褚瑞明，邱福庭，張亞軍，吳小輝，趙宏巖

（1.河北省豐寧滿族自治縣黃旗中心衛(wèi)生院，河北 承德 068350；2.河北省豐寧滿族自治縣中醫(yī)院，河北 承德 068350）

微創(chuàng)性胸腔置管引流加局部注藥治療惡性胸腔積液58例

褚瑞明1，邱福庭2，張亞軍1，吳小輝1，趙宏巖1

（1.河北省豐寧滿族自治縣黃旗中心衛(wèi)生院，河北 承德 068350；2.河北省豐寧滿族自治縣中醫(yī)院，河北 承德 068350）

目的觀察微創(chuàng)胸腔置管引流聯(lián)合局部注藥治療惡性胸腔積液的近期療效。方法選取2012年7月至2014年6月收治的113例肺癌晚期并惡性胸腔積液患者，據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（58例）和對照組（55例），觀察組患者采用B超引導(dǎo)下穿刺并胸腔置管引流治療方案，積液排凈后胸腔注入順鉑（DDP）、吉西他濱（GEM）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）行局部化學(xué)治療（簡稱化療），每周1次，連續(xù)3～4次；對照組行胸腔穿刺抽液方案，抽盡積液后給予同種類、同劑量藥物性局部化療?；熃Y(jié)束后2個月判定胸腔積液療效，采血檢測腫瘤標(biāo)志物水平，并對比兩組化療毒性反應(yīng)與并發(fā)癥。結(jié)果化療結(jié)束后2個月，觀察組卡氏生活質(zhì)量（KPS）評分（68.5±6.1）分，明顯高于對照組的（65.7±5.4）分（u=2.587，P=0.011）。兩組患者胸腔積液療效構(gòu)成差異顯著（Z=2.055，P=0.040），觀察組患者胸腔積液總有效率為70.69%、臨床獲益率為89.66%，均高于對照組的54.55%和76.36%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組主要藥物毒性發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組氣胸發(fā)生率為9.09%、胸腔積液分隔比例為25.45%，明顯高于觀察組的0和6.90%，（fisher，P1=0.019，P2=0.007），觀察組引流過程中出現(xiàn)4例(6.90%)導(dǎo)管堵塞病例。觀察組治療后癌胚抗原[CEA，（17.7± 4.6）]βg/L、癌抗原[CA125，（15.5±5.2）]U/mL、細(xì)胞角蛋白 19片段[CYFRA21-1，（11.6±3.9）]βg/L數(shù)值均明顯低于對照組的（21.2±5.9）βg/L、（18.6±4.7）U/mL、（14.9±4.7）βg/L（u1=3.504，P1=0.001；u2=3.328，P2=0.001；u3=4.050，P3＜0.001）。結(jié)論微創(chuàng)胸腔置管引流加局部注藥治療惡性胸腔積液的近期療效要優(yōu)于胸腔穿刺抽液加局部注藥，且臨床安全性高，引流過程中要注意做好引流導(dǎo)管封管的處理，避免堵管。

肺癌；惡性胸腔積液；胸腔置管引流；胸腔穿刺抽液

肺癌晚期累及胸膜常引起惡性胸腔積液，極易引起呼吸困難、肺不張、縱隔移位或心力衰竭等并發(fā)癥，預(yù)后較差。減少胸腔積液量、改善患者癥狀、提高生存質(zhì)量是惡性胸腔積液的治療出發(fā)點，胸腔穿刺抽液或引流并局部應(yīng)用化學(xué)治療(簡稱化療)藥物是主要的治療方法[1]。筆者對兩種治療方案的近期療效進(jìn)行了對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院腫瘤科2012年7月至2014年6月收治的肺癌晚期并惡性胸腔積液患者113例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜70歲；肺癌經(jīng)穿刺病理檢查確診；卡氏生活質(zhì)量（KPS）評分60分，預(yù)計生存期3個月以上；TNM分期Ⅲ～Ⅳ期；不宜行外科手術(shù)或放棄外科手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能異常；凝血功能異常；精神障礙。其中男64例，女49例；年齡45～67歲，平均（57.4±6.2）歲；鱗癌32例，腺癌62例，鱗腺癌19例；胸腔大量積液71例，中等積液42例；單側(cè)積液81例，雙側(cè)積液32例。所有患者入組后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（58例）和對照組（55例），兩組患者一般資料比較，未見顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床特征比較[例(%)]

