付 娜

(湖北省武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽移植病房，湖北 武漢，430022)

留置導尿管是醫(yī)院臨床護理中的基本操作，當患者因各種原因發(fā)生排尿障礙或進行特定手術時需要放置導尿管進行協(xié)助排尿。因此留置導尿管也成了院內感染的主要因素［1］。有研究［2］表明留置導尿管引起的感染多與放置導尿管時操作不當引起的，長期留置導尿管引發(fā)感染主要與患者年齡及留置時間長短相關，臨床中掌握正確的放置手法，進行無菌操作顯得非常重要。本研究主要對長期留置導尿管導致尿路感染因素進行分析，總結相應的護理措施，為臨床護理工作提供借鑒依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年10月—2014年10月收入的病情需長期留置導尿管的患者87例，男40例，女47例，所有患者中患糖尿病20例，婦科疾病16例，外傷21例，腦血管疾病13例，普外科17例。經(jīng)細菌病原學檢查發(fā)現(xiàn)有14例出現(xiàn)尿路感染，其中男8例，女6例，年齡58～71歲，平均(64.3±6.4)歲，導尿管留置時間3～60 d，平均(37.4±21.1)d。未出現(xiàn)尿路感染73例，其中男32例，女41例，年齡34～65歲，平均(51.3±11.2)歲，導尿管留置時間1～25 d，平均(16.7±7.8)d。

1.2 方法

密切注意患者生活情況，準確記錄患者疾病的治療方式，患者尿量、置管時間、拔管時間等。對未進行導尿患者留取少量尿液標本進行病原學檢查，確保導尿管留置前未發(fā)生相應感染，導尿后及時對患者尿液進行病原學檢查，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)生感染患者。

1.3 診斷標準

患者產(chǎn)生尿路刺激癥狀［3］，如尿痛、尿頻、尿急等癥狀，腹部可有或沒有觸痛感，部分患者可見發(fā)熱、腎區(qū)叩痛，經(jīng)尿液檢查，男性患者每個高倍鏡下視野白細胞多于5 個，女性患者每個高倍鏡視野下白細胞多于10 個。患者未產(chǎn)生尿路刺激癥狀時，留置導尿管尿液培養(yǎng)可見革蘭陽性球菌菌落數(shù)多于104cfu/mL，革蘭陰性球菌菌落數(shù)多于105cfu/mL，也為尿路感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0 軟件處理數(shù)據(jù)，以t 檢驗比較組間差異，以P＜0.05 為有明顯統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 不同基礎疾病感染情況

不同基礎疾病長期留置導尿管時，糖尿病患者置管感染3例(15.0%)，外傷患者置管感染4例(19.0%)，普外置管感染4例(30.8%)，腦血管疾病置管感染3例(17.6%)，不同基礎疾病與感染發(fā)生之間沒有相關聯(lián)系，各疾病間感染情況也未見明顯差異。

2.2 引起感染因素分析

87例基礎疾病長期留置導尿管的患者中，有14例出現(xiàn)尿路感染，感染患者與未感染患者比較可發(fā)現(xiàn)，感染患者年齡普遍較高，導尿管留置時間越長感染越明顯，見表1。

3 討論

3.1 危險因素

3.1.1 導尿管腔內外途徑感染:留置導尿管的腔內感染途徑多由于細菌逆行引起，導尿管與集尿袋間的接觸部位反復被打開，還有集尿袋的放尿口打開時也增加了細菌進入機會，膀胱沖洗液反復沖洗膀胱，也使膀胱黏膜受損引起感染。腔外途徑則多由于導尿管放置前對尿道口的清理并不徹底，消毒清理不到位則易引起感染，當導尿管插入時將尿路口的細菌帶入，且長期留置導尿管使尿路口附近細菌有了進入膀胱內的通道［4］，同時尿道口臨近肛門及床褥，因此更易因為放置導尿管后護理工作不到位引起感染。

表1 引起感染因素分析

3.1.2 導尿操作不正確:進行導尿操作時，應選擇正確尺寸的導尿管進行導尿，導尿管過粗或過細都會加重膀胱及尿路刺激，太粗會引起尿道不適及痙攣，過粗容易破壞尿道軟組織，易被細菌侵入。而且進行導尿時無菌操作意識不夠，手法不夠規(guī)范，對尿道口的消毒清理工作未做到位，均可導致細菌侵入［5］。生理狀態(tài)下的尿道為相對無菌環(huán)境，外來放置的導尿管對于尿路及膀胱來說可引起很大的刺激作用，導致屏障被破壞，黏膜受損，因此更要注意無菌操作的規(guī)范性。

