從而降低高額住院病例的數(shù)量和費用。損傷、中毒和外因的某些其他后果的病例主要與包括交通事故在內(nèi)的外傷有關(guān)；世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界死亡原因也表明，道路交通造成了較大的人員傷亡和巨大的經(jīng)濟損失。該院作為該地區(qū)北部的創(chuàng)傷急救中心，收治的創(chuàng)傷病人較多。醫(yī)院需加強創(chuàng)傷中心醫(yī)護人員的交通事故突發(fā)傷、群體傷的強化訓(xùn)練，提升

應(yīng)急反應(yīng)能力，提高急危重癥事故病人的搶救成功率，減少醫(yī)療資源的消耗。在科室分類上，應(yīng)重點關(guān)注外科系統(tǒng)，尤其是神經(jīng)外科和骨科。這部分科室使用的植入性材料較多，應(yīng)以疾病的需要和經(jīng)濟適用為原則選擇材料。對重點科室和病種進行實時監(jiān)控、定期反饋，減少高額病例的數(shù)量及費用。

3.4 減少平均住院天數(shù)，提高醫(yī)療水平

研究表明，住院天數(shù)是高額住院病例總費用的影響因素之一。和許多研究結(jié)論一樣，住院天數(shù)是一個可控的顯著影響因素[5-6]。住院天數(shù)越長，費用越高。住院天數(shù)過長存在以下3點原因：一是部分檢查的報告出具時間較慢，這與醫(yī)技科室的工作量和工作效率有關(guān)，因而影響了后續(xù)的治療，從而導(dǎo)致住院天數(shù)增加。二是固定手術(shù)日及固定科室手術(shù)等問題，造成了手術(shù)積壓從而導(dǎo)致患者待床[7]。三是醫(yī)療質(zhì)量及手術(shù)并發(fā)癥都會影響住院天數(shù)的長短。因此，醫(yī)院應(yīng)從以上3個方面著手改善，從而減少平均住院天數(shù)，提高醫(yī)療水平，減少高額住院病例的數(shù)量及總費用。

3.5 完善臨床路徑，探索按病種付費制

在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)針對特定病種按照循證醫(yī)學(xué)的原理制定符合診療規(guī)范的標準化的臨床路徑[8]。以臨床路徑為基礎(chǔ)，探索按病種付費方式，有助于減少誘導(dǎo)需求及醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療保險基金的利用效率。通過基于疾病診斷相關(guān)分組制定支付標準，按標準付費，有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效率，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率[9]。

參考文獻

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Analysis on the High Hospitalization Expenses in a Tertiary Hospital, Shanghai

Ye Hongmei et al

MedicalDepartmentofTheTenthPeople'sHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai, 200072

AbstractObjective: Analysis on the composition of high hospitalization expenses and explores the influencing factors so as to put forward some specific measures and suggestions. Methods: Selected 811 inpatient cases with expensive costs whose total hospitalization expense of individual patients is over RMB100, 000 at a 3A hospital of Shanghai in 2014.Data is analyzed with SPSS 19.0. Results: Drugs and medical material costs are the highest in high hospitalization expenses. The influencing factors are including gender, medical payment, and classification of diseases, department, hospital days and curative effect. Conclusion: By lowering drugs and material costs, strengthen health education of focus groups, monitoring priority diseases and departments, reducing the average hospitalization days, improving medical standards, perfecting clinical pathways, exploring DRGs, the hospital can effectively control the high inpatients．

Key WordsExpensive Inpatient Cost; Medical Expense

(收稿日期2015-03-24;編輯柴慎華)

通訊作者：鄭軍華，zhengjh0471@sina.com。

中圖分類號R197.3

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.007