1.2 治療方案

觀察組采用B超定位穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾并以利多卡因局部麻醉，用連接注射器的穿刺針從穿刺點垂直于胸壁緩慢進(jìn)針，回抽見血性積液流出即證明穿刺成功，從穿刺針側(cè)孔置入“J”形導(dǎo)絲，退出穿刺針，采用擴(kuò)張器擴(kuò)展皮膚，通過導(dǎo)絲植引入16號中心靜脈導(dǎo)管，送入胸腔約10～15 cm，抽出導(dǎo)絲，外界置三通閥、一次性引流袋，并妥善封閉穿刺點。引流量50 mL/min，首日引流2 000 mL左右，持續(xù)引流并經(jīng)超聲檢查無胸腔積液后，將順鉑（DDP，規(guī)格為每支 50 mL∶50 mg，澳大利亞 Hospira Australia Pty Ltd公司，注冊證號 H20090521）60 mg+0.9%氯化鈉注射液40 mL、吉西他濱（GEM，規(guī)格為每支200 mg，辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113371）400 mg/m2+0.9%氯化鈉注射液50 mL、白細(xì)胞介素-2（IL-2，規(guī)格為每瓶10萬IU，上海華新生物高技術(shù)有限公司，國藥準(zhǔn)字S10970042）200 U+0.9%氯化鈉注射液20 mL經(jīng)三通閥、中心靜脈導(dǎo)管注入胸腔，注藥后關(guān)閉三通閥與引流管，管外口用肝素帽封閉，妥善固定。囑患者仰、俯、側(cè)臥及頭低足高位反復(fù)變換體位，以利藥物與胸膜廣泛接觸。閉管24 h后開放引流，每周注藥1次，共治療3～4次，化療技術(shù)后拔管。對照組采用胸腔穿刺人工抽液方法，盡量抽京胸腔內(nèi)積液，胸腔注藥種類及劑量均同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

化療結(jié)束后2個月依據(jù)世界衛(wèi)生組織癌性滲液療效判定標(biāo)準(zhǔn)判定胸腔積液療效，完全緩解（CR)：胸腔積液消失并維持1個月以上，癥狀消失；部分緩解(PR)：治療1個月后胸腔積液重新出現(xiàn)，較治療前減少50%，癥狀改善；穩(wěn)定（SD）：治療l個月后胸腔積液重新出現(xiàn)，與治療前無變化；疾病進(jìn)展（PD）：治療l個月后胸腔積液重新出現(xiàn)，較治療前增加。總有效=CR+PR，臨床獲益=CR+PR+SD。藥物毒性反應(yīng)與并發(fā)癥：治療中記錄藥物毒性反應(yīng)與并發(fā)癥，其中藥物毒性反應(yīng)及嚴(yán)重程度按照美國國家癌癥研究所制訂的常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn) NCI-CTC 3.0版標(biāo)準(zhǔn)判定。腫瘤標(biāo)志物水平：治療前與治療結(jié)束后2個月采空腹靜脈血，采用美國 Beckman公司化學(xué)發(fā)光儀檢測細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1)、癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA125）水平（電化學(xué)發(fā)光法），試劑盒購自由上海信裕生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量數(shù)據(jù)比較采用 u檢驗，定性數(shù)據(jù)比較采用 χ2檢驗，不滿足 χ2檢驗條件的四格表數(shù)據(jù)采用fisher精確概率法，單項有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。觀察組卡氏生活質(zhì)量(KPS)評分(68.5± 6.1)分，明顯高于對照組的(65.7±5.4)分(u=2.587，P=0.011)。

表2 兩組患者化療結(jié)束后2個月胸腔積液療效比較[例(%)]

表3 兩組患者化療期間毒性反應(yīng)與并發(fā)癥比較

表4 兩組患者化療前與化療結(jié)束2個月后腫瘤標(biāo)志物比較（）

表4 兩組患者化療前與化療結(jié)束2個月后腫瘤標(biāo)志物比較（）

組別觀察組對照組u值P值CEA(βg/L) CA125(U/mL) CYFRA21-1(βg/L)治療前82.4±23.1 85.3±20.4 0.708 0.480治療后17.7±4.6 21.2±5.9 3.504 0.001治療前57.6±18.4 60.3±21.2 0.721 0.472治療后15.5±5.2 18.6±4.7 3.328 0.001治療前23.8±7.0 22.7±7.4 0.811 0.419治療后11.6±3.9 14.9±4.7 4.050＜0.001