3.1.3 導尿管放置時間過長:本研究顯示，長時間放置導尿管超過15d 的，多發(fā)尿路感染。導尿管對于尿道膀胱來說是較大異物，長期留置破壞了尿道及膀胱的正常生理環(huán)境，使黏膜屏障被破壞，破壞了對于細菌的機械防御保護，使得細菌逆行至尿道內，引起感染。導尿管的放置時間越長，對于尿道及膀胱的破壞作用就越大，越易引發(fā)感染［6］。Wald 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，86%患者在大手術時留置導尿管，50%超過2 d，其尿路發(fā)生感染率是留置時間短于2 d 的2 倍。

3.1.4 年齡因素:本研究也發(fā)現(xiàn)年齡與長期留置導尿管后尿道感染的發(fā)生有很大關系。60歲以上的患者長期留置導尿管引發(fā)尿道感染占42.9%，而大多數(shù)未感染患者年齡都在60歲以下。隨著年齡增長，尿道的屏障及保護機能下降，男性多有前列腺肥大疾病，女性則骨盆底部肌肉松弛引起膀胱脹大突出，導致尿液潴留，加重了引發(fā)感染機會。女性盆部解剖部位與結構與男性不同，女性尿道口與陰道口及肛門較近，尿道短直，括約肌薄弱，因此長期留置導尿管更容易產(chǎn)生尿路感染［8］。

3.1.5 藥物使用錯誤及宣教工作不到位:針對引起感染細菌，應經(jīng)過病原學檢查后對癥用藥，廣譜抗生素的提前應用對于感染的控制沒有任何好處，同時容易引起尿道內的菌群關系紊亂，使耐藥細菌增多，不利于接下來抗感染的工作進行。

3.1.6 忽視導尿管的固定:目前應用較多的導尿管均為氣囊式，插入尿道氣囊有一定的固定作用，但是固定并不牢固。導尿管氣囊部的運動易引起尿道口部細菌運動至尿道內部，引起尿道被感染機會增加，另外導尿管氣囊的反復運動對于尿道壁也可產(chǎn)生損傷，導致了機械性炎癥的發(fā)生。導尿管放置尿道后，膀胱處于持續(xù)空虛的狀態(tài)，未固定好的導尿管氣囊運動刺激膀胱壁，老年人膀胱括約肌松弛容易因此發(fā)生漏尿現(xiàn)象。

3.2 護理措施

3.2.1 掌握放置導尿管適應證:對患者基礎疾病進行全面分析，仔細考慮是否需要放置導尿管，對于男性尿失禁患者，可考慮利用尿套來替代留置導尿管，對于脊髓損傷患者，可以采取間歇導尿方式，避免留置導尿管。經(jīng)本研究顯示，長期留置導尿管是引起尿路感染的一大危險因素，留置導尿管15d 以上患者中，30%發(fā)生了尿路感染，而留置時間少于15d 的患者中，感染率僅為8.7%。對于需留置導尿管患者，也應盡量縮短放置時間，減少感染的危險因素。

3.2.2 規(guī)范導尿管放置操作:先根據(jù)患者的基礎疾病情況，導尿的目的、性質等選擇合適粗細的導尿管，避免因導尿管過粗或過細對尿道壁產(chǎn)生損傷。另外對于需要進行膀胱沖洗患者選用三腔導尿管，沖洗工作可通過沖洗管進行，避免了反復沖洗時沖洗液攜帶細菌。操作時，要嚴格注意無菌操作技術，時刻保持無菌理念。對于男性尿道口進行消毒時，使用0.05%～0.1%的碘附進行消毒處理，從尿道口、龜頭向外擦拭，仔細清理冠狀溝及包皮。對女性患者仔細清理外陰，再清理尿道口，前庭及大小陰唇。對于大便后患者，應仔細清理擦拭肛門周緣，同時保持床褥干燥清潔，避免細菌污染。插管時指導患者放松，動作要輕柔，避免患者太過緊張引起尿道痙攣，插管產(chǎn)生損傷。導尿管插入深度要適宜，向水囊內注入無菌水15～20 mL，將導尿管固定置合適位置，避免患者因體位改變而引起氣囊運動，繼發(fā)感染［9］。

