王亞軍　賈建國(guó)　樊潔　康驊　陳麗芬　李大蓉　賈明艷　石菁菁　宋玫

1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053；2北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)，北京，100053；3北京市衛(wèi)計(jì)委科教處，北京，100000

北京市外科住院醫(yī)師臨床基本能力大賽分析

王亞軍1賈建國(guó)1樊潔1康驊1陳麗芬1李大蓉2賈明艷2石菁菁3宋玫3

1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053；2北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)，北京，100053；3北京市衛(wèi)計(jì)委科教處，北京，100000

摘要目的：分析北京地區(qū)外科住院醫(yī)師臨床基本能力的現(xiàn)狀。方法：北京地區(qū)250名(完成兩年規(guī)范化培訓(xùn))的外科住院醫(yī)師參加比賽，大賽包括初賽、復(fù)賽和決賽，比賽形式為多站式客觀結(jié)構(gòu)化考核，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、病史采集、體格檢查、輔助檢查判讀、臨床思維、醫(yī)療文書書寫、病情解釋、溝通技巧、外科手術(shù)、修改病例、團(tuán)隊(duì)合作以及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)等。每一站采用百分制評(píng)分量表，每個(gè)打分要點(diǎn)2-3分。結(jié)果：250名外科住院醫(yī)師，來(lái)自23個(gè)培訓(xùn)基地。初賽總平均分(295.38±32.88)分，按百分制80分計(jì)算，及格率27.6%。區(qū)縣醫(yī)院住院醫(yī)師總分明顯低于衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)(P<0.05)。進(jìn)入復(fù)賽住院醫(yī)師占初賽人數(shù)的35.20%，博士學(xué)位醫(yī)師(54.81%)進(jìn)入復(fù)賽比例最高。衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)住院醫(yī)師進(jìn)入復(fù)賽的比例最高，達(dá)53.19%，其后依次是市屬系統(tǒng)、北醫(yī)系統(tǒng)、部隊(duì)系統(tǒng)和區(qū)縣醫(yī)院。復(fù)賽總平均分(233.98±25.15)，按百分制60分及格計(jì)算，及格率42.5%。決賽為團(tuán)隊(duì)手術(shù)，平均分(89.05±5.17)，按百分制80分計(jì)算，及格率60%。結(jié)論：北京地區(qū)不同培訓(xùn)基地外科住院醫(yī)師臨床基本能力存在一定的差異，總體能力有待提高；當(dāng)前迫切需要加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐培訓(xùn)、師資隊(duì)伍和基地建設(shè)與管理。

關(guān)鍵詞住院醫(yī)師；臨床能力

醫(yī)學(xué)教育的根本目的是為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源，畢業(yè)后教育是銜接院校教育和繼續(xù)教育承上啟下的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的重要階段?；谀芰Φ呐嘤?xùn)(competency-based education)或崗位勝任能力(competency)的培養(yǎng)應(yīng)該是住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心內(nèi)容[1]。美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)6項(xiàng)核心職業(yè)能力的培養(yǎng)，包括診治病人(patient care)、醫(yī)學(xué)知識(shí)(medical knowledge)、人際溝通能力(interpersonal communication skills)、職業(yè)精神素養(yǎng)(professionalism)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)(practice-based learning and improvement)、以及基于醫(yī)療體系的實(shí)踐(system-based practice)[2]。我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已實(shí)施30余年，規(guī)范化培訓(xùn)也有10年時(shí)間，培訓(xùn)質(zhì)量如何，崗位勝任力如何則需要一定形式的考核來(lái)驗(yàn)證。2013年北京市衛(wèi)生局主辦、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院承辦了北京地區(qū)外科住院醫(yī)師臨床能力大賽，重點(diǎn)對(duì)臨床基本能力進(jìn)行考核，現(xiàn)對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，旨在為今后的培訓(xùn)考核提供參考。

1 資源來(lái)源與方法

1.1 參賽對(duì)象

根據(jù)“強(qiáng)基礎(chǔ)、重臨床、塑能力、求勝任”的目標(biāo)，大賽作為一種導(dǎo)向，培訓(xùn)的指揮棒，具有普及性的特點(diǎn)，要求即將結(jié)業(yè)的所有住院醫(yī)師參加，即2014年將參加第一階段結(jié)業(yè)考核的所有外科住院醫(yī)師，共計(jì)250名，已經(jīng)完成兩年余的規(guī)范化培訓(xùn)。