3 討論

惡性胸腔積液的發(fā)病機(jī)制一般是腫瘤阻塞壁層胸膜血管、淋巴管，或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，使胸腔積液的回流吸收受阻而引發(fā)[3]。肺癌引發(fā)的胸腔積液占惡性胸腔積液的24% ～42%[4]，惡性胸腔積液的治療目的主要是減少積液產(chǎn)生，減輕患者痛苦，延長生存期。目前，較有效的治療方法是胸腔穿刺或置管引流，積液排盡后局部灌注化療藥物，殺滅腫瘤細(xì)胞并產(chǎn)生化學(xué)性胸膜炎，人為造成胸膜粘連，閉合胸腔，達(dá)到減少積液產(chǎn)生的目的。

本試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，化療結(jié)束后2個月，觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，胸腔積液總有效率、臨床獲益率分別較對照組提高了近16%和14%，說明微創(chuàng)胸腔置管引流治療惡性胸腔積液的療效優(yōu)于胸腔穿刺抽液。同時，對照組出現(xiàn)氣胸、胸腔積液分隔或包裹比例明顯高于觀察組，則說明微創(chuàng)胸腔置管引流在操作上安全性有優(yōu)勢。分析其原因可能如下：1）胸腔穿刺抽液很難一次性抽凈積液，致使胸腔內(nèi)殘留液體較多，稀釋了化療藥物，且易形成積液的多房分隔或包裹[5]，化療藥物分布不均；而胸腔置管引流可充分引流積液，化療藥物濃度有所提高，有利于臟壁兩層胸膜的靠近，降低胸腔內(nèi)滲透壓，有助于胸腔積液的減少。2）從技術(shù)設(shè)計上，考慮一次性抽液過大可能造成縱隔擺動和腹脹后肺水腫，胸腔穿刺抽液須多次反復(fù)進(jìn)行，且抽液過程中伴隨臟壁兩層胸膜的靠攏，穿刺針易刺傷臟層胸膜和肺組織，造成氣胸和胸腔內(nèi)感染[6]；而微創(chuàng)置管引流在無此顧慮，術(shù)者可根據(jù)三通閥調(diào)節(jié)引流積液的速率，且留置引流管材料系硅膠導(dǎo)管，與機(jī)體接觸的順應(yīng)性較好，大大減少了氣胸及穿刺點腫瘤種植的發(fā)生幾率[7]。3）微創(chuàng)置管引流導(dǎo)管可長期留置，反復(fù)胸腔內(nèi)注藥，操作步驟相對簡便；而穿刺抽液則需反復(fù)胸腔穿刺，技術(shù)操作復(fù)雜，且易增加肺組織損傷幾率。兩組并發(fā)癥對比發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)置管引流最顯著的并發(fā)癥是導(dǎo)管阻塞，因此在每次引流完后要及時做好沖管與封管的處理，必要時可使用糜蛋白酶或尿激酶通管。

在胸腔輸注化療藥物的選擇上，選用的GP方案是國際公認(rèn)的非小細(xì)胞肺癌的一線化療方案[8]，Nakanishi等[8]報道，GP方案化療治療非細(xì)胞肺癌(NSCLC)的臨床控制率為33%～54%。此外，筆者在GP方案基礎(chǔ)上，聯(lián)合輸注IL-2，后者是具有多種生物活性的細(xì)胞因子，可介導(dǎo)T、B淋巴細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用發(fā)揮抗腫瘤和增強(qiáng)機(jī)體免疫的功能。研究報道[9-10]，IL-2聯(lián)合 DDP胸腔內(nèi)注藥治療惡性胸腔積液的總體有效率較單純DDP注藥能提高8%～14%。CEA和CA125為廣譜性腫瘤標(biāo)志物，在腺癌患者中敏感程度最高[11]，而CYFRA21-1則是鱗癌的首選特異性標(biāo)志物[12]。觀察組治療后上述3類腫瘤標(biāo)志物水平均顯著低于對照組，從微觀角度進(jìn)一步佐證微創(chuàng)胸腔置管引流加局部注藥治療惡性胸腔積液的臨床療效優(yōu)于胸腔穿刺抽液加局部注藥治療方案。

綜上所述，微創(chuàng)胸腔置管引流加局部注藥治療惡性胸腔積液較胸腔穿刺抽液加局部注藥治能減少反復(fù)穿刺次數(shù)，對胸壁的損傷小，更有利于惡性積液的排出與化療發(fā)揮作用，進(jìn)一步抑制積液形成，臨床療效較好，且操作簡便，患者耐受性好，值得推廣。

作者簡介:褚瑞明（1973-），男，滿族，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床外科工作，（電子信箱）109562307＠qq.com。

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R969.4；R979.1

A

1006-4931(2015)19-0082-03

2015-03-12)