黃　智，云　雄，徐　昕，郭　瑛，陸　炎，張勝軍

(解放軍第一八七中心醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科，海口 571159)

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經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定在骨盆骨折中的臨床應(yīng)用

黃智※，云雄，徐昕，郭瑛，陸炎，張勝軍

(解放軍第一八七中心醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科，?？?571159)

摘要：目的分析經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定在骨盆骨折中的臨床療效。方法選擇2012年11月至2013年11月在解放軍第一八七中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的108例骨盆骨折患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組(54例)接受經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療，對照組(54例)接受常規(guī)手術(shù)治療，分析兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、Majeed功能評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組[(163.3±32.2)mL比(583.2±108.2) mL]，手術(shù)時間顯著短于對照組[(55.4±8.2) min比(110.7±16.3) min],術(shù)后下床時間顯著短于對照組[(3.3±0.7)周比 (6.2±1.1)周]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的術(shù)后Majeed功能評分高于對照組[(77.3±8.3)分比(65.3±5.8)分]，肢體功能優(yōu)良率也顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(7.41%比20.37%), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定可以有效優(yōu)化骨盆骨折患者的手術(shù)過程，提高術(shù)后患者的肢體功能，且有效減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，是骨盆骨折患者的理想術(shù)式。

關(guān)鍵詞：骨盆骨折；空心螺釘內(nèi)固定；支架外固定

骨盆骨折為臨床多見骨折類型，由于盆腔內(nèi)存在較多組織臟器，且骨盆結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故出現(xiàn)骨折尤其是不穩(wěn)定骨折后應(yīng)早期積極手術(shù)治療[1]。以往對于骨盆骨折多采用開放手術(shù)治療，雖然可起到良好的復(fù)位及內(nèi)固定作用，但是手術(shù)創(chuàng)傷巨大，對相關(guān)組織及血管的損傷較多，直接影響患者術(shù)后的早期康復(fù)。隨著骨折治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，更為有效且微創(chuàng)的方式不斷出現(xiàn)。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定就是目前國外較為推崇的用于骨盆骨折患者治療的方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后可早期下地活動等優(yōu)勢[2]。鑒于目前國內(nèi)對于經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用及研究并不多，本研究主要分析經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定在骨盆骨折中的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年11月至2013年11月在解放軍第一八七中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的骨盆骨折患者108例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各54例。觀察組中男31例、女23例，年齡54~78歲，平均(67.2±9.2)歲；致傷原因：車禍傷27例、高空墜落傷14例、摔傷8例、其他5例。對照組中男29例、女25例，年齡53~81歲，平均(66.8±8.3)歲；致傷原因：車禍傷25例、高空墜落傷15例、摔傷8例、其他6例。兩組患者均取得知情同意，且基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組接受經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療，具體如下：術(shù)前行外固定支架牽引糾正骨盆移位后進(jìn)行手術(shù)，C型臂X線機(西門子Mobile X-Ray Equipment，型號Powermobil)照射后若患者仍存在顯著移位則用Schanz螺釘復(fù)位，作一小切口分離組織到達(dá)髂骨，用內(nèi)徑2 cm的套管針插入切口達(dá)髂骨，以直徑2 mm的鋼針打入，穿透髂骨達(dá)到S1椎體；明確導(dǎo)針位于正確位置后，擰入直徑6.5 mm的空心螺釘，再進(jìn)行外固定支架固定治療。對照組采用開放手術(shù)治療，具體如下：前路切口用復(fù)位鉗或螺釘復(fù)位鉗復(fù)位前環(huán)骨折，骨盆弧形鋼板固定，骨膜下剝離髂骨內(nèi)板顯露其內(nèi)結(jié)構(gòu)，復(fù)位后用重建鋼板固定,骶骨上螺釘置入方向應(yīng)與骶髂關(guān)節(jié)平行；后路切口自髂后上棘遠(yuǎn)端外側(cè)二橫指處，剝離臀大肌后方髂嵴上的止點并拉開臀中肌、顯露骶骨及骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位后用拉力螺釘固定，閉合復(fù)位前環(huán)損傷，安裝外固定器。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)接受不同手術(shù)方式治療，觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間。