1.2 考核與評(píng)價(jià)方法

大賽分為初賽、復(fù)賽和決賽3個(gè)階段，采用多站式客觀結(jié)構(gòu)化考核(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)和筆試的形式。大賽內(nèi)容以《北京地區(qū)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》為基礎(chǔ)，涉及基礎(chǔ)理論知識(shí)、病史采集、體格檢查、輔助檢查判讀、臨床思維、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病情解釋、溝通技巧、外科手術(shù)基本操作、醫(yī)療文書書寫、病例修改、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作以及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)(病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療13個(gè)核心制度、醫(yī)院感染控制、抗生素使用原則、傳染病制度、醫(yī)療事故處理相關(guān)條例等等)。每一站均采用百分制評(píng)分，為了提高評(píng)分的客觀性，細(xì)化評(píng)分量表，每個(gè)打分要點(diǎn)分值為2-3分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

250名外科住院醫(yī)師來(lái)自于23個(gè)培訓(xùn)基地，分別歸屬于北醫(yī)系統(tǒng)(北大醫(yī)院、人民醫(yī)院、北大三院等)、市屬系統(tǒng)(宣武醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院等)、部隊(duì)系統(tǒng)(301醫(yī)院、空軍總醫(yī)院)、衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)(協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院)、區(qū)縣醫(yī)院(潞河醫(yī)院、大興醫(yī)院、良鄉(xiāng)醫(yī)院、順義醫(yī)院、平谷醫(yī)院等)，其中市區(qū)培訓(xùn)基地215人(86.0%)，人數(shù)排名依次為北醫(yī)系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)、衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)、部隊(duì)系統(tǒng)和區(qū)縣系統(tǒng)。250名住院醫(yī)師中碩士學(xué)位占50.0%；研究生學(xué)歷中專業(yè)型研究生占81.0%；培訓(xùn)年限進(jìn)入第一年、第二年和第三年人數(shù)大體均等。

2.2 考核評(píng)價(jià)結(jié)果

250位住院醫(yī)師參加初賽，接診和相關(guān)知識(shí)、輔助檢查判讀、補(bǔ)充手術(shù)同意書和溝通、手術(shù)基本操作各項(xiàng)平均分位于69-79之間(見表1)，總平均分(295.38±32.88)，參照北京市住院醫(yī)師階段考核評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，按百分制80分及格計(jì)算，大于320分的及格率27.6%。博士學(xué)位住院醫(yī)師總分明顯高于本科、碩士學(xué)位住院醫(yī)師(P=0.015, 0.002)，差異具有顯著性，本科學(xué)位與碩士學(xué)位住院醫(yī)師接診總分沒(méi)有顯著性差異(P=0.96)；專業(yè)型研究生總平均分最高，科學(xué)型研究生和本科生之間，沒(méi)有顯著性差異(P=0.1)；按培訓(xùn)基地分類來(lái)看，考核成績(jī)排名依次為衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)、北醫(yī)系統(tǒng)、區(qū)縣醫(yī)院和部隊(duì)系統(tǒng)，區(qū)縣醫(yī)院與衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)存在顯著性差異(P=0.001, 0.025)，與部隊(duì)系統(tǒng)沒(méi)有顯著性差異(P=1.0)，部隊(duì)系統(tǒng)與其他基地均有沒(méi)顯著性差異。見表2。

表1　外科住院醫(yī)師臨床基本能力考核結(jié)果

表2　250名外科住院醫(yī)師初賽四項(xiàng)成績(jī)分類比較

為了保證大賽公平公正的原則，排除不同考官、不同考題評(píng)價(jià)差異的影響，對(duì)相同考官、相同考題的考生擇優(yōu)進(jìn)入復(fù)賽。進(jìn)入復(fù)賽住院醫(yī)師占初賽基數(shù)人數(shù)的35.20%，博士學(xué)位(54.81%)進(jìn)入復(fù)賽比例最高。從培訓(xùn)基地來(lái)看，基本來(lái)自于北醫(yī)系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)和衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)，區(qū)縣醫(yī)院和軍隊(duì)系統(tǒng)較少，衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)最高25/47(53.19%)，其次是市屬系統(tǒng)(44.92%)、北醫(yī)系統(tǒng)(33.75%)、部隊(duì)系統(tǒng)(15.78%)和區(qū)縣醫(yī)院(5.71%)。87名住院醫(yī)師參加復(fù)賽，填寫病理申請(qǐng)單、首次病程修改、書寫危重病和出院醫(yī)囑、法律法規(guī)相關(guān)知識(shí)的各項(xiàng)平均分位于30-70之間(見表1)，總平均分(233.98±25.15)，按百分制80分及格計(jì)算，大于320的及格率為0；按百分制70分及格計(jì)算，1位選手剛好達(dá)到280分；按百分制60分及格，大于240分及格率的42.5%；不同學(xué)位、不同培訓(xùn)基地之間，考生的成績(jī)沒(méi)有顯著性差異。