3.2.3 插管后的護理:固定好導尿管及導尿袋位置，不應高于膀胱。保持導尿管的通暢及完整性，不應人為的彎折、壓迫以免引流不暢。長期留置導尿管時不應反復拆卸分析集尿袋，以免細菌附著在接口處，逆行引起尿道感染，如果需要取尿液標本進行尿檢時，則應該用無菌注射器進行抽取。對患者進行活動及搬運時，需要夾閉導尿管，防止尿液逆流或外溢。當集尿袋將要裝滿時，及時通過集尿袋出口排出尿液，避免出口碰觸地面及被褥等，引起細菌逆行感染。導尿管留置過程中，如果沒有明顯指征需要更換導尿管及集尿袋時，不應該進行更換，經(jīng)常更換導尿管及集尿袋也是引發(fā)尿路感染的一大危險因素。當導尿管被感染時，如懷疑阻塞，導尿管脫落解除其他部位，已出現(xiàn)尿路感染需抗生素治療，則必須更換導尿管［10］。對于留置導尿管患者不應主張膀胱沖洗來預防尿路感染，膀胱沖洗可破壞尿道屏障，且容易帶入外來致病菌，引發(fā)尿路感染，因此應該通過生理沖洗方式來預防感染，如在身體能耐受情況下，囑咐患者多飲水，通過尿液排出對尿道進行沖洗。另外應保持尿道口清潔，日常使用肥皂水進行清潔，排便后應進行消毒工作，并保持肛門及尿路口清潔干燥。

3.2.4 做好護理及教育工作:對于抗感染藥物的應用，應選擇正確的抗生素，切忌未出結果前經(jīng)驗性應用藥物，避免不合理的藥物應用產(chǎn)生耐藥菌，引發(fā)不可控制的感染。通過藥敏試驗結果，疾病指征來正確選擇抗生素，同時掌握正確的用藥方法，用量，短時程的應用控制感染。同時做好家屬及患者的教育工作，攜帶導尿管時避免大幅度活動，勿使導尿管彎折，集尿袋不應超過膀胱位置，同時囑咐其多飲水，避免結石形成，同時通過生理沖洗預防感染。

3.2.5 拔管護理:在患者基礎疾病治療進展良好，可以拔出導尿管時，應先進行試夾管。每3～4 h 開放導尿管一次，定時的充盈及排空可使膀胱的收縮功能逐漸恢復。拔出導尿管對尿道也可產(chǎn)生一定損傷，患者在拔管時也有不同程度的緊張感出現(xiàn)，引起痙攣，導致拔管失敗。拔管前應該對患者進行心理干預，囑其放松情緒，拔管后引到患者自主排尿。

［1］張慧琴.導尿管相關尿路感染的預防及護理［J］.臨床合理用藥，2012，5(5C):141.

［2］林艷，王秀娟.導尿管相關尿路感染的原因分析及護理對策［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，14(11):1708.

［3］張俊芝.導尿管相關尿路感染患者的護理與預防策略［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(8):70.

［4］楊玉萍，段立中.導尿管相關尿路感染的危險因素與護理對策［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31(10):153.

［5］余利君.引起導尿管相關尿路感染的護理因素與對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(4):837.

［6］王遠清，徐習.導尿管相關性尿路感染的因素分析及護理進展［J］.當代護士，2013，6(3):11.

［7］Wald H I，Ma A，Bratzler D W，et al.Indwelling urinary catheter use in the postoperative period:analysis of the national surgical infection prevention project data［J］.Arch Surg，2008，143(6):551.

［8］楊風萍，徐璇.導尿管相關尿路感染危險因素分析及護理對策［J］.當代護士，2011，7(2):114.

［9］Tenke P，Kovacs B，Bjerklund Johansen T E，et al.European and Asian Guidelines on Management and Prevention of Catheter－associated Urinary Tract Infections［J］.Int J Antimi－crob Agents，2008，31(1):68.

［10］劉小敏.導尿管相關尿路感染危險因素分析及護理防控［J］.實用臨床醫(yī)學，2012，13(5):83.