喻群力 蔣豐娟 劉克偉 朱桂鳳

食管支架置入術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素相關(guān)分析

喻群力 蔣豐娟 劉克偉 朱桂鳳

目的探討食管支架置入后出血的危險(xiǎn)因素及其相關(guān)性方法2011年3月～2016年6月因食管狹窄或食管瘺行食管支架置入的患者共83例，均行胃鏡下支架置入術(shù)，對(duì)術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其相關(guān)性。結(jié)果33例出現(xiàn)術(shù)后隱血陽性或黑便，占手術(shù)的56%；多變量回歸分析提示食管瘺、放療史、惡性狹窄、Mellow-Piakas分級(jí)與術(shù)后出血有明顯相關(guān)性。結(jié)論食管瘺、放療史、惡性狹窄、高M(jìn)ellow-Piakas分級(jí)是支架置入后出血的危險(xiǎn)因素。

食管支架；出血；危險(xiǎn)因素

食管支架植入術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于各種食管狹窄非手術(shù)治療的患者，其安全性高，療效確定，可改善預(yù)后[1]。但食管支架植入后發(fā)生致命性大出血的病例屢有報(bào)道，成為危脅患者生命的主要原因之一。所以出血高危因素的正確預(yù)測(cè)，對(duì)完善食管支架植入技術(shù)及降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[2-3]。本文回顧分析了2011 年3月～2016年6月，因食管狹窄或食管瘺形成在我院內(nèi)鏡中心行支架置入的患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集 2011年3月～2016年6月我院消化內(nèi)鏡中心因食管良性狹窄、惡性狹窄 食管瘺而行支架置入的患者83例，其中男性48例，女性35例，年齡47～82歲，平均年齡（63±6.25）歲。所有患者術(shù)前檢查，糞便隱血均為陰性。所有患者均術(shù)后留院觀察，術(shù)后第2天行再次糞便隱血檢測(cè)。小量出血主要通過糞便隱血證實(shí)，大出血主要表現(xiàn)為嘔血或黑便。

1.2 支架置入

83例患者術(shù)前均行胃鏡及上消化道鋇餐檢查，確定狹窄長(zhǎng)度及位置，依據(jù)結(jié)果進(jìn)一步選取合適長(zhǎng)度支架。術(shù)前患者予以達(dá)克羅寧膠漿咽喉部麻醉，患者取左側(cè)位，胃鏡探查狹窄部位及大概長(zhǎng)度（狹窄明顯，先行擴(kuò)張治療），然后送入導(dǎo)絲進(jìn)入狹窄段，沿導(dǎo)絲送入推進(jìn)系統(tǒng)，根據(jù)胃鏡下確定位置緩慢釋放支架，所有手術(shù)均由同一位高年資介入醫(yī)師完成，支架為自膨式鎳鈦合金覆膜支架，由常州智生儀器研究所生產(chǎn)，支架直徑為16～18 mm，病變范圍選擇3種不同長(zhǎng)度（6、8、10 cm）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均應(yīng)用SPSS 10.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多變量統(tǒng)計(jì)使用Logistic逐步回歸法進(jìn)行，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均支架置入成功，6例患者因重度狹窄而行擴(kuò)張治療，3例因狹窄過長(zhǎng)而置入兩枚支架。83例患者支架置入后進(jìn)食梗阻有不同程度的改善，14例患者瘺口封堵效果良好，術(shù)后大出血患者6例，予以積極治療后出血癥狀控制，隱血陽性患者27例，予以對(duì)癥處理癥狀明顯改善。對(duì)瘺口形成，放療史，惡性狹窄，D-二聚體濃度，Mellow-Piakas分級(jí)，病變長(zhǎng)度等因素，進(jìn)一步行多變量回歸分析，見表1。

表1 多變量回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究操作均由筆者獨(dú)立操作，采用常州智生研究所帶膜支架，盡量減少主觀因素對(duì)研究影響。食管惡性狹窄是支架置入后出血最重要因素，由于食管支架對(duì)腫瘤段支撐作用，將腔內(nèi)軟組織向外擠壓，將浸潤(rùn)增厚的管腔擴(kuò)張，造成腫瘤組織的缺血、水腫和壞死，病變段管壁撕裂，增加了腫瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。對(duì)支架植入誘發(fā)食管惡性狹窄出血的發(fā)病率目前未見統(tǒng)一報(bào)告，本研究Logistic回歸分析顯示惡性狹窄是支架植入后出血的最重要的因素。目前惡性狹窄仍是支架植入并發(fā)出血的重要原因。

放療對(duì)支架植入有重要影響，因食管癌放療后，腫瘤細(xì)胞大量壞死，腫瘤血管閉塞，瘤組織收縮，纖維組織增生。正常食管黏膜充血水腫，肌層炎性增生。支架植入放療后的食管更易對(duì)正常及病變段食管產(chǎn)生不良刺激，損傷黏膜及致食管大出血。有報(bào)道合并放療史及化療的患者，食管支架植入術(shù)后大出血等發(fā)生率可達(dá)8.9%，低于本研究比例，考慮與本研究主要以隱血陽性為研究對(duì)象有關(guān)[6-7]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告[8]，食管瘺的存在是支架植入后大出血的重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)植入后出血發(fā)生例數(shù)有6例患者，發(fā)生率7.23%，予以積極治療后出血癥狀控制，說明瘺道形成，對(duì)出血有重要影響。存在食管瘺時(shí)，瘺口在支架支撐后，容易導(dǎo)致瘺口張力增大，繼續(xù)撕裂；而瘺口周圍組織破壞，反應(yīng)明顯，發(fā)生炎癥水腫，組織薄弱，植入支架后對(duì)食管壁產(chǎn)生壓力，易產(chǎn)生出血、壞死。而放療史也是導(dǎo)致食管瘺形成的主要因素。正是以上多種因素，使食管瘺成為支架植入后出血的重要因素。

綜上所述，惡性狹窄、放療史、食管瘺口形成高M(jìn)ellow-Piakas分級(jí)及狹窄長(zhǎng)度是支架植入后出血重要影響因素，目前食管支架植入術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)寬泛，如能對(duì)術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建立系統(tǒng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)進(jìn)一步完善支架植入技術(shù)及降低出血風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

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Risk Factors Analysis of Bleeding After Esophageal Stent Implantation

YU Qunli JIANG Fengjuan LIU Kewei ZHU Guifeng Department of Gastroenterology, Jiangdu People's Hospital of Yangzhou, Yangzhou Jiangsu 225200, China

ObjectiveTo explore the risk factors and its correlation of bleeding after esophageal stent treatment.MethodsFrom March 2011 toJune 2016, 83 patients with esophageal stricture or esophageal fstula were treated with endoscopic stent implantation. The risk factors of postoperative bleeding were analyzed and their correlation was evaluated.Results33 cases of postoperative occult blood positive or melena, accounting for 56% of the operation, multivariate regression analysis showed that esophageal fistula, radiotherapy, malignant stenosis, Mellow-Piakas classification and postoperative bleeding were significantly correlated.ConclusionEsophageal fistula, radiotherapy history, malignant stricture and high Mellow-Piakas classification are risk factors for bleeding after stent implantation.

Esophageal stent, Bleeding, Risk factors

R655．4

A

1674-9308（2016）35-0087-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．048

江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225200

蔣豐娟，E-mail：3412598279@qq．com