復(fù)賽成績(jī)前30名住院醫(yī)師進(jìn)入決賽，其中本科2名(6.67%)，碩士12名(40%)，博士16名(53.33%)；復(fù)賽中本科畢業(yè)住院醫(yī)師進(jìn)入決賽的比例為33.33%(2/3)、碩士為38.70%(12/31)、博士31.37%(16/51)；進(jìn)入決賽的住院醫(yī)師來(lái)自北醫(yī)系統(tǒng)(7名)、市屬系統(tǒng)(12名)、部隊(duì)系統(tǒng)(2名)、衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)(8名)、區(qū)縣醫(yī)院(1名)，復(fù)賽中各基地進(jìn)入決賽的比例為北醫(yī)系統(tǒng)25.92%、市屬系統(tǒng)38.70%、衛(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)32.00%，其他基地進(jìn)入復(fù)賽人數(shù)較少，不做比較。決賽為醫(yī)療小組進(jìn)行手術(shù)操作，平均分(89.05±5.17)，按百分制80分計(jì)算，及格率60%。

3 討論

美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)6項(xiàng)核心職業(yè)能力的培養(yǎng)，北京地區(qū)大賽考核內(nèi)容緊貼核心能力和臨床實(shí)踐，一定程度上檢驗(yàn)了住院醫(yī)師的基本能力，如診治病人、醫(yī)學(xué)知識(shí)、人際溝通能力、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)、以及基于醫(yī)療體系的實(shí)踐。我國(guó)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)在于通過(guò)培訓(xùn)使住院醫(yī)師打下扎實(shí)的外科臨床工作基礎(chǔ)，能夠掌握正確的臨床工作方法，準(zhǔn)確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確書寫病歷，基本掌握外科常見疾病的診斷和處理，比較熟悉外科手術(shù)操作技能，具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具有獨(dú)立從事外科臨床工作的能力[3]。參賽的住院醫(yī)師已經(jīng)完成2年余的培訓(xùn)，是否能夠達(dá)到我們既定的目標(biāo)，大賽的結(jié)果不容樂(lè)觀。

首先，應(yīng)該重視非手術(shù)操作性的臨床基本功培訓(xùn)[4]。初賽中外科無(wú)菌術(shù)和基本操作、決賽的基本手術(shù)結(jié)果與其他非手術(shù)操作性項(xiàng)目(詢問(wèn)病史、病史采集、輔助檢查判斷、病情解釋和溝通、書寫檢查申請(qǐng)單、修改病歷等)相比，非常優(yōu)秀?？赡苁亲≡横t(yī)師沒(méi)有認(rèn)識(shí)到手術(shù)操作是外科醫(yī)生的重要內(nèi)容之一，但不是全部?jī)?nèi)容；住院醫(yī)師階段，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、臨床診治思維、接診病人的能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁?xí)慣、持續(xù)學(xué)習(xí)的能力可能更為重要。由于認(rèn)識(shí)的局限性，導(dǎo)致我們?cè)诮釉\患者、書寫病歷、相關(guān)檢查文書方面問(wèn)題重重，對(duì)非專業(yè)知識(shí)方面的醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)漠不關(guān)心，在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境中，這些方面是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾或者醫(yī)療糾紛的重要因素。手術(shù)操作的訓(xùn)練，是可以短時(shí)期訓(xùn)練出來(lái)的，而職業(yè)素養(yǎng)、工作方法、臨床思維等能力卻不是一撮而就的，需要一個(gè)從年輕開始持續(xù)漸進(jìn)的過(guò)程；而錯(cuò)過(guò)住院醫(yī)師階段，可能就難以重新塑就了。