1.3.2Majeed功能評分參照Ayvaz等[3]研究中的Majeed功能評分量表，在術(shù)后隨訪6~24個月，觀察患者肢體的Majeed功能評分情況，包括疼痛、步態(tài)、運動能力、工作恢復(fù)等方面，總分100分，分值越高肢體功能越好。優(yōu)：85~100分；良：70~84分；中：55~69分；差：<55分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3并發(fā)癥接受手術(shù)治療后，觀察患者出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組骨盆骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對照組，手術(shù)時間及術(shù)后下床時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組骨盆骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較　±s)

觀察組：經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療；對照組：常規(guī)開放手術(shù)

2.2兩組骨盆骨折患者M(jìn)ajeed功能評分的比較觀察組術(shù)后Majeed功能評分及肢體功能優(yōu)良率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組骨盆骨折患者肢體Majeed功能評分情況比較

a為t值，b為u值；觀察組：經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療；對照組：常規(guī)開放手術(shù)

2.3兩組骨盆骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組骨盆骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較　[例(%)]

觀察組：經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療；對照組：常規(guī)開放手術(shù)

3討論

骨盆骨折在臨床中較為常見，多出現(xiàn)于中老年人遭受暴力損傷后。骨盆骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放手術(shù)，雖然能達(dá)到良好的骨折斷端對線對位復(fù)位，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多，患者術(shù)后早期無法進(jìn)行功能鍛煉且術(shù)后的感染發(fā)生率較高。開放手術(shù)存在較多的臨床缺陷，在骨折復(fù)位的同時也給患者帶來較大的創(chuàng)傷，對于患者的整體臨床收益目前結(jié)論不一。尋找更為合理的治療方式一直是臨床骨科研究的重點。

目前有學(xué)者認(rèn)為，對于創(chuàng)傷不嚴(yán)重的骨盆骨折，如無顯著移位或有移位但是術(shù)前或者術(shù)中可行閉合復(fù)位的骨折患者，不宜采用開放手術(shù)，應(yīng)選擇創(chuàng)傷較小的內(nèi)固定方式[4]。臨床中使用較多的固定方法有骶骨棒、重建鋼板螺釘技術(shù)、骶髂螺釘固定技術(shù)等。Tabaie等[5]認(rèn)為，以往的固定方法均可起到較好的骨盆穩(wěn)定作用，但是在術(shù)后恢復(fù)上存在較大差異。Tosounidis等[6]在比較了多種骨盆骨折固定方式后發(fā)現(xiàn)，骶骨棒及前路雙鋼板等方式手術(shù)切開范圍大，術(shù)中創(chuàng)傷及出血多，術(shù)后感染風(fēng)險亦相應(yīng)增高，而骶髂螺釘固定技術(shù)的創(chuàng)傷相對較小、患者術(shù)后可早期開始康復(fù)訓(xùn)練。

骨盆骨折患者術(shù)后多需接受維持牽引以達(dá)到糾正骨盆旋轉(zhuǎn)畸形的目的，因此在內(nèi)固定基礎(chǔ)上采用外固定支架是十分必要的，其固定牢靠且簡便，能夠最大程度地維持骨膜血液循環(huán)，同時能夠避免骨膜分離造成的骨不連或者延遲愈合[7-8]。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定目前為國外學(xué)者所推崇，認(rèn)為在達(dá)到良好復(fù)位的基礎(chǔ)上可以促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[9]。但是，在國內(nèi)此聯(lián)合療法的臨床應(yīng)用仍較少，關(guān)于其臨床研究報道也較少，某種程度上限制了其日后推廣及普及。為此，本研究重點對經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定與傳統(tǒng)開放手術(shù)在骨盆骨折患者中的應(yīng)用價值進(jìn)行比較和研究。

本研究對手術(shù)情況的比較顯示，觀察組的術(shù)中出血量較少，且手術(shù)時間較短。這與空心螺釘內(nèi)固定不破壞鼓膜、在手術(shù)過程中對患者的骨質(zhì)造成的不必要創(chuàng)傷較少、手術(shù)過程簡單迅速直接相關(guān)，也為患者更好的術(shù)后康復(fù)打下基礎(chǔ)。術(shù)后在聯(lián)合支架外固定后，觀察組患者的術(shù)后下床時間短于對照組，且肢體功能評分高于對照組，說明手術(shù)損傷較少可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，而早期使用外固定支架可以鞏固術(shù)中復(fù)位效果，使患者達(dá)到最大程度地解剖復(fù)位，有利于肢體功能的恢復(fù)。這一結(jié)果與肖丹等[10]、張平等[11]的研究結(jié)果一致，說明經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。

在骨科患者的術(shù)后康復(fù)中，除了要對手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)給予極大的關(guān)注外，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也不容忽視。Bishop等[12]在對骨科患者的術(shù)后風(fēng)險進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，感染及下肢靜脈血栓已成為骨折患者發(fā)生率最高的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者骨折愈合延遲甚至不愈合，而下肢靜脈血栓不及時發(fā)現(xiàn)甚至可造成肺栓塞、腦梗死等惡性事件發(fā)生。在本研究中，觀察組患者的術(shù)后感染、下肢靜脈血栓、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組。術(shù)后感染發(fā)生率低說明手術(shù)過程的操作創(chuàng)傷小、患者全身狀態(tài)佳；下肢靜脈血栓、骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率低說明患者在術(shù)后早期進(jìn)行了康復(fù)運動，下肢血液循環(huán)得到恢復(fù)且關(guān)節(jié)活動度佳。

本研究結(jié)果與國外學(xué)者的研究報道基本一致[13]。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定在給骨盆骨折患者帶來較大收益的同時，也應(yīng)當(dāng)注意到，采用空心螺釘內(nèi)固定需要C型臂X線機的及時定位，患者可能接觸大量X射線；當(dāng)骨盆骨折難以復(fù)位或者并存缺損時，螺釘內(nèi)固定難以奏效[14-15]。因此，在采用空心螺釘內(nèi)固定時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，力求給患者最合理的治療。

綜上所述，對于術(shù)前或者術(shù)中可獲得良好復(fù)位的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者，采用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療可有效地優(yōu)化患者手術(shù)指標(biāo)，提高術(shù)后患者肢體功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種理想的治療方式。

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Effect of Percutaneous Iliosacral Articulation Screws Plus Pelvis External Fixation on Patients with Pelvic FracturesHUANGZhi,YUNXiong,XUXin,GUOYing,LUYan,ZHANGSheng-jun.(DepartmentofSpinalOrthopedicsTrauma,PLANo.187Hospital,Haikou571159,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the effect of percutaneous iliosacral articulation screws plus pelvis external fixation on patients with pelvic fractures.MethodsA total of 108 patients with pelvic fractures treated in PLA No.187 Hospital from Nov. 2012 to Nov. 2013 were included in the study,which were randomly divided into observation group(54 cases) treated with percutaneous iliosacral articulation screws plus pelvis external fixation and control group(54 cases) treated with conventional surgical,and the surgery-related indicators,Majeed function score,incidence of postoperative complications of the two groups were analyzed.ResultsThe intraoperative bleeding volume of the observation group was significantly less than the conrol group[(163.3±32.2) mL vs (583.2±108.2) mL],operative time was significantly shorter than the control group[(55.4±8.2) min vs (110.7±16.3) min ],and the postoperative off-bed time was significantly shorter than the control group[(3.3±0.7) weeks vs (6.2±1.1) weeks], the differences were statistically significant(P<0.05).The postoperative Majeed functional scores of the observation group was significantly higher[(77.3±8.3) vs (65.3±5.8)],and the good and excellent rate of limb function was also significantly higher than the control group(P<0.05).Total complications incidence of observation group was significantly lower than the control group(7.41% vs 20.37%,P<0.05).ConclusionThe percutaneous iliosacral articulation screws plus pelvis external fixation can effectively optimize the surgical procedure,improve the postoperative limb function of pelvic fractures patients,and reduce the postoperative complications,thus is an ideal surgical approach.

Key words：Pelvic fracture; Cannulated screw fixation; External fixation

收稿日期：2014-01-24修回日期：2014-05-27編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.061

中圖分類號：R683.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0346-03