其次，加強(qiáng)師資隊(duì)伍的培訓(xùn)。大賽結(jié)果可以折射出臨床培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)于住院醫(yī)師臨床能力中非智力因素的培訓(xùn)應(yīng)該引起足夠重視。外科特點(diǎn)就是手術(shù)，尤其在當(dāng)今效益最大化，降低平均住院日、住院費(fèi)用的要求下，教師在管理病人方面的指導(dǎo)會(huì)有所下降，查房時(shí)間和質(zhì)量不能得到有效保障；醫(yī)師每天更多的時(shí)間是在手術(shù)臺(tái)上，手術(shù)成了一切，因此住院醫(yī)師初賽的第三站手術(shù)同意書的書寫和解釋、手術(shù)操作方面能夠達(dá)到基本要求；而在接診病人、查體、檢查的判讀以及臨床思維方面無(wú)暇顧及。實(shí)習(xí)學(xué)生病歷的水平出乎意料，18%住院醫(yī)師只能找到1-3處修改點(diǎn)，最高分僅70分，說(shuō)明指導(dǎo)教師沒(méi)有能夠足夠重視住院醫(yī)師的病歷書寫，缺乏切實(shí)指導(dǎo)，將修改住院醫(yī)師病歷常規(guī)化。在醫(yī)療檢查申請(qǐng)單的填寫上可以看出，在大賽中90%以上的住院醫(yī)師對(duì)病理申請(qǐng)單的填寫達(dá)不到80分的要求，充分反映出指導(dǎo)教師沒(méi)有嚴(yán)格要求住院醫(yī)師，沒(méi)有培養(yǎng)住院醫(yī)師養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、科學(xué)的工作態(tài)度，沒(méi)有培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床思維。因此，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，定期開展指導(dǎo)教師的臨床教學(xué)意識(shí)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等方面的培訓(xùn)尤為重要，更需要指導(dǎo)教師有高尚的職業(yè)道德素養(yǎng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，來(lái)影響和激勵(lì)住院醫(yī)師的成長(zhǎng)[5]。

最后，加強(qiáng)基地的動(dòng)態(tài)管理，定期考核。按不同培訓(xùn)基地分析初賽成績(jī)，排序?yàn)樾l(wèi)計(jì)委直屬系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)、北醫(yī)系統(tǒng)、部隊(duì)系統(tǒng)和區(qū)縣醫(yī)院，區(qū)縣醫(yī)院培訓(xùn)基地平均分比衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)相差26分；衛(wèi)計(jì)委直屬醫(yī)院培訓(xùn)的住院醫(yī)師復(fù)賽進(jìn)入決賽的比例高達(dá)53.19%，區(qū)縣醫(yī)院僅僅5.71%。說(shuō)明基地培訓(xùn)質(zhì)量的差異性非常大；另外，從復(fù)賽進(jìn)入決賽的比例差異性也非常大，范圍從沒(méi)有一人能進(jìn)入到100%進(jìn)入，也說(shuō)明此問(wèn)題。需要對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，淘汰不合格的基地，以促進(jìn)培訓(xùn)基地的更好成長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)

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Analysis of the Clinical Competence of Surgical Residents in Beijing City

Wang Yajun et al

DepartmentofClinicalEducation,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing, 100053

AbstractObjective: To evaluate the status and problams of the basic clinical competence of surgical residents in Beijing. Methods:250 surgical residents having finishaol two-year stand ardized examination participated in the competition. The competition was divided into preliminary, semi-finals and finals. The assessment content included medical knowledge, history inquiry, physical examination, supplementary exam interpretation, clinical thinking, medical documents record, medical explanation, communication skills, surgical operation and medical related laws. Each station used percentile rating scale with each scoring points 2 to 3. Results: The 250 surgical residents were from 23 training bases. The total average score of preliminary competition was (295.38±32.88), and the passing rate was 27.6% according to 80 percentile calculation. The scores of residents from suburban hospitals were significantly lower than that of National Health and family Plan Commission system and Beijing's municipal health bureau systems (P<0.05). The rate of all residents' progress into the semi-finals was 35.2%, and that of residents with doctor degree was the highest (54.81%). The residents from National Health and family Plan Commission system was the highest (53.19%) , followed by Beijing's municipal health bureau systems, Peking University system, military university systems and district hospitals. The total average score of semi-finals was (233.98±25.15), and the passing rate was 42.5% according to 60 percentile calculation. The score of finals with team operation was (89.05±5.17), and the passing rate was 60.00% according to 80 percentile calculation. Conclusion：The core competence of surgical residents in Beijing is needed to be improved, and there are some differences in different resident training base. It is urgently needs to strengthen the clinical training, construction of teaching faculty and management of the training base.

Key WordsRural Doctor; Team Construction

(收稿日期2014-09-29;編輯柴慎華)

通訊作者：賈建國(guó)，jiajianguo_1@126.com。

基金項(xiàng)目：北京市衛(wèi)計(jì)委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提高項(xiàng)目，編號(hào)為2013024。

中圖分類號(hào)R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.029

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